压力性损伤分期及防护

.压疮分期及防治，压疮组赖延峰、主要内容，压力伤害概念更新阶段概述，更新风险评估，预防和治疗，首先，概述，2016年4月13日，美国国家压力性溃疡咨询委员会(美国国家压力性溃疡咨询委员会，UAP)发布了术语变更声明：将“压力性溃疡”变更为“压力性损伤”，并更新压力性损伤的分期系统。除了术语的改变，在新的分级系统中，阿拉伯数字取代了罗马数字，并且“可疑”一词已从“疑似深层组织损伤”的名称中删除。此外，增加了“医疗器械相关压力损伤”和“粘膜压力损伤”的两个定义。为了更新压力诱导损伤的分期系统，在阶段1中，阿拉伯数字代替罗马数字，其显示没有白色红斑，在阶段2中显示完全的皮肤，在阶段3中显示部分的皮质损失，在阶段4中显示完全的皮肤损失，在阶段4中显示完全的皮肤和组织损失，在阶段1中显示完全的皮肤和组织损失，并且损伤的程度被掩盖。深部组织损伤持续的指压不会变白，颜色为深红色、栗色或紫色，压力性损伤，压力性损伤是指位于骨骼隆起处和医疗或其他器械下方的皮肤和/或软组织的局部损伤。它可以表现为完全的皮肤或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。损坏是由强大和/或长期的压力或与剪切力结合的压力造成的。软组织对压力和剪切力的耐受性可能受到微环境、营养、灌注、并发症和软组织状况的影响。医疗器械相关应激损伤的概念描述了损伤的原因。医疗器械相关的压力损伤是指使用医疗器械进行诊断或治疗所造成的压力损伤。受伤部位的形状通常与医疗器械的形状相同。这种损伤可以根据上述分级系统进行分级。使用医疗器械引起的粘膜压迫性损伤。由于这些损伤组织的解剖特征，这种损伤不能被分期。皮肤完好无损，局部皮肤完好无损，出现受压不白的红斑，深色皮肤可能有不同表现。手指压力增白红斑或感觉、皮肤温度和硬度的变化可能比观察到的皮肤变化更早发生。这一阶段的颜色变化不包括紫色或栗色的变化，因为这些颜色变化表明可能存在深层组织损伤。在02年期间，皮质部分丧失伴随皮肤暴露，皮质部分丧失伴随皮肤暴露。创面活跃，呈粉红色或红色，湿润，也可能出现完全或破裂的浆液性水泡。脂肪和深层组织没有暴露。没有肉芽组织、腐肉或焦痂。这一阶段的损伤通常是由骨盆皮肤微环境的破坏和脚跟上的剪切力造成的。该阶段不能用于描述与水分相关的皮肤损伤，如失禁性皮炎、皱纹性皮炎和与医用粘合剂相关的皮肤损伤或伤口(皮肤撕脱、烧伤、擦伤)。阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，阶段，可见的腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤深度不同。富含脂肪的区域会发展成很深的伤口。可能会出现潜回或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨骼暴露。如果腐肉或焦痂覆盖了组织缺损的深度，则属于非阶段性压力损伤。整个皮肤和组织缺相缺相，整个皮肤和组织都缺相。筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼可以被看到或直接触摸。可见的腐肉和/或焦痂。边缘退化、窦和/或隐形经常发生。不同解剖位置的组织损伤深度不同。如果腐肉或焦痂覆盖了组织缺损的深度，则属于非阶段性压力损伤。不能分期，全层皮肤和组织缺失，损伤程度被覆盖，全层皮肤和组织缺失，并且由于被腐肉和/或焦痂覆盖，组织缺失的程度不能被确认。只有去掉足够多的腐肉和/或焦痂，我们才能判断损伤是第3阶段还是第4阶段。缺血肢体或足跟上的稳定焦痂(以干燥、紧密粘连、完整、无红斑和波动感为特征)不应去除。深层组织损伤，手指持续受压不会变白，颜色为深红色、栗色或紫色。完整或受损的局部皮肤显示出持续的手指压力，没有增白、深红色、栗色或紫色，或由于表皮分离导致的黑色伤口床或充血性水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色变化。深色皮肤可能会显示不同的颜色。这种损伤是由作用在骨骼和肌肉界面上的强大和/或长期压力和剪切力造成的。在这个阶段，伤口可以迅速发展到暴露组织损失的实际程度，或者它可以溶解而没有组织损失。如果坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构可见，则表明这是整个皮质的压力损伤(无分期，3期或4期)。这个阶段不能用来描述血管、伤口、神经创伤或皮肤病。风险评估，识别“高风险因素”，识别“高风险群体”和“正确使用风险评估工具(水流量等级)，1。脊髓损伤患者从2。行动受限或强迫姿势的患者3。重病患者。手术病人。营养不良或肥胖的病人。病人用石膏、夹板或其他医疗器械7。失禁、腹泻或皮肤完整性改变的患者。严重认知功能障碍患者、尺子、评估时机、新入院高危患者(急诊除外)需在8小时内进行评估，手术时间超过3小时的患者应在患者返回病房后立即进行评估。手术室护士应对患者的应激损伤风险进行评估，并根据患者的情况尽可能重复风险评估。注：在评估压力伤害的风险时，不应只依赖风险评估工具的总得分，还应检查风险工具的所有维度和其他风险因素的得分。为了制定预防和护理计划，如果危险因素是活动能力差，应考虑在每次使用支撑面进行评估时协助翻身、改变体位和进行全面的皮肤检查。第三，预防措施，选择体位和改变体位的支撑面。健康教育的营养支持用于护肤敷料。预防胜于治疗。体位改变鼓励患者自主移动，并帮助不能自主移动的患者定期改变体位。体位改变的频率通常为每2小时一次，对于使用高级减压床垫的患者，可延长至每4小时一次。应考虑减少夜间的转弯次数，以免打扰病人的睡眠。患者应该在没有减压垫的情况下坐在椅子上，一次最多2小时。当骶尾部或坐骨有压伤时，每天坐位次数少于3次，当患者病情严重或每次医疗禁忌翻身少于60分钟时，适当使用“轻微翻身”。例如，当仰卧时，护理人员可以用手轻轻抬起枕骨或骶尾部一小段时间，以减轻局部压力。皮肤护理：入院时尽快检查患者全身皮肤状况，每天定期检查全身皮肤状况。关键部位是压伤发生率高的隆起部位，如骶尾部、尾骨、臀部、脚跟、坐骨、股骨、肘部和医疗器械下的皮肤。做好个人卫生。当皮肤变脏时，及时清洁受刺激物影响的区域，并使用皮肤保护剂。使用敷料。高危患者可以选择敷料来预防压疮。在使用敷料时，他们仍然需要进行定期的皮肤检查。使用敷料时，应继续使用其他预防措施。他们应该选择适合个别病人和临床应用的敷料。应尽快开展营养支持、营养评估和风险筛查，通过口服喂养提供营养需求。那些不能进食的人应该提供鼻饲或静脉营养。健康教育应指导患者及其家人识别皮肤问题，并每天定期检查皮肤状况。应特别注意关键部位的指导，以帮助患者采取适当的体位处理：减轻压力并减少局部摩擦。局部皮肤可给予透明膜或薄水胶体敷料或赛可林，以观察局部红色皮肤的褪色情况。第二阶段-水泡。特点：进入这一阶段后，毛细血管通透性增加，局部出现不同大小的水泡。真皮和皮下组织也进一步肿胀，出现发红、充血和更明显的组织硬结。治疗计划：保护皮肤免受感染。对于未破裂的小水泡，应减少摩擦以防止感染。直径小于2厘米的小水泡可以自行吸收，并在局部粘贴透明膜来保护皮肤。对于直径 2厘米的水泡，水泡中的液体用水泡最下端的小型无菌注射器抽出后，可覆盖水胶体敷料(溃疡贴/透明贴)。对于浅表性溃疡，可根据伤口渗透液(溃疡贴/透明贴)选择合适的敷料。嘿。3，4，干痂：水凝胶敷料(清创胶)水胶体敷料(溃疡膏/透明膏)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料(清创胶)泡沫敷料肉芽生长期：溃疡膏泡沫敷料窦(蠕动):1)渗出物更多：藻酸盐填充条泡沫敷料2)渗出物更少：溃疡膏泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料，去除坏死组织，控制感染伤口的渗出物，治疗伤口蠕动和治疗窦道，治疗足跟伤口，不允许分段。1.去除伤口中的焦痂和坏死组织，确定阶段2。伤口处理与第3和第4阶段相同。3.脚踝或脚跟上稳定的焦痂(干燥、粘附牢固、完整且无发红或波动)相当于身体的自然屏障，不应去除。深层组织损伤，去除