ACEI与ARB的正确认识.ppt

中美上海施贵宝制药有限公司,ACEI和ARB临床治疗地位的探讨,去甲肾上腺素,交感神经,ACEI和ARB作用机理对比,唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ARB,ACEI,ACEI，一个不断延续的传奇故事,ACEI的研究和发展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的故事之一,ARB主要临床研究,心衰ELITEII:治疗心衰，ARB没有比ACEI更多降低死亡率Val-Haft：ARB在降低总死亡率方面与安慰剂相似,仅更多降低心衰住院率CHARM：ARB治疗不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比单用好，对舒张功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治疗心梗，ARB没有比ACEI更多降低总死亡率，而且ACEI在降低心血管死亡率方面显著优于ARBVALIANT：大剂量ARB取得常规ACEI疗效，ACEI+ARB疗效没有增加，但不良反应增加糖尿病肾病PRIME（IRMA-2,IDNT)：与安慰剂相比,大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能减少心血管死亡RENAAL：与CCB相比,大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能降低心血管死亡高血压LIFE,权威组织对ACEI/ARB临床应用推荐,心力衰竭治疗原则,ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗:ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用ARB不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB取代,-FDA,中国指南,心肌梗死治疗原则,绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用,-LANCET,糖尿病肾病治疗原则,迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和安全性差异最新慢性肾脏病治疗指南建议：糖尿病肾病的治疗，ACEI及ARB均能应用ACEI在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件(ARB无证据),-AJKD,糖尿病高血压的降压治疗联合应用降压药物,为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种或2种以上降压药物联合治疗,ADA指南证据等级B级,DiabetesCare2004;27:S15-S35,初始治疗血压140/90者应选择下列降压药物（均可降低糖尿病患者CVD事件）中的一种：ACEI，ARB，受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂,ADA指南证据等级A级,ACEI应该常规应用以降低心血管事件,年龄55岁合并或没有高血压伴有一个心血管危险因素*,*心血管病史、血脂异常、微量蛋白尿、吸烟,ADA指南证据等级A级,DiabetesCare2004;27:S15-S35,充血性心衰患者：ACEI优于ARB,伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择以RAS阻断剂为基础的治疗模式,伴糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择以RAS阻断剂为基础的治疗模式,1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓肾病进展2型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展,ADA指南证据等级A级,DiabetesCare2004;27:S15-S35,大剂量ARB治疗副反应（VALIANT研究）,低血压肾脏副反应高血钾咳嗽,追求最佳疗效，追求最低费用,唯一含膦酸基的ACE抑制剂,CO2(-),(CH2)4PCH2CONCO2(-),O(-),O,CH2,CH2CHCHCONCO2(-),CH3,CH3,(-)SCH2CHCONCO2(-),依那普利拉,Zn+,福辛普利拉,+,血管紧张素转换酶,卡托普利,分类巯基羧基膦酸基,Ondetti,1988.,离子捕获是蒙诺在人体心肌细胞内浓度较高的潜在机制,AmJCardiol1993;72:25H,膦酸基在心肌细胞的离子捕获,AmJCardiol1993;72:25H,ACEI心脏保护差异大于相似,Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.,ACEI的平均谷峰比,70%60%50%40%30%20%10%0%,谷峰比T/P,蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利培哚普利,JNC-7推荐1-2次/天,JNC-7推荐1次/天,64%,51%,51%,48%,40%,35%,56%,蒙诺谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次,蒙诺显著延缓粥样斑块进展,CBMmax0.01mm/年0.01mm/年颈总Mmax分叉部Mmax,ZanchettiAetal.StrokeDecember2004:1-6.,HCTZ,蒙诺,HCTZ+普拉固,蒙诺普拉固,PHYLLIS研究,蒙诺在高危人群中显著减少心血管事件,随访(年),蒙诺n氯地平n=19119117665,概率(%),蒙诺,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,0,氨氯地平,危险降低51%p=0.03,Tattietal.DiabetesCare1998;21:597-603,FACET研究,苯那普利,蒙诺,蒙诺,肾排泄44%,肝排泄46%,肾排泄85%,肝排泄15%,在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除,苯那普利与其它ACEI主要经肾清除,唯一真正肝、肾双通道排泄的ACEI,ACEI清除特性(AHA声明),Circulation.2001;104:1985-91,肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化,严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC),Dataonfile.,蒙诺老年人群的首选ACEI,即往无肾脏病史的老年患者（60岁）存在肾功能减退老年患者服用蒙诺不需调整初始剂量即可获得满意的疗效肾功能减退的患者服用蒙诺未发现药物相关的