医疗技术服务规范与工作制度

医疗技术服务规范和工作制度一、急救工作制度1、医院设立急诊科(室)，24小时开放随时就诊，节日照常就诊。 根据医院的职能任务，设立了相应的内部工作部门，医院可以为急诊患者提供药房、检查、医疗影像等及时一致的服务。2、医院应由业务副院长负责医院急救工作，加强急症患者的管理，提高急症患者的急救成功率。 提高急诊科能力，专业设置、人员配置合理，医务人员相对固定，值班医生适合急诊急救。3、急诊科(室)应有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员60%以上，各临床科应派有临床工作的3年以上医师急诊工作，更替时间为6个月以上。 培训期间的医生和护士不得单独成为急救班。 实习医生至少经科主任批准可以参加值班。4、医疗、护理管理部门应加强急救工作监督管理，定期召开联合会议，开展协调工作。急诊科(室) -住院-手术“绿色通道”顺利，急诊迅速到达。 急诊患者应及时、认真、机敏地进行救治，严密观察病情的变化，做好各项记录。 疑难病、危重病人应立即请高级医生就诊或请急诊。不适合重症移动的患者，应在急诊室当地组织接受急诊治疗，病情稳定后护送病房。 对需要立即手术的患者必须在手术室实施手术。 急救医生必须直接向病房和手术医生*。7 .急诊室的各种急救药品和器材要准备好，保证随时可以使用。 负责人管理，放置固定位置，使用方便，经常检查，及时补充、更新、修理、消毒。8 .急诊室工作人员应遵守岗位，完成*，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。 必须确立各种危重病人的急救技术操作程序和突发公共卫生事件应急方案。9 .急诊室应设置住院观察床，患者由急诊医师和护士负责诊疗护理，认真写病历，发出医师指示。 仔细观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。 住院观察时间通常在3天(72小时)以下。10 .有重症患者多条件的三级甲等医院可以设立急诊室、急诊ICU，但必须由专业医师和护士负责诊疗护理，规范管理。11 .制定突发公共卫生事件应急预案，发生重大应急预案，应立即由科主任和医院领导亲自指挥。 法律、纠纷患者和无名者在积极抢救的同时，应立即报告有关部门。12 .急救患者不受地区和医院水平的限制，需要转院的急救患者应事先与转院联系，取得同意后转院。二、急诊室的工作制度1 .急救室为抢救病人而设，其他情况不得占有，设有重要的急救流程图。2 .一切急救药品、物品、仪器、敷料应放在指定的位置，有明显标志，不得随意挪用或借出。3 .使用药品、仪器后，应立即清洁、消毒。 消耗的部分立即补充，放回原处，重复使用。4 .逐班检查货物，确保班级交接，账目一致。5 .无菌物品要注明灭菌日期，过了一周后再开始灭菌。6 .每周应彻底清理、消毒，禁止在室内吸烟。7、急救人员应根据岗位的位置，按照各种疾病的急救例行工作。8 .每次病人抢救完毕，主持人都应立即做出现场评论和初步总结。三、急救观察室制度1 .根据不符合住院条件但病情仍需急救观察的患者，可留下观察室进行观察。2 .各科急诊值班医生和护士，根据病情的不同，要密切注意观察治疗。 住院观察室的患者应当发出医生指示，按形式规定及时写病历，随时记录病情和处理经过。急救值班的医生每天早上晚上检查一次房间，总是有重病。 主治医生每天检查一次房间，立即修订诊疗计划，指出重点工作。4、急诊室值班护士随时积极巡视病人，按时进行诊疗护理，记录并反映情况。5 .值班医务人员应观察患者的暂时变化，在自己的床边观察，以免误导疾病。6 .急救值班医务人员应观察床上的病人，按时仔细工作，并书面记录必要情况。四、门诊工作制度1 .医院应由副院长分工负责门诊工作。 各科主任、副主任应加强本科门诊业务技术指导。 各科(特别是内外产妇人、小儿等科)应由主治医生或高年级住院医生指导科主任进行本科门诊工作。2 .各科在门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门的统一指导下工作。 人员更换时，请与医疗护理管理部门协商，上班前进行门诊病历编制规范的培训。3、门诊医务人员应由有一定临床经验的医生、注册护士担任，医生应兼任门诊和病房医院和科室，安排人才。 实习人员和未经批准的进修人员不得在上级领导下工作，独立任职。4 .疑难病重者无法确诊，患者复诊2次也无法确诊者，应立即委托上级医生就诊。 科主任、主任医生应定期离开门诊，了解疑难病例。 对于某些慢性病人和专业病人，应根据医院情况设立专门门诊。5、高烧患者、重病患者、60岁以上老人及远来患者应优先安排门诊。6 .应认真检查病人，简单准确地记录病历。 主治医生应定期检查门诊医疗质量。7 .门诊检查、辐射等各种检查结果必须准确及时。 门诊手术要根据条件规定一定范围。 医生应加强换药室、治疗室的检查指导，必要时自行操作。8 .门诊科应加强住院处与病房的联系，根据病床的使用情况，有计划地接受患者的住院治疗。9、加强检查诊断，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 儿科、内科应设立传染病诊察室。 报告疫情。10 .门诊标志清晰，有指导服务人员，对患者要体贴，态度温柔，有礼貌，耐心地回答问题。 尽量简化手续，有计划地安排病人诊察。11 .门诊要经常清洁、清洁，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生预防、计划生育和优生学知识。 有饮水设施和服务项目收费标准公告栏12 .门诊医生应保证疗效，采用经济合理的诊疗方法，合理检查，合理用药，尽量减轻患者的负担。13 .对基层或门诊病人，应当认真诊治，在基层或原地踏步的时候提出诊治意见。五、处方制度1、医院、医师、药剂师都要严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2 .执业医师、助手医师的处方权由各科主任提交，经过医疗管理部门的审查、院长的批准、登记后，可以将本人的签字或印章留在药剂科。3 .药剂科不得擅自修改处方。 处方有错误时，请通知医生分发。 处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。4 .对“* * *品和第一类精神药品、医用毒性药品、放射性药品”的处方和处方权，必须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5 .医生应根据病情诊断处方，处方一般不得超过7天用量(处方管理办法第19条)。 对慢性病和特殊情况可酌情延长。 处方当天有效，过期后由医生变更日期，重新签字后再调配。 医生不得为本人及其家属开处方。6 .处方内容(1)上述：包括医疗机构名称、费用、患者名称、性别、年龄、门诊或住院病历编号、科类或病区和床位编号、临床诊断、发行日期等。 可以添加特别要求的项目。 *品和第一类精神药品处方应当包括患者的身份证号码、代理人姓名和身份证号码。(2)正文：用Rp或r (拉丁语的Recipe“必要的缩写”来表示，列举药名、剂型、规格、数量、用量。(3)后述：按医生签字或专用签字，药品金额及审查调查，出对照给药药师签字，或按专用签字。急救处方应在右上角按“急”字图樱花处方一般用钢笔、蓝色或兰黑碳墨水笔写，字要写清楚，不得涂抹。 如果有重新涂抹的医生，必须在重新涂抹的地方签字。 用拉丁语或中文写的。 急救处方必须在左上角盖上“急”的印章。8、医生应根据医疗、预防、保健的需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、副作用和注意事项等处方。 (处方管理办法第14条。9 .药品的量和数量是用阿拉伯数字写的。 剂量以法定剂量单位：重量以克(g )、毫克(mg )、微克(g )、纳米克(ng )为单位的容量以升(l )、毫升(ml )为单位的国际单位(IU )、单位(u )中药煎剂以克(g )为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，液剂以枝、瓶为单位，软膏剂以枝、箱为单位，注射剂以枝、瓶为单位，必须注明含量中药饮片以剂为单位10 .一般处方保存一年，毒、麻处方过期后，由院长或副院长批准处分。11 .违反规定、滥用处方、药品的，药剂科有权拒绝调配，情节应报院长、业务副院长或主管部门。12、药剂师(药剂师)有责任审查每张处方，定期对处方进行药品分析，立即向全体医生通报意见，为医生提供科学药品、合理药品信息，并给予药品指导。13 .本制度所指处方的含义包括门诊、急救、住院医生发行的各种处方和遵照医生指示的药物治疗医生的指示。六、病历编制制度1 .医生不得按照病历书写基本规范(试行)的要求写病历，用钢笔写，通顺、完整、简洁、准确、笔迹清晰、清洁、删改、反写、盖章。 医生必须在全名上签字。病历全部用中文写成，没有正式原名的病名、药名等除外。 诊断、手术必须用疾病和手术分类名称填写。3 .编写门诊病历的基本要求：3.1要简明扼要。 病人姓名、性别、年龄、职业、出身地、工作单位或地址由诊察室填写。 主诉、现病史、既往史、各种阳性征象和必要的阴性征象、诊断、印象诊断和治疗、处理意见等记载在病历表中，由医生签字。3.2间隔时间过长或与上次不同病种复诊患者。 一般来说，与初诊患者一样，必须填写检查结果和诊断，明确记载为“初诊”。3.3每次诊察必须填写日期，在急救病历上填写时间。3.4委托其他科室开会，会议的目的和本科初步意见要写在病历上。3.5被邀请参加会议的医生必须在委托会议的病历上填写检查结果、诊断和处理意见，并签字。3.6门诊患者需要住院检查和治疗的，由医生写入住院证，在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。3.7门诊医生有责任给转诊患者填写转诊病历摘要。4 .编制住院病历的基本要求：4.1住院医师为新住院患者写完整的病历。 内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作场所、住所、主诉、现病史、既往病史、家族史、个人生活史、女性患者的月经史、生育史、体格检查、检查、特殊检查、总结、初步诊断、治疗处理意见等，经治医生会签字。4.2写作时要求详尽整齐准确，入院后24小时内完成，急救时应及时检查填写。4.3住院医生要写病历，主治医生要审查修改和签字。4.4病房有实习医生的，实习医生可以写，在带教住院医生的审查和签字中承认责任，必须进行必要的补充修正。 住院医生必须写第一份经过记录。4.5再住院者应写下再住院史。4.6患者入院后，应在24小时内进行诊断分析，提出诊疗措施并记录病程。4.7病程记录包括病情的变化、检查结果、鉴别诊断、高级医生对病情的分析和诊疗意见、治疗过程和效果。 施行特殊处理时，应当注明施行方法和时间。 病程记录应及时记录。 一般每天要记录一次，重症患者和急剧恶化的患者必须随时记录。 病程记录由经治医生负责记录，主治医生有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8康乃馨或全院性会诊和疑难病的讨论，应详细记录。 委托他的医生诊察，诊察医生填写记录并签字。4.9手术患者术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，应详细填写经过记录或另附手术记录。4.10移交病人的，由* * * *医生将* * * *整理成病程记录。 阶段总结由经治医生填写经过记录。4.11决定转诊、转科或转院的患者，必须由经治医生写相对详细的转诊、转科或转院记录，由主治医生审查签字。 转院记录最后由科主任审核签字。4.12各种检查报告应按顺序贴上，各种病情介绍书和诊