过敏性休克及输液输血反应的急救

.,过敏性休克,-胡导,.,过敏性休克-定义,过敏性休克（anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,.,过敏性休克-过敏原,作为过敏原引起过敏性休克的抗原性物质有：异种蛋白；内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。多糖类：例如葡聚糖铁。许多常用药物：例如抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃妥因），局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因），维生素（硫胺、叶酸），诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞），职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）。,.,过敏性休克,绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应在全身多器官，尤其是循环系的表现。外界的抗原物性物质（某些药物是不全抗原，但进入人体后有与蛋白质结合成全抗原）进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的第型变态反应，其过程中释放的各种组胺、血小板激活因子等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。,.,过敏性休克,因本病而猝死的主要病理表现：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿。内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌物物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。,.,过敏性休克,过敏性休克的两大特点：猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。有休克表现：血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。,.,过敏性休克,过敏相关的症状：在休克出现之前或同时出现。1、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。2、呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。3、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。4、意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直。5、其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,.,过敏性休克,诊断依据：1.血压急剧下降至休克水平，即10.7/6.7KPa(80/50mmHg)以下。如果原来患有高血压的患者，其收缩压在原有的水平上猛降至10.7KPa(80mmHg)，亦可认为已进入休克状态。2.恐惧感、心慌、烦躁不安、头晕或大声叫喊，并可出现弱视、黄视、幻视、复视等；继而意识朦胧，乃至意识完全丧失，对光反射及其他反射减弱或丧失。3.过敏的前驱症状：包括皮肤潮红或一过性皮肤苍白、畏寒等；周身皮肤发痒或手掌发痒，皮肤及黏膜麻感，多数为口唇及四肢麻感。继之，出现各种皮疹，多数为大风团状，重者见有大片皮下血管神经性水肿或全身皮肤均肿。此外，鼻腔、咽喉黏膜亦可发生水肿，而出现喷嚏、流清水样鼻涕，呼吸困难、喉痉挛等。不少患者伴有食管发堵、腹部不适，以及恶心、呕吐等。4.过敏原接触史：于休克出现前用药，尤其是药物注射史，以及其他特异性过敏原接触史，包括食物、吸入物、接触物、昆虫蜇刺等。本病发生很快，因此必须及时做出诊断。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。,.,过敏性休克,急救措施：（一）立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物，使患者平卧。（二）立即给予救命针-肾上腺素：立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。（肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压；兴奋心肌、增加新输出量以及松弛支气管平滑肌的作用）（三）给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件行气管插管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿致窒息时，应尽快行气管切开。（四）根据医嘱给药：地塞米松5-10mg或琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌肉注射盐酸异丙嗪2050mg或苯海拉明40mg。（五）静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。如血压不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。（六）若心脏骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外胸外按压，气管内插管人工呼吸等。（七）密切观察病情变化，记录生命体征、神志和尿量等变化：不断评价治疗护理效果，为进一步处置提供依据。当患者处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥。,.,输液反应,-胡导,.,输液反应,（一）反热反应，症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状；防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生；（二）（肺水肿）循环负荷过量：症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。防治：（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；（2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流；（3）加压给氧，使氧气经2030%酒精湿化后吸入；（4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂；（5）必要时四肢轮流结扎；（三）静脉炎症状：出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。防治：（1）严格执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。（2）患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷；（四）空气栓塞症状：病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的，持续的“水泡声”防治：（1）置病有左侧卧位和头低足高位；（2）氧气吸入；（3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员,.,输液反应,输液反应发生的原因液体与药品质量不过关：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；液体配制程序不过关：护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体；液体与体温温差过大：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；输液速度过快：凉的液体快速进入人体而致输液反应；液体论配伍过杂：如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身的药物成分共5-6种之多，实属不当，这都有利于输液反应的。,.,输液反应,防范1.把好药品质量关：选购质量保障体系完好的厂家产品，选购不易发生输液反应的液体；2.把好液体配制关：每一位护士严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；3.坚持“一人一管”、“一液一管”；4.缩小液体与体温的温差：若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；5.输液速度要慢；6.液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验或想当然。,.,输液反应,处理：1.不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；2.换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；3.五联用药：吸氧；静注地塞米松10-15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5-10mg/kg.次)；肌注或静注苯海拉明20-40mg(小儿0.5-1mg/kg.次)；肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-25mg(小儿0.1-0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。,.,输液反应,准确判断：输液反应就是热源反应所致的寒战高热，与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，但前者发冷寒战更突出，约10-15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；而后者的本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。,.,输血反应,-胡导,.,输血反应,常见的输血反应：发热反应过敏反应溶血反应与大量输血有关的反应其他,.,输血反应-发热反应,一、原因致热原（泛指能够引起发热的蛋白质、死菌和细菌产物等，细菌毒素是一种可溶性多糖类）随输血进入人体可引起发热；由于多次输血而产生抗白细胞或抗血小板抗体，与受血者相应细胞抗原相结合被单核巨噬细胞吞噬，进行处理后再释放至外周血成为致热原；配制血液保养液的化学品不纯，其杂质随输血进入体内；还在继续使用老式输血用具者，应注意清洗粘着在输血管或采血器管壁上的血凝块等，避免成为致热原。,.,输血反应-发热反应,二、临床表现发热反应常发生在输血后1520min，或发生在输血后数小时呈现为迟发反应。起始寒战，其后发热，体温可高达3841之间。伴随头痛、出汗、恶心、呕吐。皮肤发红，心跳、呼吸加快，约持续12h体温开始下降，数小时后恢复正常。全身麻醉状态下，较少出现发热反应。,.,输血反应-发热反应,（三）处理停止输血，密切观察，发热如与输血无关者方可继续输血。寒战期给予保暖，口服阿司匹林或给予抗组胺药物，必要时给异丙嗪或度冷丁25mg肌肉注射。并对输血用盐水、输血器具进行热源检查。,.,输血反应-过敏反应,一、原因受血者为过敏性体质，平数对多种物质如花粉、尘埃、海产品、蛋类、药物等过敏。当供血者体内有某种抗原，而受血者体内有IgE时即可与致敏的肥大细胞和嗜碱粒细胞紧密结合，并促其释放组胺、慢反应物质及嗜酸细胞趋化因子而出现过敏反应；由于多次输血使受血者产生抗IgA抗体，主要是IgA缺陷患者；多次输血可产生免疫球蛋白抗体，常见者为针对IgGFC段的GM抗体和针对免疫球蛋白轻链的InV抗体。,.,输血反应-过敏反应,二、临床表现荨麻疹-常见表现颜面部、血管神经性水肿；喉头痉挛；支气管哮喘可见。过敏性休克罕见。,.,输血反应-过敏反应,三、处理依据临床表现严重程度选择处理。可给抗组胺药，或肾上腺素1000)051mL皮下注射，严重者给肾上腺皮质激素。对喉头水肿和过敏性休克应早期积极处理。,.,输血反应-溶血反应,溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。是输血中最严重的并发症。可分为血管内溶血和血管外溶血。一、病因输入异型血：多由于ABO血型不相容引起。输入变质血：如血液储存过久、血温过高、输血前血液剧烈震荡等。血液中混入高渗/低渗液体、或一些能影响血液PH值药物，使红细胞大量破坏。,.,输血反应-溶血反应,二、临床表现起病缓急与血型及输血量有关。ABO血型不合，输入50mL以下即可产生症状，输入200mL以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡。Rh血型不合反应多出现在输血后12h，随着抗体效价升高亦可发生血管内、外溶血。轻型溶血出现发热，茶色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍有下降。重者则出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难，心律加快，血压下降，酱油色尿，甚至发生肾功能衰竭，患者有少尿、无尿。由于红细胞膜脂质促凝作用而并发DIC时预后不良。,.,输血反应-溶血反应,三、预防输血前严格、仔细进行输血查对、杜绝差错。严格执行血液保存规则，不可使用变质血液。,.,输血反应-溶血反应,四、处理1.立即停止输