手术室质量检查标准

手手术术室室护护理理工工作作质质量量检检查查考考核核标标准准 年 月 日 科室： 检查人： 项目内容及要求分值 检查 方法 检查情况 环境 设施 管理 1、手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开 。 （3分） 12分 现场 查看 查阅 资料 （查 看日 常监 测、 维护 记录 等） 2、环境整洁，温湿度适宜：温度22-25，相对湿度40-60% 。 （1分） 3、洗手间清洁，无漏水；有洗手流程或规则并符合外科手 消毒要求；洗手池清洁，水龙头性能良好，使用合格的手消 毒剂，手刷消毒，擦手毛巾灭菌。（2分） 4、人流、物流管理：（4分） （1）进出手术室人员须更衣，换鞋（洁污鞋交替地带采用 分隔换鞋，洁污鞋分开放置）；不戴首饰、耳饰，涂亮甲油 或带假指甲，衣服不外露；（2分） （2）参观人数每间不超过2-4人，佩戴标识，由专人领至指 定位置，不得串室；（1分） （3）患者进入手术室时必须戴帽、换鞋；（1分） （4）接送患者采取双车法；如用单车，手术室入口处应设 去污装置。（1分） （5）手术使用的无菌物品由专用通道或密闭车送至手术室 ，其他物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净后方可进入。 手术结束后，器械、废物等密闭送出手术间。（1分） 人员 管理 1、实行护士长负责制，可根据手术量及护士人数增设手术 室区护士长或专业组长。（2分） 10分 查阅 资料 2、护士长须具备护师以上专业技术职称，大专以上学历，5 年以上手术室工作经验。（2分） 3、根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助人员和设 备技术人员；护理人员与手术间之比不低于3:1。（2分） 4、手术室护士相对固定，经过专业培训，考核合格后方可 上岗。（3分） 5、护理人员每年查体一次，有传染病者不得从事手术室工 作。 （1分） 医院 感染 管理 1、有适合手术室的感染预防管理制度及质量标准，及时修 订。对护理人员进行培训、考核及监督落实，有记录。（1 分） 25分 查阅 资料 现场 查看 随机 抽考 2、手术室工作人员应掌握医院感染预防与控制知识。（1分 ） 3、普通手术室的循环风消毒应在手术前30分钟开启。（1分 ） 4、外科手消毒方法正确，术中手套破损及时更换，并再次 进行手消毒。（1分） 5、术中手术室门保持关闭，减少人员数量和流动。（1分） 6、手术部位冲洗，应使用37左右的无菌生理盐水等液体 。 （1分） 7、医疗设备、手术室器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存 放符合规范要求：（4分） （1）手术器械、器具及辅料必须达到灭菌要求；（0.5分） （2）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；（0.5分 ） 医院 感染 管理 25分 查阅 资料 现场 查看 随机 抽考 医院 感染 管理 （3）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应 采用化学消毒剂浸泡灭菌，油类物品如凡士林纱布、液体石 蜡等不采用压力蒸汽灭菌；（0.5分） 25分 查阅 资料 现场 查看 随机 抽考 （4）外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌；植入物应 进行生物监测；（0.5分） （5）所有缝线不应重复灭菌使用；（0.5分） （6）打开的无菌包、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间 均为4小时；（0.5分） （7）手术室用物、氧气湿化瓶、吸引器瓶、止血带、垫枕 等一用一清洁并消毒；（0.5分） （8）接送患者的平车应每日用有效氯500mg/L的含氯消毒液 擦拭，并更换被服；感染患者应使用专车，用后及时用有效 氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。（0.5分） 8、使用后手术器械密闭运送消毒供应室统一处理；若在手 术室处置，则手术室的器械消毒、清洗、包装及消毒灭菌质 量必须符合消毒供应室审核验收标准。（2分） 9、感染及传染患者手术管理规范：（4分） （1）手术通知单应注明感染/传染性疾病名称，手术间外有 隔离标识，不得参观；（1分） （2）术后对隔离手术间进行终末消毒；（1分） （3）医护人员执行标准预防措施，防护用品齐全。（1分） （4）特殊感染（朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染 病病原体等）手术，严格执行消毒隔离措施。术后按照医 疗机构消毒技术规范规定的方法进行终末消毒。用过的器 械和物品，应先灭菌或消毒，再清洗，再灭菌。（1分） 10、使用中的各种消毒、灭菌剂应定期监测；使用中的化学 消毒剂每季度、灭菌剂每月生物检测一次；戊二醛每周、含 氯消毒剂每日浓度监测一次，检测结果均应符合标准。（2 分）11、每月进行物表、手、空气、灭菌物品等监测，监测结果 均应符合标准。（2分） 12、使用的各种消毒灭菌设备必须有省级食品、药品监督局 颁发的产品注册证及附件、卫生部颁发的卫生许可批件及附 件；紫外线灯每半年进行辐照强度检测，有记录。（2分） 13、灭菌设备使用时应严格按照要求进行生物、化学检测， 有记录；小型快速灭菌器每锅物理检测、化学检测、每周生 物监测。 （3分） 工作 质量 管理 1、规章制度、岗位职责、操作规程及各类预案健全，并落 实到位：（12分） 45分 现场 查看 查阅 资料 随机 抽考 （1）严格落实手术室安全管理制度：主要包括安全管理制 度、手术室应急预案、预防差错事故管理制度、差错事故登 记报告制度、职业安全防护制度、手术安全核查与手术风险 评估制度、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度；（ 2分） （2）严格落实手术室工作及管理制度：主要包括手术室工 作制度、手术室更衣室管理制度、手术室参观制度、手术患 者访视制度、接送患者制度、手术物品清点制度、药品管理 制度、仪器管理制度、手术室清洁卫生制度、交接班制度、 查对制度、手术室标本管理制度、围手术期管理制度、急诊 手术管理制度、手术部位标识制度、耗材管理制度等；（2 分） （3）严格落实手术室感染管理制度：主要包括手术室医院 感染管理制度、消毒隔离制度、感染手术管理制度；（2分 ） 工作 质量 管理 （4）制定手术室教育与培训工作规范及护理人员岗前培训 、新护士培训、在职护士继续教育、工勤人员等培训计划， 有组织，有落实，有记录；（2分） 45分 现场 查看 查阅 资料 随机 抽考 （5）各级护理人员职责明确，落实到位；（2分） （6）各岗位：洗手护士、巡回护士、质控员等职责明确， 落实到位。（2分） 2、手术室应执行手术安全核查制度：（10分） （1）严格落实手术患者交接制度，有记录；（2分） （2）执行手术安全核查制度，有医师、麻醉师、护理 人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查及落实 情况，有记录；（2分） （3）手术患者标本保存、登记、送检等流程管理规范，有 记录；（1分） （4）遵医嘱正确用药；（1分） （5）手术物品清点符合要求，有记录；（2分） （6）定期进行突发事件应急预案演练，有记录。（2分） 3、 洗手、巡回护士应掌握手术室基础知识、专科技能、各 种手术的配合技能：（10分） （1）严格落实无菌技术操作规范；（2分） （2）认真、及时、准确填写手术护理记录单，粘贴植入物 标识等；（1分） （3）体位摆放正确，固定安全舒适；保护受压部位，注意 保暖；保护患者隐私；（1分） （4）手术区域照明良好。正确选择高频电刀负极板类型及 放置部位；（1分） （5）手术物品准备完善，供应及时主动；（1分） （6）严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；（1分） （7）洗手护士应了解手术程序，明了术者意图。配合熟练 ，妥善保管标本；（1分） （8）术后根据患者麻醉情况由麻醉医师、手术医师或护理 人员送至苏醒室、病房或重症监护室；（1分） （9）室内用物，敷料、药品及时补充，定位放置，排列整 齐，无过期。（1分） 4、护理人员能够熟练使用各种抢救设备，掌握复苏抢救技 能。 （3分) 5、各种手术器械专人管理，分类存放，账目明细，交接有 登记；（3分） 工作 质量 管理 45分 现场 查看 查阅 资料 随机 抽考 （1）手术器械分类登记管理：根据不同手术器械的性能要 求，正确放置，锐利器械有防护措施；（1分） （2）备有足够的各类手术器械及物品，有手术器械准备指 南和标识，包括名称、包装及灭菌方法；（0.5分） （3）掌握各类手术器械的用途、清洗灭菌方法、保养方法 等；（0.5分） （4）腔镜类手术器械管理：硬镜与软镜的清洗、存放符合 相关技术规范的要求；（0.5分） （5）精密手术器材专人保管、定期检查及保养。（0.5分） 6、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。（2分） 7、无菌物品储存间有专人管理，符合规范。（3分） （1）设专人管理；严格执行无菌技术；（0.5分） 工作 质量 管理 （2）各种容器及包布清洁干燥、平整、无破损；（0.5分） 45分 现场 查看 查阅 资料 随机 抽考 （3）各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，包括器械包 名称、灭菌指示胶带、灭菌时间、灭菌锅次、失效时间、包 括者姓名或代码。打开的无菌物品应注明开启时间；（0.5 分） （4）无菌物品专柜储存，离地20cm,离墙5cm,离天花板 50cm。有取放标志，保持清洁；（0.5分） （5）无菌物品存放期限：（0.5分） 棉布和硬质容器：一般环境（温度25、湿度60%） ：10-14天；其他环境7天； 医用无纺布及纸质容器：1月； 纸塑包装袋：6月。 （6）一次性物品拆除外包装，与其他无菌物品分柜放置； 包装合格，标志醒目，无过期。（0.5分） 8、高值耗材管理规范，有出入库及使用登记。（2分） 保洁 管理 1、保洁人员分工明确，不同区域的清洁工具不能混用，有 明显标识。（0.5分） 8分 2、手术室工作区域应每24小时清洁消毒一次。（0.5分） 3、连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理； 未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（0.5分） 4、每日手术结束后对手术间物表、地面进行彻底清洁消毒 。 （0.5分） 5、清洁的方法遵循从相对清洁到污染的原则，无明显污染 情况下，物体表面用清水擦拭，当地面受到明显污染时，先 用吸湿材料去除可见染污，再清洁和消毒。（0.5分） 6、内外走廓、辅助间地面每日湿式清洁2次；定期彻底清洁 内外环境，包括天花板、窗户、墙壁、紫外线灯管、空调及 空气消毒机滤网等。（0.5分） 7、污物存放间整洁，各类医疗废弃物分别放置，正确包装 ，传染性污染敷料双层包装，标识醒目，密闭转运，日产日 清，交接有记录。（2分） 工作 质量 管理 45分 现场 查看 查阅 资料 随机 抽考 8、有专用拖把及冲洗、浸泡消毒的容器等，各区拖把标识 清楚，分池洗涤，悬挂晾干。（3分） 标准分：100分得分： 修订于2014年3月 保洁 管理 8分 扣分 列1 手手术术室室护护理理工工作作质质量量检检查查考考核核标标准准 年 月 日 科室： 检查人： 修订于2014年3月 附件2： 护护理理人人员员工工作作质质量量考考核核标标准准 项目内 容分值扣 分得分 职业 规范 10分 严格遵守劳动纪律、无迟到早退及旷工现象2 违反制度扣2分/次、超过2次总 分减10分 着装整洁，仪表行为规范，文明用语，服务 热情，态度和蔼 3 每个项目不合格扣2分/次，穿工 作衣去食堂扣2分/次 自觉遵守医院各项规章制度，工作认真，积 极主动，责任心强 3 违反制度扣2分/次，一项未做到 扣2分/次 主动学习，积极参加医院及科室组织的各项 学习和培训活动 2一项未做到扣2分/次 岗位 职责 履行 情况 30分 熟悉本班职责、认真履行岗位职责7 职责履行不到位扣5-8分/次，一 处书写不合格扣1分 完成病人的常规治疗护理工作/相应班次工作 ，各项工作准确无误，无护理不良事件发生 6未完成/不到位扣4分/次 能认真完成护士长分配的质控、培训、带教 、药品、物品管理等任务 3未认真完成扣3分 全面了解病人的情况，在组长指导下主动制 定相关护理措施，并落实 4 不了解病情扣2分/次，未制定措 施扣4分/次，落实不到位2分/次 主动为患者做健康宣教和康复锻炼指导4未做到扣2分/次 能按分级护理巡视病房、观察病情、落实各 项基础护理、专科护理，质量达标 6 巡回不及时扣2分/次，病情观察 不到位各扣2分/次，未落实扣2 分/次 护理 安全 30分 工作中严格执行护理核心制度、工作安全、 及时杜绝安全隐患、差错事故 20 制度落实不到位扣5分/次，出现 严重差错、事故酌情扣除 熟悉突发事件的应急预案，认真落实各项安 全防范措施 5安全措施落实不到位扣5分/次 积极正确应对或处理突发事件/不良事件5未做到一次扣5分/次 业务 能力 15分 业务熟练，将专科理论熟练应用于临床，与 医生沟通及时，积极配合抢救治疗工作 4 未及时报告医生扣2分/次，抢救 治疗不及时扣4分/次 各项护理技术操作熟练，工作中严格遵守各 项操作规程 3工作中违反操作规程扣3分/次 月考核，三基考核合格4一项不合格者扣4分 健康指导，有效落实操作