(已修改)湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例

日常监督检查记录关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（表一）建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 部门岗位姓名岗位证号到岗情况履职情况施工单位项目负责人应填写岗位证号，项目经理和安全员还应核查安全生产考核合格证本栏目填写“到岗”或“未到岗”本栏目根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实等情况分别填写“好”（履职）、“一般”（不完全履职）或“差”（不履职）。其中“一般”和“差”应注明相关依据。技术负责人安全员机械员分包单位项目负责人技术负责人安全员监理单位 总监总监代表专业监理工程师监理员监督机构处理意见该项目部关键岗位人员配备基本满足要求，但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志记录不完整；未见分包单位公司项目关键岗位人员任命文件，限期五日内整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2010 年 9月 1 日注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。 2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。项目安全防护、文明施工措施费拨付及使用情况核查记录表（表二）建设单位及工程名称： 施工单位： 措施费专用账户： 1 协议编号：湘22222合同工期及开工时间： 400 天/ 2010 年 6月1 日 形象进度：主体三层拨付总额及分期：300 万元/ 2 期 首期拨付金额及时间： 150万元/ 20 10 年 5月20 日序 号核查内容核查情况1建设单位当期拨付建设单位当期应拨付首期150万元，经核查已到账。2项目部按计划适时投入项目部按照已审核的安全文明措施费使用计划，已投入100万元。3项目安全质量标准化适时评价该工程安全质量标准化地基基础施工阶段性评价得分为80分（详见评分表），达标验收优良。监督机构处理意见该工程建设单位按照四方协议拨付了安全文明措施费，项目部基本按照使用计划进行投入，现场安全质量标准化地基基础施工阶段性验收达标。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2010 年9 月 1 日 施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（表三）建设单位及工程名称： 施工单位：序号抽查内容抽查结果备注1建设单位直接发包（含分项）工程施工许可证领取情况符合要求（临时施工许可在这里注明）2施工用图加盖审查机构专用章情况符合要求3施工单位配备工程技术规范、标准情况符合要求6建筑机械设备和钢管扣件及安全防护用品等进场检验情况现场使用的两台塔吊已备案和办理使用登记，但未见钢管进场验收记录。监督机构处理意见该工程钢管未进行进场验收，应立即重新组织抽查，对不符合要求的钢管退场。已签发整改通知书（湘直属安监0-002） 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-258 2010年 9月 1 日 7项目重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 地基与基础施工阶段序号适时重大危险内容抽查结果序号 适时重大危险源内容抽查结果1土方开挖及基坑支护工程不符合要求72塔吊安装及运行不符合要求83人工挖孔桩不符合要求94混凝土模板支撑体系不符合要求105工地活动工棚安装、使用不符合要求116东向10KV高压线不符合要求12抽查结果评价：1、东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未达到设计要求，擅自进行下层土方开挖；2、塔吊安装和升节完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；3、西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配备不全，井下通风和照明不符合要求；4、基坑四角混凝土内支撑尚未达到龄期，擅自拆除底模；5、工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用；6、东向高压线未进行防护。签发停工整改通知书一份（湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份（湘直属安监003），由李四跟踪监督整改到位。监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2010年 9 月1 日整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。监督复查人员及证号：李四 湘监0-258 2010年 9 月 5 日注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。项目重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 主体施工阶段序号适时重大危险内容抽查结果序号适时重大危险内容抽查结果1悬挑脚手架不符合要求8 2塔吊不符合要求93人货电梯不符合要求104支模架不符合要求11 5卸料平台不符合要求126东向10KV高压线符合要求137工地活动工棚安装、使用符合要求14抽查结果评价：1、 悬挑脚手架部分悬挑件支撑在转角悬挑阳台上，未对阳台结构构件进行加固和复核；2、 塔吊基础积水，吊钩无保险，塔身垂直度目测偏差过大，应立即检测复核垂直度；3、 人货电梯安装完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；4、 支模架无扫地杆，部分立杆接长采取搭接，接长游丝顶托长度超过300且个别上下设置；板下立杆上端未设置水平杆，自由长度过大；后浇带处支模体系未独立设置且随意拆除；5、 卸料平台无限载标志，悬挂点采用级钢，钢丝绳只设一道；6、 预应力张拉处未设置围档和警示标志。签发停工整改通知书一份（湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份（湘直属安监003），由李四跟踪监督整改到位。监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2010年 9 月1 日整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。监督复查人员及证号：李四 湘监0-258 2010年 9 月 5 日注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位。项目重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 装饰与装修施工阶段序号适时重大危险内容抽查结果序号适时重大危险源 抽查结果1悬挑脚手架不符合要求82塔吊拆卸不符合要求93人货电梯使用不符合要求104卸料平台符合要求115建筑幕墙安装不符合要求12东向10KV高压线符合要求13工地活动工棚安装、使用符合要求146施工现场防火不符合要求157化粪池及管沟土方开挖不符合要求16抽查结果评价：1、 脚手架连墙件数量严重不足且个别采用柔性连结、部分立杆变形严重；2、 塔吊拆卸特种作业人员证件不符合要求且未按照拆卸方案施工；3、 人货电梯部分附墙架未采用原厂定型产品、防坠安全器未进行复检；4、 幕墙安装施工操作层防护不符合要求；焊接作业消防设施配备不足，火花四溅易发生火灾；5、 化粪池及管沟土方开挖土方堆积过高，无围档和夜间作业警示标志。签发停整改通知书一份（湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份（湘直属安监003）由李四跟踪监督整改到位。监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2010年 9 月1 日整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。监督复查人员及证号：李四 湘监0-258 2010年 9 月 5 日注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。6、 发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查记录表（表五）建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度：序号抽查内容抽查结果具体抽查部门备注1安全监理方案符合要求监理单位2设备验收不符合要求监理单位3塔吊安装人员资格不符合要求施工单位4安全技术交底不符合要求施工单位567抽查结果评价：1、监理单位对设备未组织验收即投入使用；2、部分塔吊安装人员资格证不符合要求；3、施工单位未对塔吊司机指挥进行安全技术交底（按照我站所签发整改通知内容填写）我组签发整改通知No: ，限5日内整改到位监督抽查人员及证号： 年 月 日整改落实情况：监督抽查人员及证号： 年 月 日注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。工程实体质量、安全及资料抽查记录表（表六）建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度：序号抽查内容抽查结果具体抽查部位备注1临边防护符合要求操作面2临边防护符合要求电梯井3施工用电不符合要求总配电房4施工用电不符合要求钢筋加工5施工用电符合要求操作面6高处作业符合要求外架架体内7安全警示标志不符合要求卸料平台8接地电阻检测不符合要求抽查评价结果： 1、操作面临边防护不符合要求；2、电梯井井口防护不到位，未设置防护门；3、总配电屏未设置漏电保护器（按照所发整改通