重型颅脑损伤的护理查房PPT参考幻灯片

脑损伤护理检查室，2020/6/9，1，1，病例介绍，姓名：韩广新男64岁入院时间2014-8-1216:33 .诉头部外伤后意识不清1小时。 现病史： 1小时前跌倒，头部受伤。 伤后昏迷约23 min，排尿失禁，醒后无恶心呕吐，发言后120人送入我院。 入院后昏迷，昏迷，大便失禁，无抽搐。 既往史：7年前右前臂行钢板内固定术。 2020/6/9，2，2，病例介绍，专业情况：老年男性，深度昏迷，疼痛刺激无反应，打鼾呼吸。 右侧头枕部巨大头皮血肿。 右瞳孔散大，直径6mm，对光反应消失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。 两耳鼻腔没有血迹。 重型颅脑损伤脑疝硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑挫伤颅骨骨折头皮血肿，2020/6/9，3，3，简单病史，患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入院时昏迷。 深度昏迷，疼痛刺激无反应，鼾声式呼吸。 右侧头枕部巨大头皮血肿。 CT右硬膜下血肿，蛛网膜下出血，脑挫伤，右头顶枕部皮下血肿。 血压248/138入院当日下午全麻下行“硬膜下血肿清除术”。 手术在23岁结束，回到00icu。 患者的气管插管被带入，头部留置了1根引流管。 8-1314:00呼吸器辅助呼吸。 给予8-16气管切开。 现患者意识清醒，能醒来，右侧肢体有命令行动。 2020/6/9，4，4，辅助检查，影像科检查：8-12头颅CT :脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿，颅骨骨折，右头顶枕部皮下血肿。 8-13CT双肺下叶炎胸骨，双侧肋骨呼吸拱影明显。 ECG:窦性心动过速，stt改变。 实验室检查：血型a型RH阳性d二聚体1.098-16ALT谷蛋白酶96.30-40 u/last 275 040 u/l葡萄糖15.8mmol/lLDH乳酸脱氢酶361115-220CK肌酸激酶283010-1708 临床药物应用甘露醇脱水降脑压氨基甲酸血凝酶止血药纳洛酮在依达拉奉中推荐脑保护剂，去除氧自由基的甲硅烷消炎溴的新型止咳祛痰泮托拉唑质子泵抑制剂是胃粘膜复合氨基酸脂肪乳转化糖电解质脂溶性/水溶性维生素的多种微量元素复合磷酸氢钾门冬酸2020/6/9，6，临床药物应用， 复方甘草酸苷保护肝功能荧光素脑损伤神经功能不全尼莫宁扩张脑血管七叶皂苷钠消肿改善血循环脱氧核苷酸细胞增殖促进单花青酸四己酮神经节苷甲基泼尼松龙治疗脑水肿痰热清清清清热化痰解毒，2020/6/9 乌拉地尔降压药曲霉肌松剂，2020/6/9，8，观察点，1 .观察患者意识、瞳孔、体征的变化。 2 .观察颅内压的变化。 3 .观察各种引流管是否固定，引流液的颜色、性质、量。 4 .观察患者呼吸形态、血氧饱和度的变化。 5 .观察患者尿道口皮肤黏膜状况。 6 .观察患者出入量、尿量、颜色、性状等7 .观察患者皮肤状况。 8 .了解患者的心理需求。 2020/6/9，9，9，颅脑损伤是指外部直接或间接暴力对头部造成的损害。2020/6/9、10、11、4、颅内血肿、颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险但可逆的继发性病变，如果不及时处理，脑疝会危及生命。 血肿的来源和部位有硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。 颅高压和早期脑疝所需时间：急性(3天以内)、亚急性(3天3周)、慢性(3周以上)、2020/6/9、12、2、硬膜下血肿：血液积累在硬膜下腔，是最常见的颅内血肿，可分为急性、慢性硬膜下血肿。1、硬膜外血肿：指颅骨与硬膜之间积血意识障碍典型有中间觉醒期颅内压升高和脑疝表现处理：确诊后清除血肿，分为2020/6/9、13、3、脑内血肿：浅部和深部血肿2种，临床表现以进行性强意识障碍为主，血肿在重要脑功能区2020/6/9，14，2，脑震荡，脑震荡是一时性脑功能障碍【临床表现】，患者受伤后出现暂时性意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟。 醒来后，很多人回忆不起受伤和当时的情况，称之为逆行性遗忘。 常有头痛、恶心、呕吐等症状。 CT检查无阳性征象。 【处理原则】无需特别处理，卧床12周，适当镇静、镇痛处理。 2020/6/9，15，2，病情观察，动态病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的主要手段，每1530分钟记录一次观察记录。 包括意识、瞳孔、生命体征和神经系统生命体征。 其中意识观察是最重要的。 2020/6/9，16，a，意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重，意识障碍的出现迟早和有无恶化是区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 意识观察很重要，很难把握。 在观察意识状态时判断为无障碍，必须注意其程度和变化。 2020/6/9，17，传统方法：意识模糊，浅意识模糊，意识模糊和深意识模糊5个阶段，2020/6/9，18，Glasgow意识模糊评价法，2020/6/9，19，Glasgow意识模糊评价法：评价睁眼，语言和运动反应，加上3分表示意识障碍的程度最高15分，意识意识意识表示意识不清，8分以下表示意识不清，最低3分，得分越低意识障碍越严重。 2020/6/9，20，c，瞳孔变化评价双侧瞳孔的形状、大小、对光的反射，对称性对于病情判断和即时发现颅内压上升危象十分重要。 有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。 2020/6/9，21，c，瞳孔变化中脑损伤：瞳孔大时小，两侧交替变化，光反射消失，伴眼球畸变。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴中枢性高热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡、氢氯醛中毒。 2020/6/9，22，c，瞳孔变化脑疝：受伤侧瞳孔性散大，侧肢偏瘫，意识障碍。 脑疝早期：瞳孔略缩小，时间短，观察困难，随后患侧瞳孔中等程度扩大，对光反射迟钝或消失，另一侧正常脑疝中期：患侧瞳孔扩大，眼球固定，另一侧瞳孔中等程度扩大， 对光的反射迟钝或消失脑末期疝：双侧瞳孔扩大，眼球对固定光的反射消失2020/6/9，23，护理评价，1，健康史：详细了解受伤经过。 2、身体状况：迅速理解，尽快做出正确的判断，及时进一步评价，进行有效的护理。 首先要判断脑损伤还是脑损伤，确定脑损伤是开放性还是闭合性，区别脑损伤是原发性还是继发性，是否有脑干损伤引起的表现，是否有癫痫发作，以及受伤者是否处于躁动状态。 3、心理、社会支持状况，2020/6/9，24，【护理诊断/问题】1 .意识模糊与脑损伤、颅内压上升有关2 .呼吸道清扫无效与脑损伤后意识不清有关3 .营养不良：低于身体需要量与脑损伤后代谢、呕吐、高热等有关。 4呼吸型紊乱/换气障碍5 .潜在并发症：颅内压力上升，脑疝和癫痫发作。 尿路感染。 6皮肤完整性受损，2020/6/9，常规护理，1 .病房安静，空气流通，探视减少。 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等体征，注意瞳孔和意识的变化，如有异常立即报告医生。 2 .保持呼吸器通畅，持续供氧改善脑缺氧，及时清理呼吸器分泌物，吸痰，抬头30度偏向一侧，痰多难吸时即行气管切开。2020/6/9，25，头部引流管护理，床头15-30摇晃无菌操作连接引流袋，引流管吊在床头，引流管流畅，不可牵引，不可扭转，压迫，记录引流液的性质和量在移动中拉伸引流管防止引流管堵塞，引流管被血液凝固块或沉淀物堵塞时，用双手顺利地挤压到引流管的流畅程度，或者用严格的无菌操作用空针轻轻地向外吸引。 外出检查时应关闭引流管，防止引流液逆流引起逆行感染。 2020/6/9，26，术部敷料清洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时无菌操作更换敷料，术区疼痛难忍，按医嘱对症治疗。 必要时采血，监测肾功能和离子四个变化，严格监测电解质有无紊乱。 2020/6/9，27，气管切开护理，体位患者采取半卧位，压迫气管内壁，防止颈部仰卧或过低，夹套角度变动过大，防止气管夹套同时变位、张墙或脱出，导致患者窒息，2020 气管切开护理，用绳子固定套管，脖子上系着绳子的紧张度最好缩小手指，固定住，每班都要检查套管固定绳的紧张度。 英寸胶带每天更换两次，有湿气随时更换。 观察颈后皮肤状况，防止压疮，有异常及时处理。 翻身、移动患者时，负责人要固定气流切断，严格防止因牵引而脱出。 床旁配备简易呼吸器等急救设备，掌握气管切开套管突然脱出的应急方案，加强2020/6/9，29，气管切开护理，防止切口感染，术后当天仔细观察切口出血量和性质，发现异常时告知医生处理。 开创药每天至少2次，清洁敷料和胶带，保持干燥状态，渗入血液或渗入液体的时候必须随时更换。 每天观察切口红肿等感染征象，发现异常时立即通知医生。 2020/6/9，30，气管切开护理，确保气道畅通，必要时吸痰，观察痰液量、颜色和性状。 带内管者使用按类清洗消毒内管的可清洗气套者，使用气囊式负压引流装置继续声门下吸引，保证吸引有效，减少VAP发生率。 弄湿呼吸道，防止痰痂堵塞呼吸道。 管理气囊。 按类别检测气囊的压力。 2020/6/9，31，加强气管切开护理，基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身，拍背每天活动2次每天口腔护理2次，无禁忌每天口咽腔冲洗1次。 营养支持：按医生指示给予肠内或肠外营养。 做心理上的护理，减轻不安。 2020/6/9，32，预防呼吸机相关肺炎，将床头抬起30度，严格执行无菌操作和消毒隔离制度。 洗手，实行手卫生规范。 加强口腔护理。 优先进行气管插管。 气囊压力25-35mmH2O .呼吸器管道每周更换一次。 污染后立即更换。 立即倒入疏水器的水，防止倒流。 2020/6/9，33，合理应用预防呼吸机相关肺炎、抗生素和激素，合理应用免疫抑制剂预防血栓、压疮。 按2020/6/9，34，饮食护理，营养师配合给予鼻饲，鼻饲温度为38-40，注入速度过快，不引起食道逆流，引起吸入性肺炎，注入时抬起床头45，注入前后分别用30ml温水冲洗鼻饲管， 每次饭前要注意吸胃时可进食，咖啡色样品液出现后暂停进食，报告医生，提取物未消化，根据提取量调整鼻饲和间隔时间，肠内营养不良，2020/6/9，35，预防尿路感染，适当固定尿管，避免折扣、弯曲，尿袋保持尿引流装置的密闭、流畅、完整性，在活动或搬运时关闭引流管，防止尿的逆流。 使用个人专用的收集容器，尿袋尿必须立即清空。 在空尿袋中的尿时，按照无菌操作的原则，使尿袋的出口不接触捕集容器。2020/6/9，36，预防尿路感染，取少量尿标本进行微生物病原学检查，经导管消毒后，用无菌注射器抽样检查。 采集大量尿标本(该方法不适用于普通细菌和真菌学检查)时，要从尿袋中采集，以免打开尿管和尿袋的接口。 应用含有消毒剂和抗菌药物的溶液进行膀胱清洗和灌注，预防尿路感染。 应保持尿道口清洁，大便失禁患者应清洁消毒。 在留置导管期间，必须每天清洗尿道口。 2020/6/9，37，预防尿路感染，长期留置导尿管患者，不得频繁更换导尿管。 导管堵塞或不小心拔出的，以及留置导管的无菌性和密闭性受损的，必须立即更换导管。 患者发生尿路感染时，应立即更换导管，取尿进行微生物病原学检查。 每天评价留置导管的必要性，不必要时尽早拔出导管，尽量缩短留置导管的时间。 对于2020/6/9、38、尿路感染、长期留置导管的患者，拔除导管时必须训练膀胱功能。 医务人员维护导管时，要严格执行手部卫生。 2020/6/9，39，用于体位、气垫，抬起床头，静脉回流，降低颅内压力，头部铺冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度地保护正常的脑组织，定时翻身，促进痰液的排出，保持皮肤清洁干燥，预防压疮，肌肉2020/6/9，40，压疮护理，1 .皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。 翻身取决于皮肤的压迫情况。 2 .定期清洁皮肤。 3 .避免环境因素引起的皮肤干燥。 4 .避免骨突出直接接触，避免骨突出按摩。 为了防止皮肤接触大便，伤口渗出液体和汗水。 6 .改善营养。 2020/6/9，41，褥疮护理，7 .在可能提高患者活动性和活动性的情况下，必须在其治疗过程中确立康复治疗的内容，使许多患者保持现在的活动水平。 8 .患者有条件无禁忌症，应尽量减少抬起床头的角度，尽量缩短抬起床头的时间。 9 .正确移动患者。 2020/6/9，42，【PU各期的护理对策】I期：翻身，再次避免压迫，禁止按摩。 可以滋润肌肤。 期：无菌操作提取水疱内渗出液，切除水疱皮，表面喷上贝包复剂，用无菌纱布包复。 水疱小时，不必割水疱皮，用纱布压卷即可，可以减少渗出。 期-期：清创处理，按时更换药物。 可以使用压疮防止膜。 2020/6/9，43，冰毯护理措施，每隔1/2小时检测一次肛门温度，根据体温下降的速度和效果调节毯温度。 皮肤的观察护理：冰地毯发热时，背部，尤其是骶尾部的皮肤因冰地毯变红，皮肤发生青紫时，表明局部的血液循环受到阻碍，必须停机。 由于温差较大，产生大量冷凝水，床单类潮湿时需要更换。 每小时检查局部皮肤翻身，翻身时枕头应放在冰毯下，减少温毯接触皮肤的面积不影响温控效果。 极度消瘦，头部制动患者易发生压疮，应及时处理。 2020/6/9，44，冰毯护理措施，观察患者寒冷、颜色苍白、体征变化，遇冷时可提高毯子温度的患者严寒时肌肉注射异丙酚25mg，给脚注热水袋或停止使用。 患者出现严重生命体征和