血液透析的并发症

.血液透析并发症、高梅、血液透析中和血液透析结束后几小时内发生的与血液透析治疗本身相关的并发症有急性并发症和即时并发症、血液透析急性并发症、低血压：最常见的发生率达50%70%。 原因：有效血容量减少，血管收缩力下降，心源性和透析膜生物相容性差，严重贫血、感染等。 临床表现：前兆症状为哈欠、便意、背痛，典型症状为冷汗、恶心、呕吐，重者脸色苍白、头晕、呼吸困难、心率快、一时意识丧失，多处于昏迷状态。 低血压、处理：头低足高位、超滤停止、泵流速减慢、吸氧，根据需要迅速补充NS100200ml或50%葡萄糖20ml，给予白蛋白，结合病因，处理原因。 预防：防止有效血容量急剧减少。 如果控制水分的摄取，每天体重增加到1kg以下，最好不要脱水太快，改善换成血液透析前不服用血管收缩力下降的降压药的生物相容性好的透析器的心功能，纠正贫血，抑制感染。 低血压、原因：主要与超滤过快、循环血量减少、肌肉脱水过度有关。 另外，脱水过快，为了维持血压，保证重要器官的供血，四肢的血管代偿性地收缩，引起肢体缺血也成为肌肉痉挛的原因。 低钙血症、透析液中的钠浓度过低、透析液温度过低等也有关系。 临床表现：(通称痉挛)多发生于透析中后期，多见于老年人。 发生率达10%15%，主要部位为下肢肌肉和腹部肌肉痉挛，一般持续约10分钟，患者焦虑，疼痛难以忍受。 肌肉痉挛、处理：如果血压不下降，降低血流量，减慢膜过滤，暂停，提高透析液的钠浓度，静脉注射高渗透糖和盐水，低钙者可以静脉注射葡萄糖酸钙，如果不能缓解，或伴有血压下降，可以补充NS，症状如果无效，就按照医生的指示中止透析。 如果是下肢痉挛的话，通知患者身体向下移动，用脚掌支撑床的台阶，用力伸展，或者护士用手握住前脚掌慢慢伸展。 重症者能支撑着它站起来。 如果你能用热水器加热腹部痉挛。 肌肉痉挛、预防：对于高危人群，采用高钠透析液透析，适当提高透析液的温度。 正确计算干体重，减少超滤量，或依次透析，血液过滤。 做好宣教工作，患者注意不要吃饭，注意不要体重增加过多，注意摄取优质白蛋白，知道吃钙多、b族维生素丰富的食物。 肌肉痉挛、失衡综合征、原因：血液脑屏障学说：很多学者认为与脑水肿有关。 血液透析中血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，但血液脑屏障降低了脑脊液中的尿素等溶质，因此脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分从血液形成了脑水肿。 低氧血症会引起大脑缺氧。 分散说：虽然透析时的酸中毒纠正得太快，但二氧化碳、碳酸氢根的分散速度不同会导致脑脊髓液的ph值下降，会引起脑脊髓液和脑组织的异常性酸中毒。表现：轻度患者头痛、恶心、呕吐、困倦、烦躁、肌肉痉挛、视力模糊、血压上升重症者处于癫痫发作、痉挛、木僵甚至昏迷状态。 处理：年轻人吸入氧气，静脉注射高渗透溶液，给药适当稳定，可以缩短透析治疗时间。 症状严重者立即停止透析，静脉注射20%甘露醇，根据病情采取必要的应急措施。 不平衡综合征、早期血液透析预防是预防不平衡综合征的关键。 对患者进行充分合理的诱导透析，对初次透析的患者，根据其耐受性的程度，进行短时间、少量、小面积、连续多次透析。 在提高透析液钠浓度的透析过程中静脉滴注高渗透钠，不平衡综合征、高血压、高血压并发症是指在血液透析过程中血压逐渐上升，透析开始后23小时多发生。 其发生率约占血液透析患者的80%。临床表现：血压轻度上升者无自觉症状，血压(160/100 )时，患者多诉说头痛，无法忍受，烦躁。 病因：精神紧张导致交感神经兴奋不平衡综合征、硬水综合征的水分膜过滤不足，透析达不到干体重降压药，再透析时肾素依赖型高血压血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多，高血压、治疗透析中适当降低钠浓度降压药，严格限制水、钠的摄取量，透析期间的药物治疗：利尿剂(尿量5ml以上，可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、胸部压迫感、焦躁、痉挛、意识丧失、死亡等空气栓塞症状。 处理：立即关闭血液泵，夹住静脉管路，将患者放在低头、腿高的左侧卧位，重症患者可以通过心脏穿刺引出心室空气，有条件允许进行高压氧室治疗。溶血、原因：透析液低渗透，透析液温度过高(一般42度溶血)。 透析用水中氧化剂和还原剂含量太高，残留消毒剂，血液泵和管道内红血球的机械损伤和血液透析中的异型输血。 表现：急性溶血时，患者胸部压迫感、心悸、心绞痛、腹背痛、气喘、焦躁，伴有寒气、寒冷、血压下降、血红蛋白尿、昏睡。 大量溶血时出现高血钾症，静脉回路血液呈淡红色或葡萄酒色，血球比容明显降低。 处理：立即关闭血液泵，停止透析，夹住血管导管，吸入废弃体外循环血液的高浓度氧，加入新血，去除溶血原因后，高血钾者应立即开始透析，同时治疗其他并发症。 血液透析患者的长期并发症，一、贫血维持型血液透析患者的贫血是增殖降低、正常色素、正常细胞形态贫血。 1、原因肾失去内分泌功能、红细胞生成素减少、毒素积累抑制骨髓造血功能的透析器及透析管路内的残血废弃和频繁采血检查是引起贫血的不利因素，透析患者食欲减退，叶酸和各种水溶性维生素等蛋白质和造血物质的摄取不足也是不利因素。 2 .预防措施充分透析，去除体内毒素，改善食欲，增加蛋白质摄取的血液检查结果，科学合理应用红血球生成促进素，配合铁剂和叶酸的重度贫血者输血，尽快纠正贫血引起的血氧状态。二.心血管疾病心血管疾病，透析患者透析过程中常见的并发症。 原因有高血压、贫血、积水、毒素刺激等，可表现为高血压、左心功能不全、心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律不齐、脂质代谢障碍等，严重威胁透析患者的安全。 (1)高血压1 .病因(1)水钠摄取不控制，引起容量依赖性高血压。 (2)肾素-血管紧张素系统激活，血浆肾素活性显着提高。 (3)细胞内游离钙增加和甲状腺激素水平提高。 (4)自律神经系统的病变引起交感神经系统的紊乱。 (5)紧张、恐惧等情绪变化引起高血压。 (6)水分膜过滤不足，透析的充分性不符合标准。 (7)服药依从性差。 (8)不平衡综合症等。 2 .预防措施(1)通过对容量依赖型高血压透析患者进行健康教育，控制透析期间的体重增加，调整透析模式，加强奇袭超滤，重新评估干体重，调整药物治疗。 (2)合理使用降压药，在透析中容易得高血压的透析患者，透析当天在透析结束后服用降压药，预防透析中的高血压的发生，列宁型高血压在透析当天和透析前，在贝纳普利(lotine新)、科尔希亚、美托洛尔(vetacei )等中长期ACEI为rai(3)难治性高血压透析患者选择高通量透析和HDF、HF，积极探究原因的对症疗法，如透析患者的饮食控制和对服药的依从性、降压药的给药量、给药时间和药物间的相互作用、肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进或甲状腺功能亢进、高钙血症等(4)对于第一次引导透析，透析期间间隔长的透析患者，缩短透析时间3h，使用低效透析器，将血流量控制在150180ml/min，透过后给予高渗透药液。 (5)说明情绪不良导致高级神经中枢功能障碍者的心理护理，与透析患者的沟通，压力与高血压的关系，指导透析患者自我控制，消除压力的方法，保持良好的心情。 (6)健康教育(7)老年透析患者，HD期间体重增加，特别是2.5kg以上，HD时要慎重地膜过滤，增加透析次数，每次膜过滤过量，减少HDF和HF。 (2)心绞痛和心肌梗塞的冠心病、心绞痛在血液透析并发症中比较普遍，透析后和长期生存透析患者的发生率明显提高。 1 .过度超滤脱水可能导致低血压的体外循环建立，血液容量相对不足引起冠状动脉暂时新供血不足的血液循环量在单位时间内增加，心肌的氧量增加动脉静脉内漏增加了心脏的负荷和工作， 诱发心绞痛和心肌梗塞的透析时发生血压降低和低血压，导致冠状动脉血流量降低的血液透析患者循环代谢变化很大，诱发冠状动脉痉挛的肾功能不全透析患者代谢紊乱，存在高脂血症，血液黏度增加。2 .预防和治疗健康教育，严格控制透析期间体重增加，严格控制干燥体重，维持血压稳定，预防高血压导致心肌氧量增加，积极纠正低血压导致心肌供血不足的贫血，严重的透析患者适当输血， 促进红细胞生成素药物的应用，调整血脂代谢，可以改善血液粘稠度，控制透析血流量，限制超滤量、超滤率，加强透析，或切换到其他血液净化方式进行长期的药物控制外科介入治疗，中风1 .原因脑血管事故的发生， 与抗凝药的使用有关的高血压、动脉硬化、透析中的急性血压降低引起的低灌注大量的超滤脱水引起的血液浓缩有关。 2、处理措施中止透析，实施基础生命支援(一次心肺复苏)，确保气道、回血、静脉通路的高度心肺复苏。三、透析相关淀粉样变1 .临床表现透析相关淀粉样变是长期透析患者的全身并发症。 患者在血液透析5年内，病变部无细胞成分和骨障碍，无临床症状和发射学症状，不易发现，早期诊断主要依靠病理检查。 此时常见的临床表现为腕管综合征，透析患者手指麻木多，尤其是内瘀手更严重，晚上睡觉或透析治疗时疼痛剧烈，无法睡眠和持续，严重影响生活质量。 关节障碍常常是对称的，主要是大关节。 病变发生在硬脊膜外及颈椎时，因四肢感觉、骨囊肿形成而被指出的病理性骨折多发生在股骨颈部，其他多见于舟壮骨及第1、2颈椎关节部。 内脏淀粉样沉淀一般发生在透析10年以上的透析患者中，多病变轻，比关节晚出现数年，主要病变部位在血管壁，经常出现明显的临床表现不足，肺动脉压上升引起的心力衰竭、胃肠出血、肠穿孔、梗塞或慢性腹泻、巨大舌和舌结节等。 透析治疗15年，几乎能出现100%症状。 3、预防措施透析相关淀粉样血压净化治疗：应用高通量血液透析，对流和吸附去除杂质，保护残肾功能，应用生物相容性好的透析器，延长透析时间，应用血液过滤、血液透析过滤、血液灌流等。四、继发性甲状腺功能亢进症是指慢性肾功能衰竭本身和长期接受透析治疗而引起的甲状腺功能亢进症的继发性综合征。 1 .临床表现临床上出现神经、消化、心血管和骨架等各系统病变。 其中肾性骨病几乎影响晚期肾功能衰竭透析患者，严重影响长期透析患者的生活质量和生存率，一直是临床研究和防治的重点之一。 2 .预防措施(1)预防性地投用维生素D3。 (2)血磷2.5mmol/L.(3)钙磷积4.4mmol/L(55mg/dl).(4)限制高磷食品，使用新的磷树脂粘合剂或铁、镁磷粘合剂。五、慢性炎症反应1 .原因(1)透析治疗相关因素(2)透析患者自身肾脏疾病的发展和尿毒症毒素的积累。 (3)氧化反应引起的氧化应激经常发生在透析患者中。 (4)通过长期使用中心静脉导管和人工血管进行血液透析治疗。 3 .预防措施是口服生物相容性好的透析器和使用超纯透析液的附着有维生素e或维生素e的透析器，并投用中和氧化应激的毒作用的血管紧张素转换酶抑制剂，切除潜伏感染的残留人工血管，避免长期使用导管和人工血管透析治疗。 外来性感染不容忽视，血液净化中心内要始终保持清洁标准，为透析患者创造安全的治疗环境，减少和解决会面和护理，透析患者和医务人员定期进行相关血液感染的监测，避免交叉感染， 阳性者成立单独透析病房的医务人员严格执行消毒隔离措施，洗手，更换隔离服，减少职业暴漏，操作时透析患者消毒止血带和手套，防止交叉感染。六、肾性骨病1 .临床表现骨痛、肌无力、骨畸形皮肤瘙痒(由钙磷在皮肤上的沉积引起)转移性