肝胰影像诊断

肝脏弥漫性疾病,一、肝硬化（cirrhosis）,肝硬化分类 按病因分类 酒精性肝硬化 肝炎后肝硬化 坏死后性肝硬化 胆源性肝硬化 心源性肝硬化 其他原因所致的肝硬化,一、肝硬化（cirrhosis）,按形态学分类 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 混合性肝硬化，,一、肝硬化（cirrhosis）,肝组织内弥漫分布细小或大小不等的再生结节，1-2mm，大者1-2cm。 肝体积缩小、变硬，以右叶缩小，尾叶相对增大。 因为纤维结缔组织增生及肝细胞再生结节的压迫，引起肝内静脉小分支的阻塞，是门静脉血流受阻，导致门脉高压。,一、肝硬化（cirrhosis）,CT表现 肝脏体积缩小，肝右叶明显。肝脏各叶比例失调 肝左叶或右叶缩小，肝尾叶增大。 肝脏轮廓的变化 肝边缘不规整，凹凸不平，成分叶状。肝裂增宽。 增强扫描 肝脏密度密度不均,一、肝硬化（cirrhosis）,门静脉高压 腹水的表现,一、肝硬化（cirrhosis）,3.MRI表现形态改变：MR 和CT 一样可显示肝脏的外形和轮廓的改变。信号改变 肝硬化时肝脏的信号强度可以均匀或不均匀 T1WI 斑片状的高信号区 T1WI期上呈等或稍高信号，T2WI上呈等及稍低信号,一、肝硬化（cirrhosis）,T1WI 表现为均匀的粟粒样高信号影 增强扫描示 肝硬化再生结节无强化T2WI 可见到的不规则线状异常高信号为纤维组织带 动态增强早期可有轻度的强化，而延迟强化比较明显,一、肝硬化（cirrhosis）,继发性改变 血管表现 为特定部位的结节状、条索状流空信号，有时可扭曲成团块 增强扫描 肝内血供减少脾肿大 判定标准和CT 相同 腹水 表现为肝周或脾周呈带状的长T1、长T2信号。,一、肝硬化（cirrhosis）,诊断与鉴别诊断 早期无特征性表现 CT、MRI均表示肝脏增大，没有特征性表现 中晚期肝硬化典型表现 肝脏大小、形态及轮廓改变 要特别注意 30%50% 合并肝癌,肝血色素沉着症（hemachromatosis）,分类及特点 肝血色素沉着症 分类 原发性 是一种罕见的常染色体隐性遗传病 继发性 溶血性贫血、地中海贫血、长期服用大量的铁制剂 特点以铁在体内过量蓄积为特征，肝、胰、心脏为常见的受累器官,肝血色素沉着症（hemachromatosis）,CT表现 肝实质的密度增高 CT值86132Hu 弥漫性 区域性 原发性 胰腺、肾上腺密度增高 继发性 肝、脾密度增高 肝硬化表现 肝癌表现,肝血色素沉着症（hemachromatosis）,肝血色素沉着症（hemachromatosis）,MRI表现 肝脏信号下降 呈弥漫性，均匀，片状分布 特别是在SE T2WI 相和GRE T2WI相，信号强度明显下降形成全肝低信号，又被称为“黑肝”,肝血色素沉着症（hemachromatosis）,胰腺和心肌的信号下降，表明有系统性的铁质沉着 肝硬化表现 肝脏的信号下降的背景下，而纤维分隔呈较高信号，形成“花瓣状” 合并肝癌的表现 肝脏的信号下降的背景下 肿瘤为高信号 继发性肝血色素沉着 脾脏受累后信号下降，而胰腺和心肌则不受影响,肝血色素沉着症（hemachromatosis）,肝血色素沉着症（hemachromatosis）,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,镜下 见肝细胞胞浆有大量脂肪堆积 细胞胞浆内出现脂肪滴。脂肪肝最早出现在中心静脉周围。可累计整个肝小叶。也可以出现肝坏死，肝脏肿大。,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,影像表现 CT表现 弥漫性脂肪肝 肝实质密度减低， 低于脾脏，胰腺，肾脏。肝CT值/脾CT值0.85 肝脏轮廓增大,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,限局性脂肪肝： 平扫 境界不鲜明的低密度区域，如地图状。少数呈圆形或类圆形低密度区。 增强扫描 病变范围及形态不变，无占位效应。 无门静脉、肝静脉等阻塞、移位征象,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,肝岛 ：在弥漫脂肪肝低密度影中，正常未脂肪化肝组织，表现为岛状高密度影，CT平扫、增强扫描均为高密度影 特点：内有正常血管通过 呈片状 无占位效应,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,MRI表现 SE 序列对脂肪肝的敏感性较低 T1WI和T2WI的信号强度增加 反相图像上的信号和同相相比为低信号 肝岛在T1W上为等低信号，T2W上和脂肪肝的信号几乎一致，反相图像上表现 局灶性的略高信号区,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,肝脂肪浸润 脂肪肝（Fatty Liver）,布一查综合征（Budd-Chiari Syndrome）,Chiari（1899）和Budd（1945）分别报告了肝静脉血栓形成病例的临床病理特点，以后将肝静脉阻塞引起的症状群称Budd-Chiari综合征。,布一查综合征（Budd-Chiari Syndrome）,1.病因 肝静脉阻塞或下腔静脉肝段阻塞的原因主要有： 肝静脉血栓形成，欧美国家多见 下腔静脉肝段阻塞，多为先天性，亚洲国家多见 肿瘤压迫肝静脉或下腔静脉。,布一查综合征（Budd-Chiari Syndrome）,4.影像学表现 CT 表现 肝脏密度不均匀，肝脏体积增大 增强扫描 肝脏强化延迟，分布不均匀 肝段下腔静脉、肝静脉狭窄/阻塞 尾叶为中心的区域强化较明显，肝外周密度下降，具有特征性 门脉高压的表现,布一查综合征（Budd-Chiari Syndrome）,MR 表现 肝脏形态改变 同CT 肝段下腔静脉/肝静脉狭窄、阻塞 T1WI信号低 T2WI信号高,5.肝血管瘤,【病理】海绵状血管瘤多为单发，也可多发，多发者占 10 左右。大小各异，小者为数毫米，大者可达10cm以上，超过5cm，称为巨大海面状血管瘤。肿瘤内有扩张的异常血窦组成，内衬单层 的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔，呈海绵状结构。内充满鲜血。肿瘤内可以有血栓形成，也可以有钙化。,5.肝血管瘤(Cavernous hemangioma of liver),5.肝血管瘤(Cavernous hemangioma of liver),【影像表现】CT平扫肝实质内圆形类圆形低密度肿块。CT值30Hu 边界清楚，无移行带。条状间壁，钙化。（少见）,5.肝血管瘤(Cavernous hemangioma of liver),CT增强扫描 CT增强扫描操作要求：两快一慢。 注射造影剂的速度要快； 开是扫描要快； 延迟扫描要长。 血管瘤的强化特点 呈现“早出晚归”的特点。,5.肝血管瘤(Cavernous hemangioma of liver),动脉期 边缘开始出现棉絮状强化，同大血管的密度。 门脉期 病灶强化向中央扩展。造影剂互相融合。 延迟扫描 整个肿瘤均匀充填。强化密度高于肝实质。 肿瘤中心可无强化的不规则低密度区。代表纤维化或血栓形成。,5.肝血管瘤(Cavernous hemangioma of liver),5.肝血管瘤(Cavernous hemangioma of liver),MRI平扫表现 T1WI 圆形类圆形底信号 小血管瘤 均匀低信号 较大血管瘤 混杂信号 T2WI 病灶呈高信号 亮灯征 灯泡征 纤维瘢痕 病灶内低信号 血栓，囊变 呈高信号,5.肝血管瘤(Cavernous hemangioma of liver),5.肝血管瘤,MRI 增强扫描 早期边缘片絮状强化，强化信号高 延时扫描 逐渐向内充填,6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),肝细胞腺瘤比较少见，但在肝良性肿瘤中仅次于血管瘤。欧美报告，在口服避孕药的年轻女性中发病率较高。,6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),【影像表现】 CT平扫时 表现为低密度或等密度占位性病变，出血、钙化部位可为高密度 。 边缘光滑，周围可见“透明环”影，常为特异性表现。,6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),CT动态增强扫描 动脉期 病灶可见明显强化。 静脉期 病灶密度下降与正常肝组织呈等密度。 延迟扫描 病灶呈低密度。与肝细胞癌相比其增强较为均匀。 无结节中结节征象，也无被膜之环形增强征象。其瘤周之透明环状影无强化表现。,6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),MRI平扫 T1WI 病灶呈略低信号 略高信号 高低混杂信号 等信号 包膜 较细低信号带,6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),T2WI 病灶呈略高信号或等信号 病灶内异常信号 出血、坏死 呈高信号 钙化 低信号,6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),MRI增强扫描 动脉期 明显强化 病灶中心不强化 坏死区和脂肪变 门脉期和延时期 等低信号 等高信号,6.肝细胞腺瘤(Hepatic adenoma),诊断与鉴别诊断 有服药史 无肝硬化，AFP不高 CT、MRI可见包膜 动脉期均匀强化 门脉期、延时期强化密度信号下降较慢 鉴别 肝癌、FNH 血管瘤,7.肝局灶性结节增生（Focal Nodular hyperplasia),肝局灶性结节增生（FNH)为一种良性占位性病变，但不是良性肿瘤。自1958年Edmonhon从病理学上明确以来，欧美报告较多，,7.肝局灶性结节增生（Focal Nodular hyperplasia),7.肝局灶性结节增生（Focal Nodular hyperplasia),【影像表现】 CT平扫 呈低密度或等密度肿块。 边界不清楚,7.肝局灶性结节增生（Focal Nodular hyperplasia),7.肝局灶性结节增生（Focal Nodular hyperplasia),CT增强扫描 动脉期 表现肿块明显增强，且较均匀。 静脉期 肿块增强密度逐渐下降。 延时期 呈较低密度肿块。 肿块内的纤维分隔延迟强化为特征性表现,7.肝局灶性节结增生（Focal Nodular hyperplasia),MRI T1WI 等信号 T2WI 等信号 边界清楚，有分叶 放射状分隔 “星状瘢痕征” T1WI低信号 T2WI高信号,7.肝局灶性节结增生（Focal Nodular hyperplasia),诊断与鉴别诊断 CT、MRI能够发现病变，准确定位 典型征象 病灶内星芒状纤维瘢痕 延时有强化,二、肝脏恶性肿瘤,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,【总述】 肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性肝恶性肿瘤的 75 85 。我国90% 世界各地发病率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较低。 任何年龄都可发病，4049岁发病率最高，男性明显多于女性。临床症状呈多样性，早期无明显症状。 肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占80左右。,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,【病理】 1979年我国肝病协会肝细胞癌的分型， 结节型 块状型 巨块型 单块多块 融合型 弥漫型,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,特殊型： 小肝癌 单3cm 外生性肝细胞癌 纤维板层样肝细胞癌,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,【影像表现】CT表现平扫： 肿瘤呈低密度结节、肿块。 少数与周围肝组织呈等密度 极少数显示为高密度,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,增强扫描 特点 快进快出 动脉期 肿瘤明显强化。小肝癌常为均匀强 化， 大肝癌，呈不均匀强 化，差别较大。 门静脉期及延时期 肿瘤则呈现低密度改变 边界较之清晰。,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,肝细胞癌的其他CT表现： 静脉内肿瘤浸润：肝细胞癌向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润，生长时，可形成肿瘤瘤栓，有强化。肝细胞癌特征性表现。 动脉、门静脉短路 病灶边缘增强,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,胆管内肿瘤浸润 其发生率约在 13左右。 肝内转移 肝细胞癌破裂出血 其内高密度影无强化,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,肝外浸润及转移 肝细胞癌回向周围邻近脏器直接浸润少 血行转移 常见部位为肺、肾上腺、骨、少见为脾、脑；淋巴转移,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,MRI表现SE序列 T1WI 不均匀低信号 低信号41% 高信号34% 等信号24% 病灶内脂肪变 呈高信号,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,肿瘤包膜 完整或不完整低信号 厚度 0.5-3mm 显示率 40-80%,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,T2WI 呈均匀或不均匀高信号 显示率 90% “镶嵌征” （mosaic pattern) 病灶内线状低信号结构使整个病灶信号不均匀 包膜不易显示血管受累 癌栓 T1WI及T2WI高信号 血管推压,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,MRI增强扫描 FMSPGR序列 动脉期 明显强化 信号增强， 动静脉瘘 动脉期周围小静脉强化 门脉期 信号降低 延时期 低信号等信号 静脉瘤拴 肝外转移,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma,【鉴别诊断】 肝血管瘤 早出晚归 肝硬化结节 动脉期门脉期无明显强化 肝脏腺瘤 无快进快出 FNH 中央瘢痕 肝转移瘤 肿瘤边缘增强，牛眼征,2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma,2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma,【影像表现】 CT检查 平扫 肝内低密度肿块，密度比较均匀。 边缘凹凸不平。 肝包膜下的肿瘤可见，脐样凹陷 病变周围远侧胆管扩张 肝脏萎缩,2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma,增强扫描 动脉期 肿瘤呈轻度环状增强， 门脉期延时期 肿瘤逐渐增强，强化程度不高 病灶周围远侧胆管扩张 肝脏萎缩 肿瘤转移,2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma,2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma,MRI表现 SE序列 T1WI 低信号 边界清 无包膜 T2WI 高信号 信号不均匀 周围胆管扩张 T1WI 低信号 T2WI 高信号 增强扫描 强化方式同CT,2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma,【鉴别诊断】 肝癌 临床病史 肝硬化，AFP CT动脉期特征强化 肝转移瘤 有肿瘤病史 多发，CT 牛眼征,3.肝转移瘤（secondary tumors of liver）,肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器 肝转移癌的来源途径有： 血行性转移，可经门静脉性及以动脉性转移。 邻近脏器直接浸润。 经腹膜种植，其中主要为血行性转移。,3.肝转移瘤（secondary tumors of liver）,原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、肺癌等 。其中来自胃 、胰腺、结肠等门静脉系脏器者约占半数。另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生逆行性肝转移。,3.肝转移瘤（secondary tumors of liver）,【影像表现】 CT平扫 多发性大小不等的低密度肿瘤结节 钙化、出血、囊变少见 多在低密度病变内存在更低密度区域，边缘有“晕征” 据统计，这种表现约占 45 左右，也有报告占 72 。,转移性肝肿瘤,CT增强扫描 病灶 边缘强化而密度升高 动态扫描时，因转移癌不同，可归纳为如下表现： 肿瘤边缘呈一过性增强。较多见。 肿瘤边缘呈持续性增强。 无明显强化，少见。 肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度，类似肝细胞癌。较少见。,3.肝转移瘤（secondary tumors of liver）,牛眼征：病灶中心低密度，周围环状高密度增强带，外层增强不明显低密度带。囊样改变 囊壁厚薄不一血管受压原发灶可同时被显示及其他转移灶,3.肝转移瘤（secondary tumors of liver）,MRI平扫 T1WI SE序列 等低信号 环靶征 病灶内信号高低不均 中央更低信号,3.肝转移瘤（secondary tumors of liver）,MRI平扫 T2WI FSE 等高信号 信号不均匀 光环征 20% 病灶周围环型高信号 牛眼征 病灶中央坏死，病灶中央更高信号,3.肝转移瘤（secondary tumors of liver）,【诊断鉴别诊断】 原发肿瘤病史 CEA增高 AFP不增高 病灶多发 牛眼征 环靶征 光环征 鉴别 原发性肝癌 血管瘤 肝脓肿,胰腺疾病的影像诊断,胰腺癌（pancreaticarcinoma） 是胰腺最常见的肿瘤，其发病率近年来明显上升。据美国统计，胰腺癌已上升为仅次于肺癌，结、直肠癌和乳腺癌的第四位恶性肿瘤。胰腺癌多发生于40岁以上的中老年。 【病理】 发部位胰腺癌发生于胰头部最多，占60%70%。胰体癌其次，胰尾癌更次之。,胰腺疾病的影像诊断,胰头癌因常常早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多因肿块就诊，发现时常已是晚期。【临床表现】 腹部胀痛不适、胃纳减退、体重减轻。 胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。,胰腺疾病的影像诊断,【影像学表现】CT检查 胰腺轮廓改变 胰腺局部增大、肿块形成是胰腺癌主要和直接的表现。胰腺局部低密度肿块，可呈分叶状。胰头癌常可见到胰头部增大而胰体尾部萎缩的表现 胰管阻塞 肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿。,胰腺疾病的影像诊断,胆总管阻塞 胰头癌常常早期侵犯总管下端引起胆总管阻塞，梗阻性黄疸。梗阻近端胆总管、胆囊及肝胆管均见扩张。胰管、胆总管都受累的所谓“双管征”是诊断胰头癌较可靠的征象。 肿瘤侵犯胰腺周围血管 表现为胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，血管内有癌栓形成甚至完全阻塞。肿瘤有无侵犯重要血管是术前CT判断肿瘤能否切除的重要依据。,胰腺疾病的影像诊断,肿瘤侵犯周围脏器 CT显示局部肠管壁增厚、僵硬并引起消化道阻塞、近端肠管扩张。胃窦后壁受累则见胃与胰腺的脂肪间隙消失，胃壁局限性增厚或肿块突入胃腔。胰腺癌侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚形成所谓“饼状大网膜”，常同时有腹膜种植转移，而合并有大量腹水。,胰腺疾病的影像诊断,肿瘤转移 血行转移：A表现为胆内单个或多个圆形低密度肿块，B增强扫描肿块的边缘呈环状强化。须注意：胰腺癌肝转移有时可表现囊性病变。胰腺癌也可经血行发生远处其它脏器或骨骼转移 淋巴转移：最常见于腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结；其次为下腔静脉、腹主动脉旁、肝门区及胃周淋巴结。增强扫描时血管强化而淋巴结密度不增加，可以清楚区分,1.胰腺癌（pancreatic carcinoma）,MRI表现 胰腺内结节肿块 T1WI 等低信号 T2WI 等高信号、混杂信号 MRCP 胆管胰管狭窄 梗阻端呈鸟嘴状 双管征 腹膜后腹腔动脉周围软组织灶 T1WI 低信号,胰腺囊性肿瘤（cysitc tumor of pancreas）,胰腺囊性肿瘤 胰腺囊性肿瘤（cysitc tumor of pancreas）发生率占胰腺肿瘤的10%-15%左右，病理上分为 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤,粘液型囊腺瘤(mucous cystadenima),大囊性腺瘤，有恶变得可能，故通称为粘液型囊性肿瘤。 发病部位 胰体尾部多见， 大小 肿瘤常很大，直径2-30cm。 结构 单囊或几个大囊组成。囊内充满粘液，囊内有纤维分隔。 肿瘤3cm多位良性，肿瘤5cm可疑恶性。8cm则多为恶性。,胰腺囊性肿瘤（cysitc tumor of pancreas）,CT 检查 共同特征 胰尾部圆形低密度囊实性肿块，边缘光滑 肿块呈蜂窝状、多房囊状。,胰腺囊性肿瘤（cysitc tumor of pancreas）,浆液性囊腺瘤 肿瘤包膜光滑、薄 中央纤维瘢痕和分隔有