BDS2007概述-学生版.ppt

第十四章牙髓病和根尖周病治疗概述,中山大学光华口腔医学院韦曦2006年12月,第一节治疗原则和治疗计划,一、治疗原则,保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙保存活髓可复性牙髓炎的恒牙Reversiblepulpitis根尖孔未形成的年轻恒牙Immatureteeth保存患牙不可复性牙髓炎Irreversiblepulpitis根尖周病Apicalperiodontitis,二、治疗计划,Emergencytreatment急症处理Vitalpulptherapy活髓保存PulpectomyorRCT牙髓摘除术或根管治疗Endodonticsurgery牙髓外科Retreatment再处理Hemisectionorrootamputation牙半切或截根术Bleaching牙漂白Apexificationorapexogenesis根尖发育成形术或根尖诱导术,治疗计划的确立,控制急性疼痛拔除无保留价值的患牙选择治疗方案牙髓牙周修复确定操作者治疗次数及疗程（Single-visitormulti-visit）费用预后,术前谈话,治疗程序其他可选择的治疗方法预后并发症费用疗程,根管治疗知情同意书请阅读以下同意书，若您同意下列内容，请在治疗开始前签字。本人因诊断为_,同意授权_医生进行_的根管治疗（镍钛机动预备/手动预备，热牙胶充填/冷侧压充填）。同时我也同意上述医生在他(她)认为必要(或按治疗计划认为必要)的情况下照X线片，使用药物治疗、麻醉以及相关设备或处理措施。本人已充分理解根管治疗是保留患牙的最佳治疗方法。完善的根管治疗较其它牙髓治疗难度大、费时，需要精良的器械和技术，费用也较高。根管治疗需要去除牙内感染的牙髓组织（含血管、神经），然后用充填材料封闭根管。根管治疗成功率较高。但少数患牙因牙齿本身的情况较复杂，也可能需要再处理、根尖周手术甚至被拔除；在治疗过程中，可能出现器械折断于根管内、根管壁侧穿或髓底穿以及牙体折裂。治疗之后，患牙通常需要以桩核或全冠修复来保护和恢复患牙功能，否则易发生牙体折裂。根管治疗与麻醉的常见并发症包括：疼痛、肿胀、牙关紧闭、感染、出血以及唇、牙龈或舌的麻木，但麻木极少持续。我已了解了根管治疗的情况,就诊医生已向我介绍了根管治疗（镍钛机动预备/手动预备，热牙胶充填/冷侧压充填等）具体步骤及相应特点。我的疑问也已从就诊医生处得到满意的回答。本人同意医生采用_治疗方案，具体治疗费用约_元。患者姓名：_时间：_患者签名（若患者为未成年人则由监护人代签）：_主诊医生签名：_时间：_,第二节病例选择,一、患者状态,（一）生理状态年龄牙髓治疗适合任何年龄儿童牙科老年口腔医学,健康状况心血管疾病出血性疾病糖尿病AIDS癌症高敏体质妊娠,心血管疾病,6个月内有心肌梗死者不适于牙髓治疗使用抗生素预防感染性心内膜炎（antibioticprophylaxis）风湿性心脏病先天性心脏病心脏杂音换瓣手术,出血性疾病,治疗前血液检查会诊根管外科前予以抗纤溶治疗,糖尿病,预防性使用抗生素重度患者根管外科治疗前注意预防胰岛素性休克或糖尿病性昏迷,妊娠,除急症处理最好在中期(46个月)行牙髓治疗暂缓根管外科手术,AIDS严格防护，防止交叉感染癌症化疗或头颈部放疗患者修复潜能下降会诊高敏体质材料的选择抗组胺药物,（二）心理状态恐惧(dentalfear)焦虑非药物控制:医患交流药物控制:口服地西泮类镇静剂(安定)心理性疼痛(psychogenicpain),二、患牙状态,评估目的判断牙髓治疗的难度确定治疗的可行性,牙体可操作性（牙位、根管解剖、邻近组织等）可修复性牙周松动度、牙槽骨高度、有无牙髓牙周联合病变牙槽骨严重破坏和III0松动牙牙髓治疗疗效不佳既往治疗史保留价值,牙髓根尖周病是感染性疾病治疗目的是消除感染、防止再感染牙髓治疗需严格无菌操作,第三节感染控制InfectionControl,感染控制,医护人员的防护术区隔离简易隔离橡皮障隔离和四手操作Rubberdamisolationandclosesupport器械灭菌,Universalprecautions,AmericanDentalAssociation(ADA)recommendationEachpatientisconsideredpotentiallyinfectiousThesamestrictinfectioncontrolpoliciesappliedtoallpatients,Infectioncontrolguidelines,DentalpersonnelvaccinatedagainsthepatitisBThoroughandupdatedpatientmedicalhistoryProperbarriertechniquesfordentalpersonnelMasks,protectiveeyewear,disposablelatexglovesHands,wristsandlowerforearmswashedwithsoapUseofvacuumsuction(high-volumeevacuation)forhigh-speedhandpiece,watersprayorultrasonicsUseofrubberdam,无菌操作是根管治疗成功的前提根管治疗时术区隔离不佳唾液侵入根管系统可能影响疗效根管治疗器械消毒不严根管受到医源性的污染是导致根管治疗失败的原因之一,使用橡皮障的目的,保护患者误吸或误咽器械或冲洗液器械损伤软组织效率提高术区可视度减少患者说话和漱口减少交叉污染减少医疗诉讼,橡皮障系统Rubberdamsystem,Rubberdam(sheet)橡皮障Frame橡皮障架Retainers(clamps)橡皮障夹Punch橡皮障打孔器Forceps橡皮障钳,与涡轮手机相关的污染表面污染Surfacecontamination空气污染Aircontamination回吸污染Suctioncontamination,Useofvacuumsuction(high-volumeevacuation)forhigh-speedhandpiece,watersprayorultrasonics-ADArecommendation,器械高压蒸汽灭菌取消浸泡消毒和表面擦拭消毒,车针和根管治疗器械BurkitandEndokit高压灭菌,第四节疼痛控制,局部麻醉法（Localanaesthesia,LA）失活法（Devitalization）,一、局部麻醉法,骨膜上浸润：上頜牙、下颌前牙阻滞麻醉：上頜磨牙、下頜牙牙周膜内注射牙髓内注射,localanesthetics,Lidocaine利多卡因Articaine阿替卡因,二、失活法Devitalization,用化学药物封于牙髓创面上，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力，以达到无痛操作使牙髓失活的药物称为失活剂,失活法可以有效地达到无痛操作，常规用于干髓治疗。其他去髓治疗在麻醉效果不佳，或对麻醉剂过敏时才采用失活法。,常用失活剂,1.多聚甲醛（三聚甲醛，简称“三甲”）引起牙髓血运障碍而发生坏死毒性弱于亚砷酸较安全作用相对缓慢封药时间：全牙髓14天根髓7-10天,2.亚砷酸（As2O3）毒性强细胞原生质、神经、血管作用迅速：牙髓血运的影响无自限性：化学性根尖周炎严格控制封药时间:24-48h禁用于根尖孔未形成的患牙,操作步骤,告知患者：选择失活剂、按时复诊暴露牙髓：不强调彻底去腐减压引流、控制出血：酚、肾上腺素棉球放置失活剂：小球钻大小+丁香油棉球ZOE暂封窝洞,失误和并发症,封失活剂后疼痛封药后数小时或数日服用镇痛剂牙髓减压引流不足,2.失活剂致牙周组织坏死亚砷酸封于邻面龋洞表现：牙龈、咬合痛、胀痛重在预防：分层封药处理：碘制剂3%过氧化氢液碘甘油（牙龈）碘仿纱条（牙槽骨）,3.失活剂致药物性根尖周炎砷剂封入时间过长根尖孔未形成咬合痛、自发痛处理：彻底清理根管根管内封入碘制剂23周定期复查根管充填,失活法增加就诊次数导致牙体变色仅适用于后牙失活不全,麻醉法缩短疗程适用于全口牙作用迅速完全,第十五章活髓保存治疗VitalPulpTherapy,直接盖髓术Directpulpcapping间接盖髓术Indirectpulpcapping牙髓切断术Pulpotomy,第一节盖髓术PulpCapping,用药物覆盖于近髓的牙本质表面或暴露的牙髓创面上，以保护牙髓，消除病变直接盖髓术(Directpulpcapping)间接盖髓术(Indirectpulpcapping),一、直接盖髓术,（一）原理盖髓剂：氢氧化钙覆盖暴露的牙髓创面消除感染和炎症刺激牙本质样细胞分化形成牙本质桥,（二）适应证与禁忌证,根尖孔未形成外伤或机械性露髓的年轻恒牙机械性露髓范围小的成熟恒牙穿髓直径不超过0.5mm不适于龋源性露髓不适于临床检查已有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙,（三）常用盖髓剂,应具备的性质生物相容促进组织修复杀菌抑菌消炎良好渗透性便于操作药效稳定持久,直接盖髓剂氢氧化钙：DycalMineraltrioxideaggregates(MTA)矿化三氧化聚合物,（四）操作步骤,去龋备洞放置盖髓剂暂封观察：12周无症状：永久充填温度敏感：继续观察12周自发痛、夜间痛：根管治疗,（五）预后与转归,影响因素年龄牙髓暴露的类型牙髓暴露的范围牙髓暴露的位置牙髓暴露的时间边缘渗漏全身因素,转归修复性牙本质慢性牙髓炎牙髓钙化内吸收2年内定期复查：临床表现、牙髓活力和X线片,（六）治疗失败和处理,诊断错误慢性牙髓炎牙髓坏死慢性根尖周炎牙髓摘除术或根管治疗,2.未除净腐质妨碍正确诊断牙髓继发感染去净腐质后根据牙髓状况和根尖发育情况选择活髓保存治疗或根管治疗,二、间接盖髓术,盖髓剂覆盖于接近牙髓的牙本质上以保存牙髓活力的方法主要用于治疗无牙髓病或根尖周病的深龋患牙,（一）原理,去除外层感染牙本质保留脱矿区和硬化层（含少量细菌）细菌底物被充填材料隔绝盖髓剂诱导成牙本质样细胞分化形成修复性牙本质,（二）适应证,深龋、外伤等引起的近髓患牙可复性牙髓炎诊断性治疗无明显自发痛、去除腐质后未见穿髓区分慢性牙髓炎与可复性牙髓炎,第二节牙髓切断术,氢氧化钙牙髓切断术：保存活髓甲醛甲酚牙髓切断术：乳牙治疗切除髓室内的炎症牙髓将盖髓剂覆盖于健康的牙髓组织断面保留正常牙髓组织的方法,（一）适应证,根尖未发育完成的年轻恒牙包括龋源性、外伤性或机械性露髓保存活髓，直到牙根发育完全牙根发育完成后，再行牙髓摘除术不适于龋源性露髓的成熟恒牙,（二）操作步骤,无菌操作去龋揭髓室顶去冠髓放盖髓剂永久充填,（三）预后与转归,牙髓端面形成牙本质桥根管钙化内吸收牙髓坏死24年内定期复查牙根发育完成后行牙髓摘除术,（四）并发症和处理,根髓感染医源性污染牙髓坏死、根尖周炎根管治疗髓室穿孔,直接盖髓术牙髓切断术术后定期复查牙根发育完成后行根管治疗,第十六章感染牙髓的治疗方法,应急处理根管治疗牙髓塑化治疗根管外科根尖诱导成形