癌痛病例

疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。,疼痛概述,有效的缓解疼痛；避免或减少止痛药物的不良反应；最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担；最大限度的提高癌症患者的生活质量。,规范化疼痛治疗,癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因：1、疼痛评估不完善；2、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧；3、医师不愿意进行吗啡止痛治疗；4、用药不规范，用量不足，或者用量过大；5、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。,癌痛的治疗现状,剂量滴定 成功控制疼痛的关键,以往使用阿片药治疗癌痛，从低剂量开始。疼痛控制不足时，才酌情增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。,止痛药物剂量滴定的目的,需行剂量滴定的原因,个体差异,耐药性,病情进展,剂量滴定的目标,止痛药物剂量滴定的方法,NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴定法”,根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内。3.直接使用奥施康定滴定，减少了使用阿片类药物的次数，方便于广大临床医生。,循证,4. 91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循证,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,奥施康定符合“规范化治疗”需要,奥施康定符合癌痛治疗目标,奥施康定 剂量个体化的步骤,确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片类药物耐受Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片类药物未耐受（ Opioid nave ）。,初始剂量的确定：,盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物,1.数字分级法（NRS）,疼痛评估,0-10数字代表不同程度疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛0不痛1-3轻度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛,2.面部表情评估量表法,3.主诉疼痛程度分级法(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛分为三类：（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物 ，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,癌痛病理生理学分类,患者基本情况,一般情况,患者，男性，李某，55岁,诊断,食管癌术后伴颈部淋巴结、肺转移,疾病基本诊治情况,2011.9.19 行中上段食管癌根治术，术后病理：（中上段）食管浸润溃疡型中-低分化鳞细胞癌，浸润至深肌层，18枚淋巴结均未见癌转移2011.9-2012.2 期间行化疗2次，后行放疗2015.4 行CT：双侧颈部多发淋巴结、右肺多发结节。病情评估：PD。2015.4-2015.8 行化疗3次，后行颈部淋巴结姑息放疗，放疗期间同时行化疗2次2015.8 行肺部CT提示肺部病灶进展2015.9-2016.1 行化疗2次，肺部及颈部转移灶立体定向放疗2016.3 病情评估：SD。左侧颈部开始出现疼痛，口服单药化疗2016.5 胸部CT提示病灶增大，放射性肺炎,疼痛史及既往用药史,疼痛时间：2016.3-至今 疼痛控制：2016.6.29入住我科前口服奥施康定40mg q12h，塞来昔布 0.2 bid,部位：左侧颈部描述：持续性疼痛，向头面部放射性质：胀痛、烧灼样疼痛强度评分：3分疼痛减轻及加重因素：颈部活动时疼痛加重疼痛诊断：癌性疼痛（伤害感受性合并神经病理性 NRS 3分）,入院前疼痛评估,剂量调整原则,应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关,麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN 2007,镇痛治疗过程,2016.6.29 奥施康定40mg q12h，塞来昔布 0.2 bid，卡马西平 0.1 tid NRS:2分2016.7.4 NRS：4分，疼痛影响睡眠、生活，白天安静也疼痛 奥施康定50mg q12h，塞来昔布 0.2 bid，卡马西平 0.1 tid NRS:2分2016.7.15 NRS：3分，疼痛稍微影响睡眠、生活，白天安静也疼痛 奥施康定50mg q12h，塞来昔布 0.2 bid，加巴喷丁 0.1 bid NRS:1分,依据患者疼痛缓解程度来进行剂量滴定,患者口服奥施康定期间出现便秘，予乳果糖及饮食调节（多食蔬菜、水果、蜂蜜等）可缓解。,不良反应预防及处理,1、疼痛控制效果：癌痛得到有效的控制； 2、睡眠、食欲的改善程度：夜间逐渐能安睡，食欲明显改善。 3、患者对于疼痛控制的满意程度：可以缓解疼痛，但未能完全消除。,目前状况,体会,1.及