心血管急危重症诊断与处理

.,心血管急危重症诊断与处理,丹阳市第三人民医院ICU陈国清,.,心血管急危重症,了解急诊、ICU心血管急危重症常见病、多发病掌握心血管急危重症和诊断与处理原则恶性心律失常的诊断与处理急性心功能不全的诊断与处理恶性高血压的诊断与处理急性冠脉综合症的诊断与处理主动脉夹层的识别与处理,.,心血管急诊与危重症,心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。加强急诊、ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力，抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。,.,心血管急诊与危重症,常见致命性心血管疾病：急性心肌梗塞；高血压危象；心包填塞；各类恶性心律的失常；急性心功能不全（左心衰、右心衰）；主动脉夹层；感染性心内膜炎；心肌病（扩张性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；,直接产生的后果：各种心律失常、急慢性心功能不全、循环不稳定！导致的严重结果：心脏停搏、循环衰竭；随时可能出现死亡的结果！,.,心血管急诊与危重症诊断,诊断治疗思维原则：边抢救、边治疗、边诊断诊断手段：临床表现：胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发作常规检查手段：心电图、心电监护、血压监测检验项目：肌钙白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶特殊检查：心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA等等,.,心律失常的定义,心律失常：窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常,恶性心律失常：（致命性心律失常）频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动,.,严重心律失常的病因与诱因,心脏器质性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等；非心源性疾病：COPD、哮喘、重症胰腺炎、AIDS、脑血管意外、外伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等；电解质与酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸中毒、代碱等等；医源性：心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等,.,心律失常分类,常见心律失常的分类,.,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,血流动力学不稳定表现：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。,.,电除颤,.,2013心律失常紧急处理专家共识中华心血管病杂志.2013.5,.,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电图进行鉴别诊断有效使用抗心律失常药物,.,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,识别和纠正血流动力学障碍基础疾病和诱因的处理和纠正衡量获益与风险治疗与预防兼顾对心律失常本身的处理病史、病因；心电图（诊断）；纠正心律失常、改善症状急性期抗心律失常药物应用,.,室性心动过速常用药物及使用方法,.,室上速的常用药物及使用方法,.,心房颤动的常用药物,.,急性心功能不全,急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。急性左心衰：心源性肺水肿、心源性休克急性右心衰：心源性休克,.,心衰临床表现,.,引发急性心力衰竭的常见原因,病因学的治疗是解决与改善心功能的主要手段！,.,急性心力衰竭诱因,感染剧烈的体力活动过度的情绪紧张或激动输血、输液过快或过量急性失血或严重贫血妊娠或分娩急性冠脉供血不足严重的心律失常（尤其是快速性心律失常）抵制心肌收缩力或血管扩张药物严重的水电解质失衡与酸碱平衡失调,诱因的纠正和关注也是我们抢救治疗的关键!,.,.,急性左心衰治疗药物,镇静、镇痛：吗啡、安定、杜冷丁利尿：速尿、托拉噻米强心药物：洋地黄类：西地兰、毒K非洋地黄类：米力农、多巴酚丁胺、多巴胺茶碱：氨茶碱、多索茶碱、喘定血管扩张药：硝普纳、硝酸甘油、压宁定激素：地塞米松、甲强龙,非药物治疗手段：体位、吸氧、轮流结扎四肢、插管（机械通气）、球囊反搏,.,高血压危象,定义高血压急诊（hypertensiveemergency）血压急性升高而影响机体脏器功能，可伴或不伴有脏器功能损害的一组临床综合症。分类第一类：高血压急诊（靶器官损害）；第二类：高血压亚急诊（无靶器官损害）。,处理关注要点：1.血压升高的幅度；2.靶器官功能损害后果；3.降压治疗下降幅度；4.靶器官功能恢复情况。,.,高血压危象,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官进行性损害的临床表现（高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层）。需静脉用药、在3060分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,中国高血压防治指南2005中国急诊高血压诊疗专家共识2010,.,高血压急症的治疗原则,持续监测血压，经静脉应用适当的药物；降压治疗第一目标：3060分钟将血压降低到一个安全水平；1小时内降低平均动脉压不超过25%；初1小时内降低约10%，随后24小时再降1015%，主动脉夹层例外降压治疗第二目标：在此后的2-6小时内降压至160/100110mmHg，避免过度降压；降压治疗第三目标：如果可以耐受该血压且病情稳定，此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，目前没有明确的证据支持快速降压；但接受溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，绝不应低于160/100mmHg；主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。,.,高血压急症的常用注射药物,.,急诊高血压静脉用药配制,硝普钠（50mg/支干粉）：50mg+NS50ml从0.6ml/h开始（10200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml）：50mg+NS40ml从0.6ml/h开始（10200ug/min）乌拉地尔（压宁定、利喜定50mg/10ml）：250mg(50ml)从1.2ml/h开始（100400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS40ml从2ml/h开始（28mg/h）,.,常用降压药物静脉制剂的特点,.,急性冠脉综合征（ACS）,ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心电图典型表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高需要急诊PCI、静脉溶栓治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗,非ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心电图不一定有表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高或正常（不稳定性心绞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗择期行冠脉造影、支架治疗,.,急性冠脉综合征（ACS）诊断,临床表现：发作性胸痛；心电图：典型Q波，ST-T波改变；其它检查：心超、磁共振成像、CTA等等,.,.,急性冠脉综合征药物治疗,冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药（避免耐药）。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。,.,急性冠脉综合征药物治疗,推荐的策略硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。合理使用钙拮抗剂降压、解痉。早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂！,.,急性冠脉综合征药物治疗,乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。按指南要求早期使用受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。按指南要求早期进行抗凝、抗血小板、抗栓治疗，使用ACEI。应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。,.,主动脉夹层,定义：血液通过主动脉的内膜的破口进入主动脉壁，造成主埃及壁分离。,病因：遗传因素；先天性血管畸形；高血压；特发性主动脉中膜退行性变；主动脉粥样硬化；主动脉炎；损伤；,.,主动脉夹层的处理原则,病理分型：DeBakey法分型（、）,.,临床表现：,临床特点：疼痛，出血症状，缺血症状，压迫症状，心功能不全症状临床表现不典型，多样性、复杂性、易漏诊、误诊，发展极快，死亡率极高。（自然病程，死亡率：24小时1%，一周50%，二周70%，一年90%）。,.,