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文档简介
疼痛定义:“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验,或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验,因此它是主观的。同时由于它常常令人不愉快,因此也是一种情绪体验。癌痛:是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。,疼痛概述,有效的缓解疼痛;避免或减少止痛药物的不良反应;最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担;最大限度的提高癌症患者的生活质量。,规范化疼痛治疗,癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因:1、疼痛评估不完善;2、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧;3、医师不愿意进行吗啡止痛治疗;4、用药不规范,用量不足,或者用量过大;5、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。,癌痛的治疗现状,剂量滴定 成功控制疼痛的关键,以往使用阿片药治疗癌痛,从低剂量开始。疼痛控制不足时,才酌情增量25%-50%,完成口服药滴定需数天至一周以上,病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制,是癌痛治疗的目的,重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量,避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。,止痛药物剂量滴定的目的,需行剂量滴定的原因,个体差异,耐药性,病情进展,剂量滴定的目标,止痛药物剂量滴定的方法,NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴定法”,根据我国目前的国情,利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定,有其依据如下:1.奥施康定作为口服制剂,符合WHO三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg,也符合国际规定的剂量;因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg,属于5-15mg的剂量范围内。3.直接使用奥施康定滴定,减少了使用阿片类药物的次数,方便于广大临床医生。,循证,4. 91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循证,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,奥施康定符合“规范化治疗”需要,奥施康定符合癌痛治疗目标,奥施康定 剂量个体化的步骤,确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片类药物耐受Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上,且每日总量至少为:口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物;用芬太尼贴剂止痛时,其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片类药物未耐受( Opioid nave )。,初始剂量的确定:,盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物,1.数字分级法(NRS),疼痛评估,0-10数字代表不同程度疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛0不痛1-3轻度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛,2.面部表情评估量表法,3.主诉疼痛程度分级法(VRS),根据患者对疼痛的主诉,将疼痛分为三类:(1) 轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰(2)中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物 ,睡眠受干扰(3)重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起;疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织;躯体伤害感受性疼痛:能精确定位,主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛:常更加弥散,表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起;可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,癌痛病理生理学分类,患者基本情况,一般情况,患者,男性,李某,55岁,诊断,食管癌术后伴颈部淋巴结、肺转移,疾病基本诊治情况,2011.9.19 行中上段食管癌根治术,术后病理:(中上段)食管浸润溃疡型中-低分化鳞细胞癌,浸润至深肌层,18枚淋巴结均未见癌转移2011.9-2012.2 期间行化疗2次,后行放疗2015.4 行CT:双侧颈部多发淋巴结、右肺多发结节。病情评估:PD。2015.4-2015.8 行化疗3次,后行颈部淋巴结姑息放疗,放疗期间同时行化疗2次2015.8 行肺部CT提示肺部病灶进展2015.9-2016.1 行化疗2次,肺部及颈部转移灶立体定向放疗2016.3 病情评估:SD。左侧颈部开始出现疼痛,口服单药化疗2016.5 胸部CT提示病灶增大,放射性肺炎,疼痛史及既往用药史,疼痛时间:2016.3-至今 疼痛控制:2016.6.29入住我科前口服奥施康定40mg q12h,塞来昔布 0.2 bid,部位:左侧颈部描述:持续性疼痛,向头面部放射性质:胀痛、烧灼样疼痛强度评分:3分疼痛减轻及加重因素:颈部活动时疼痛加重疼痛诊断:癌性疼痛(伤害感受性合并神经病理性 NRS 3分),入院前疼痛评估,剂量调整原则,应按时、按需增加剂量,剂量增加的幅度与疼痛强度相关,麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN 2007,镇痛治疗过程,2016.6.29 奥施康定40mg q12h,塞来昔布 0.2 bid,卡马西平 0.1 tid NRS:2分2016.7.4 NRS:4分,疼痛影响睡眠、生活,白天安静也疼痛 奥施康定50mg q12h,塞来昔布 0.2 bid,卡马西平 0.1 tid NRS:2分2016.7.15 NRS:3分,疼痛稍微影响睡眠、生活,白天安静也疼痛 奥施康定50mg q12h,塞来昔布 0.2 bid,加巴喷丁 0.1 bid NRS:1分,依据患者疼痛缓解程度来进行剂量滴定,患者口服奥施康定期间出现便秘,予乳果糖及饮食调节(多食蔬菜、水果、蜂蜜等)可缓解。,不良反应预防及处理,1、疼痛控制效果:癌痛得到有效的控制; 2、睡眠、食欲的改善程度:夜间逐渐能安睡,食欲明显改善。 3、患者对于疼痛控制的满意程度:可以缓解疼痛,但未能完全消除。,目前状况,体会,1.及
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