慢性收缩性心力衰竭治疗建议幻灯

慢性收缩性心力衰竭治疗建议,心力衰竭的发病情况,心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，死亡率高达40%以上，预后严重。所以我们要对心力衰竭进行早期的预防和治疗，以减少发病率和死亡率。,心力衰竭的定义,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损害，引起心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血功能低下。它是一种进行性病变，一旦起始，即使无新的心肌损害，也可自身不断发展。,心力衰竭的发生机制,心力衰竭基本发生机制是心室重塑。是一系列复杂的分子和细胞因子导致心肌结构、功能和表型的变化。,心力衰竭的发生机制,心肌初始损伤多种内源性神经内分泌和细胞因子激活（NE、Ang、LAD、内皮素、肿瘤坏死因子等）循环和组织水平升高长期慢性激活促进心肌重塑加重心肌损害和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。,心力衰竭治疗观念的改变,能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂（ACEI、阻滞剂）早期虽对血液动力学改善不明显，甚至恶化，但长期可改善心肌的生物学功能，改善临床症状和心功能，LVEF升高，提高生活质量，降低死亡率和心血管事件危险性。,心力衰竭治疗观念的改变,研究证明正性肌力药物和血管扩张剂长期应用于心力衰竭患者可增加死亡率。地高辛是惟一不增加死亡率的正性肌力药物，也是惟一被美国FDA确认的能有效治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂，目前应用最广泛。但是它已从主导的、首选的地位变为辅助用药。阻滞剂已从禁忌证转变为主要用药。ACEI为治疗心力衰竭的基石。,心力衰竭治疗观念的改变,因此当代心力衰竭治疗的观念发生了根本性的改变，不仅仅是改善症状，提高生活质量，而关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑的恶性循环，防止和延缓心肌重塑的发展，从血液动力学的短期措施转变为修复性措施，从而降低死亡率和住院率。,心力衰竭治疗观念的改变,原来的标准治疗：强心剂+利尿剂+扩血管剂目前新的标准治疗：ACEI+阻滞剂+利尿剂+/-地高辛ACEI单用或加用利尿剂，NYHA心功能、级者加用阻滞剂，地高辛可用可不用。NYHA心功能级者病情稳定后在专科医生指导下应用阻滞剂。,心力衰竭患者的临床评定,临床评估收缩性心力衰竭的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%。有基础心脏病的病史、症状及体征。有或无呼吸困难、乏力和液体潴留等症状。,心脏病性质及程度判断,根据病史及体格检查，提供各种心脏病的证据，根据症状及体征判断左、右或全心衰。二维超声心动图及多普勒超声检查；核素心室造影及核素心肌灌注显像；X线胸片；心电图；冠状动脉造影；判断心肌存活情况；心肌活检。,心功能不全的程度判断,NYHA心功能分级：级：日常活动不出现心力衰竭症状；级：日常活动出现心力衰竭症状；级：低于日常活动出现心衰症状；级：在休息时出现心力衰竭症状。6min步行试验：在特定的情况下，测定在规定的时间内步行的距离。,心力衰竭的预防,防止初始的心肌损害：冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因，因此降压、降脂、降血糖、戒烟等是有效措施,可减少心力衰竭的发生。,心力衰竭的预防,防止进一步的心肌损伤：AMI早期溶栓、PTCA可防止缺血性心肌损伤。AMI恢复期，ACEI、阻滞剂可降低再梗死或死亡危险性，尤其是伴有心力衰竭者。ACEI、阻滞剂合用有互补作用。AMI无心力衰竭者，阿司匹林可降低再梗死率，有利于防止心力衰竭。,心力衰竭的预防,防止心肌损伤后的恶化：已有左心功能不全者不论有否症状，应用ACEI均有防止发展成严重心力衰竭的危险性。,心力衰竭的一般治疗,去除或缓解基本病因：去除诱发因素：改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：戒烟、戒酒，肥胖者减重，控制高血压、高血脂、高血糖等，低脂、低盐、重度心力衰竭限水。适度活动、防止感冒。,心力衰竭的一般治疗,密切观察病情演变及定期随访：关于心肌能量药物的应用：目前不推荐应用营养制剂或激素（如果糖、辅酶Q10、肌苷、生长激素）。注意避免应用的药物：非甾体类的消炎药、类的抗心律失常药及大多数钙拮抗剂均应避免应用。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂肯定为标准治疗的药物ACEI阻滞剂洋地黄制剂,心力衰竭的药物治疗,醛固酮拮抗剂其他药物Ang受体阻滞剂钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药,心力衰竭的药物治疗利尿剂：,利尿剂治疗心力衰竭的机制：利尿剂通过抑制肾小管特定部位的钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，减低前负荷而改善心功能。,心力衰竭的药物治疗利尿剂,利尿剂的种类噻嗪类氯噻嗪襻利尿剂速尿是大多数心衰竭患者的首选药保钾利尿剂螺内酯,心力衰竭的药物治疗利尿剂,在心力衰竭治疗中的地位：利尿剂在心力衰竭的治疗中起关键作用，目的是控制心力衰竭者的液体潴留，能迅速改善心力衰竭患者的心功能、症状和运动耐量，以保证ACEI、阻滞剂的疗效和减少不良反应。恰当使用利尿剂是任一有效治疗心力衰竭措施取得成功的关键和必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。,心力衰竭时利尿剂的应用要点,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床症状稳定，但不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACEI和阻滞剂联合应用。,心力衰竭时利尿剂的应用要点,氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别是肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。利尿剂通常从小剂量开始，（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d）逐渐加量，氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。,心力衰竭时利尿剂的应用要点,一旦病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整剂量的指标。,心力衰竭时利尿剂的应用要点,利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和Ang受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。,心力衰竭时利尿剂的应用要点,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂用量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。,心力衰竭时利尿剂的应用要点,出现利尿抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1-5mg/h）。2种或2种以上利尿剂合用。应用增加肾灌注的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5ug.kg-1.min-1）。,心力衰竭的药物治疗ACEI,ACEI治疗心力衰竭的机制：抑制组织和循环中的RAS；作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。临床试验结果：证明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。因此目前ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物。,ACEI在心力衰竭的应用要点,全部收缩性心力衰竭患者必须使用ACEI,包括无症状性心衰,LVEF225.2mol/L(3mg/dl)。高血钾症（5.5mmol/L）。低血压（收缩压90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,ACEI在心力衰竭的应用要点,ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者的治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。,ACEI在心力衰竭的应用要点,不良反应：低血压：治疗开始或增加剂量时易发生。防止方法：以极小剂量开始；先停用利尿剂1-2d，以减少患者对RAS的依赖性多数患者可耐受长期治疗。肾功能恶化：应在服药后1周检查肾功能，以后定期监测。高血钾：服药1周检查血钾。咳嗽及血管性水肿。,心力衰竭的药物治疗阻滞剂,作用机制：阻断慢性肾上腺素系统的激活所介导的心肌重塑，另外尚有抗心律失常、抗缺血、防止猝死作用。糖尿病人仍可受益。常用的制剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。三种制剂降低死亡率的作用无明显差异。,阻滞剂在心力衰竭的应用要点,所有慢性收缩性心力衰竭，ZYHA心功能、及患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应告知患者：症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，也能防止疾病的发展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,阻滞剂在心力衰竭的应用要点,阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉用药者。ZYHA心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用阻滞剂，地高辛也可应用。,阻滞剂在心力衰竭的应用要点,阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病。心动过缓（HR60次/min）。二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。,阻滞剂在心力衰竭的应用要点,阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg,2次/d）。每2-4周剂量加倍。达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。可根据心率来判断，治疗宜个体化，避免突然停药，维持期间，如有心衰加重，先调整利尿剂剂量或ACEI用量，以达到临床稳定。,阻滞剂在心力衰竭的应用要点,阻滞剂应用时的监测低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24-48h内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。,阻滞剂在心力衰竭的应用要点,液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗的3-5d体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。,阻滞剂在心力衰竭的应用要点,心动过缓和房室传导阻滞：与阻滞剂剂量大小呈正比，如心率55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将阻滞剂减量或停用。,心力衰竭的药物治疗洋地黄,作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶使细胞内的Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平升高发挥正性肌力作用。,心力衰竭的药物治疗洋地黄,抑制非心肌组织的Na+-K+-ATP酶，提高了左室、左房、和右房入口处的、主动脉弓、和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动增加，交感兴奋性减少。抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶肾小管对钠的重吸收减少，增加钠向远曲小管移动，导致肾脏分泌肾素减少。洋地黄并非作为正性肌力药物，而主要是降低了神经内分泌系统的活性起到治疗作用。,洋地黄在心力衰竭治疗中应用要点,地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应用利尿剂、某种ACEI和阻滞剂联合应用。地高辛也可应用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效，而地高辛则对静息状态下的心率控制有效。,洋地黄在心力衰竭治疗中应用要点,地高辛没有明显的降低心力衰竭患者的死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能级患者。地高辛常用量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。,洋地黄在心力衰竭治疗中应用要点,虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。,其他药物醛固酮拮抗剂,作用机制:进一步抑制心力衰竭患者肾素-血管紧张素系统作用的另一项措施就是阻断醛固酮（ALD）的效应，如应用醛固酮拮抗剂螺内酯。ALD除可引起低钾、低镁外，可致自主神经功能失调；交感神经激活而副交感神经活性降低。更重要的是。ALD有独于Ang和相加于Ang对心脏结构和功能的不良作用。小剂量的螺内酯即可防止ALD引起的心室心肌纤维化。,醛固酮拮抗剂临床治疗建议,对近期或目前NYHA心功能级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。,其他药物-Ang受体拮抗剂（ARB）,作用机制:ARB与ACEI不同，ARB可阻断ACE途径产生的Ang和Ang1受体结合。比ACEI更直接、更完全。应用ARB后Ang水平升高与Ang2受体结合加强，可能发挥有利的效应。不会有缓激肽引起的咳嗽和血管性水肿的副作用。希望疗效等同于ACEI，而不良反应更少。,Ang受体拮抗剂临床治疗建议,ARB治疗心力衰竭有效，但其疗效是否相当于或是由于ACEI尚未定论，未应用过ACEI和能耐受的心力衰竭患者，仍以ACEI为首选，当前仍不宜以ARB取代ACEI广泛用于心力衰竭治疗。ARB可应用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。,Ang受体拮抗剂临床治疗建议,ARB与ACEI相同，也能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。心力衰竭患者对阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACEI合用。,其他药物钙拮抗剂,在心力衰竭治疗中的作用要点由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。考虑用药的安全性，既使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。,其他药物环腺苷酸依赖性正性肌力药,cAMP正性肌力药的静脉应用要点由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。,cAMP正性肌力药的静脉应用要点,对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35d。推荐剂量：多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1；米力农：50g.kg负荷量，继以0.3750.750g.kg-1.min-1,心力衰竭并心律失常治疗要点,无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。,心力衰竭并心律失常治疗要点,类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性心律失常。类抗心律失常药氨碘酮可抑制心