脑卒中康复ppt课件

.,脑卒中康复,卫生部中日友好医院康复科谢欲晓,.,中枢性外周性部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经肌张力增高降低（痉挛性瘫痪）（松弛性瘫痪）腱反射亢进（阵挛）减弱或消失病理反射（+）（-）肌萎缩继发性原发性畸形关节活动受限肢体变形明显脊髓反射弧完整破坏肌力变化失去运动控制失去收缩能力的的质变过程量变过程运动功能肌张力过高所肌张力过低致的粗大运动影响功能活动模式，影响运动功能,中枢性瘫痪与外周性瘫痪的区别,.,脑卒中引起哪些障碍？,脑卒中所产生的各种障碍运动功能障碍感觉功能障碍视觉障碍视野部分丧失、复视、眼颤等言语障碍失语、构音障碍、读写、计算障碍知觉障碍失用失认精神障碍情绪、定向排泄障碍,.,脑卒中还引起哪些问题？,常见合并症压疮关节挛缩肩关节半脱位肩手综合症废用综合症误用综合症骨折，肺炎等,.,正常运动模式,姿势调节的随意控制泛化运动关节活动的交互抑制分离运动运动发育规律平衡调节反应,.,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常,CVA对中枢运动功能的影响,.,CVA对运动功能的影响,低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加已被抑制的一些原始反射释放原来正常的反射活动亢进、夸张出现损伤平面及平面以上的反应和反射减弱或消失,.,偏瘫的特点,粗大异常的运动模式反射调节异常肌张力异常平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退,.,粗大异常的运动模式,联合反应（associatedreaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,.,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy）指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,.,粗大异常的运动模式（联合反应）,对侧联合反应（对称性）上肢健侧屈则患侧屈，健侧伸则患侧伸下肢健侧内收外展内外旋，患侧也做同样动作下肢健侧屈则患侧伸、健侧伸则患侧屈同侧联合反应上肢屈则下肢屈上肢伸则下肢伸,.,粗大异常的运动模式（共同运动A）,上肢屈肌共同运动肩胛骨：上抬、后缩肩关节：屈曲、外展、外旋肘关节：屈曲前臂：旋后腕关节：掌屈手指关节：屈曲,.,粗大异常的运动模式（共同运动B）,下肢伸肌共同运动髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展踝关节趾屈、内翻趾关节屈曲,.,粗大异常的运动模式的影响,缺乏自主运动不能抗重力运动不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动,.,影响活动的有关因素,感认知障碍：运动前必须有运动的思想，将自己过去的经验和记忆联系，作出运动的打算和计划，在大脑皮质形成神经信号。ROM减小：制动使肢体关节挛缩、肌张力增高，协同模式改变。肌力低下肌张力异常感觉障碍：本体感觉异常,.,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,.,反射异常（紧张性反射）,是人体发育过程中建立并不断完善，由脑干调节的原始体位反射，可使人保持整体和局部平衡。正常被高级中枢抑制不表现出来。失去皮质控制即被释放而夸张的表现出来。,.,反射异常（紧张性反射1）,紧张性颈反射非对称性颈部扭转,面向侧伸肌优势，对侧屈肌优势对称性颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,.,反射异常（紧张性反射2）,紧张性迷路反射仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势紧张性腰反射躯干向右扭转：右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,.,反射异常（紧张性反射3）,其他侧卧位上侧：上下肢屈肌优势下侧：上下肢伸肌优势立位上肢屈肌优势下肢伸肌优势,.,反射异常(可见于初生婴儿),阳性支持反应（positivesupportingreaction）足趾触及地面时下肢伸肌紧张、下肢伸直，并且伸屈肌同时收缩，使下肢个关节稳定，以支持站立、负重。抓握反射（graspreflex）手掌侧面受深压时引起手指的屈曲内收反应。,.,反射异常(姿势反射),静位性（迷路、颈肌节本体感受器引起）如颈前屈时上下肢屈肌占优势，颈后伸时上下肢伸肌占优势，俯卧时上下肢屈肌占优势，仰卧时上下肢伸肌占优势。平衡运动性（上述视觉输入、躯干四肢肌肉皮肤的感受器输入）如翻正反射，除迷路及颈肌本体感受器参与外，也取决视觉输入及躯干四肢肌肉皮肤感受器输入,.,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种表现形式：软瘫痉挛恢复持续低张力状态软瘫恢复软瘫痉挛后遗症,.,偏瘫肌张力的变化,肌张力异常：肌痉挛（musclespasticity)是指肌肉处于不自主的持续收缩状态。肌张力增加软瘫痉挛痉挛恢复病程,.,肌张力异常对功能的影响,关节活动范围受限影响正常肌肉的收缩用力姿势异常平衡破坏异常步态(偏瘫步态）肢体、关节畸形,.,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡,.,下肢伸肌共同运动模式:下肢髋伸展-内收-内旋,膝过伸-足趾屈曲-内翻，行走中出现画圈步态身体重心偏移，站力、行走平衡功能异常本体感觉功能的异常，关节活动中的位置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）关节孪缩.变形肌肉孪缩影响关节活动,下肢运动控制障碍的表现,.,常见的运动控制障碍髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降足下垂和内翻,.,膝关节僵直.过伸的原因:膝关节僵直指步态摆动前相(preswing)和摆动初期(initialswing)的关节屈曲角度40度（正常为60度）髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。动态肌电图通常显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节过伸。,.,足下垂的原因直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。间接原因:Carr等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出，痉挛不只是高位中枢失去对低位中枢的控制，也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关，而且很可能与制动和废用有关。制动会引起肌肉、肌腱和结缔组织被动和主动特性的改变，包括肌肉纤维类型、交叉桥结缔组织的改变，肌小节的丧失，水分的丧失，胶原沉积和粘滞性的改变，造成肌肉僵硬、张力增高，构成了关节活动阻力增加的因素1,10。(CarrJH,etal.Physiotherapy,1987),.,痉挛模式,常见的痉挛模式是以上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进为特点，具体表现为：头：患侧屈曲，面转向键侧肩胛带：后撤，下沉肩关节：内收，内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：掌屈，尺偏,.,躯干：患侧屈曲、后方旋转骨盆：上抬、后方旋转髋关节：伸展，内收，内旋膝关节：伸展踝关节：跖屈，内翻趾：屈曲、内收,.,下肢伸肌共同运动,髋关节,膝关节,踝关节,后伸,内收,内旋,伸展,跖屈,内翻,.,偏瘫常见康复护理问题,肢体痉挛模式肢体肿胀二次损伤关节活动受限体位转移困难日常活动受限,.,偏瘫功能恢复过程,功能恢复六阶段理论,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,.,预后与康复时机,软瘫期痉挛期恢复期持续低张力状态软瘫期恢复期软瘫期痉挛期后遗症期肌张力增加软瘫痉挛痉挛恢复病程,.,三种预后：实用功能辅助功能废用无功能,.,影响预后的一些因素,病前健康状态发病部位和范围发病后治疗是否及时发病后状态：清醒，嗜睡是否早期进行康复介入(1d-13.3dw,21do;7d-27dw,42do)有无并发症遗传（种族）、年龄、性别等,.,偏瘫预后的判断,1月内出现以下活动卧位直腿抬高独立步行卧位膝立位能行走手打拍辅助手,.,自发恢复阶段机制,（一）神经解剖方面：病灶周围水肿的消退血管的自发再沟通侧枝循环的形成,.,自发恢复阶段机制,(二)神经生理方面：主要为神经机能联系不能，是神经系统受到急性损伤后的一种功能性休克，但神经本身未受损，因此以后有可能恢复。,.,康复作用,调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能防治可能出现的各种并发症和继发损害对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能地达到生活自理,.,正常,012345,周围神经损伤,中枢神经损伤,联合反应姿势反射痉挛协同运动完成,由协同运动向分离运动过渡,中枢神经损伤与周围神经损伤恢复过程比较,.,康复治疗有效吗？,.,部分背景资料,英国牛顿郡社区报道：首次卒中30天内死亡率为19%，大都因脑部病变死于第1周内。其后数周死亡多为肺炎、肺栓塞、心肌梗死、再发卒中等，死亡率比同龄老人高23倍。其后数年死亡更多因卒中致功能障碍而习惯于少动或不动，非卒中性心血管疾病引起。,.,康复治疗的目的提高生活质量，做到生活自理，重返家庭和工作岗位，最终成为独立的社会的人。,.,康复治疗五大支柱：,（五种主要康复治疗技术）物理疗法（PT）作业疗法（OT）言语治疗（ST）心理治疗假肢与矫形器。,.,偏瘫康复时机的选择,脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低,.,姿势摆位,目的：避免褥疮的发生一般人的血管对于压力的耐受程度約小时长期臥床病患多为老年人或骨瘦如柴，骨头突出处较明显，而且老年人的血管弹性较差，故每一姿势的摆放，不宜超过至.小时若为一侧肩关节疼痛（如中风），則建議患側受压時間需減少，或为半側躺,.,姿势摆位,.,关节活动,目的：防止关节挛缩的发生，並且增加局部的血液循环长期卧床病患多有骨质疏松的傾向，在帮此类病患做关节活动运动时，须小心注意，勿施予过大的力量若关节挛缩已发生，则就剩余角度做关节活动，若強行伸展，病患又正好有骨质疏松症，則容易造成骨折一般建議：每一动作重复次，一日至回,.,关节活动,上肢肩关节肘关节手腕及手指下肢髖关节膝关节踝关节,.,关节活动肩关节,.,关节活动肩关节,.,关节活动肘关节,.,关节活动手腕及手指,.,关节活动髋关节,.,关节活动髋关节,.,关节活动膝关节,.,关节活动踝关节,.,移位技巧床上移位,.,移位技巧轮椅与床,.,移位技巧轮椅与床,.,移位技巧轮椅与床,.,运动功能的康复（B）,软瘫期：床上的主动活动继续保持正确的体位并定时变换；翻身及其辅助训练（骨盆上举）；目的：预防痉挛；避免关节强直、畸形；正确的运动感觉输入。,.,运动功能的康复（C）,痉挛期及恢复期：抑制痉挛：手的分指板，桥式运动；主动运动：坐位、立位、行走训练；目的：恢复肌肉的协调与正常运动。上肢的作业疗法,.,并发症的治疗与护理(A),(一)肩关节半脱位1,诊断2,治疗（1）手法活动;（2）正确的体位;（3）维持全ROM的无痛的被动运动;（4）悬吊支撑;,.,并发症的处理,肩手综合征1,评定2,正确的腕部体位3,抬高患肢;4,应用充气夹板等;5,上肢特别是手部的主动和被动ROM;6,理疗(皮温升高时用冷疗法),.,并发症的治疗与护理(C),肩痛的治疗与护理1,良好肢位的摆放;2,抗痉挛模式;3,手法活动(肩胛带的被动ROM,上肢交叉前伸);4,中药湿热敷,针灸;5,理疗(超短波,超声波);,.,废用综合征,废用综合征是指长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少的患者，由于全身或局部的生理功能衰退，而出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。大多数废用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防。但是，如果已经出现了废用综合征的表现，再进行积极的康复训练，也只能逆转一部分废用表现。,.,误用综合征是指不正确地治疗造成人为的征候群。在脑卒中患者常见的有：由于发病后对肢体及关节不正确的摆放和不合理用力所致炎症，韧带、肌腱和肌肉等的损伤，骨关节变形，痉挛状态的增强，强肌和弱肌不平衡加剧，以及形成“划圈”步态和上肢“挎篮”状、肩痛、肩关节半脱位等，如果在患病早期就开始正确的训练，可完全或部分预防这种异常表现。,误用综合征,.,正确把握康复训练时机。,到了康复科后我们应该对病人有一个全面了解，首先病人要病情稳定，这主要包括血压稳定、呼吸稳定、心跳稳定、体温稳定，在稳定的状况下我们应该给患者做一个评估，通常脑梗塞患者在病后三天左右就可以进入到康复治疗，对于脑溢血患者时间可以往后延迟些，比如两周后。评估后就可以制定一些早期的康复方案，比如早期床上的体位摆放，还有关节的一些被动活动，可以通过健手带动患手，这样可以改善关节活动范围。除此之外还可以通过一些锻炼控制患者躯体，让患者身体控制能力得到提高。这一时期还可以给患者进行一些心理疏导和体位摆放。也可以借助一些理疗方法比如功能性电刺激来预防肌肉萎缩，可以通过理疗方法来帮助病人缓解疼痛。在这里我想强调几点，一个就是早期体位，以往的观点是早期长期卧床后应该摆在功能位，而对于脑卒中患者来说早期上肢应该是伸展位，下肢是一个屈曲体位，这和功能位是正好相反的。再就是要注意早期的关节被动活动不要过猛、过快、过大，这样会造成关节损伤，活动的同时要注重关节保护。还要注意在活动的时候避免特殊用力，比如有的人用健身球是对患者非常不利的，而且手心和脚心的刺激都能够加重患者以后出现的肢体痉挛。,.,Home,.,谢谢大家！,.,脑卒中可以恢复吗？,自发恢复,脑的可塑性,.,人体维持正常运动功能的条件,（一）骨骼肌肉系统正常的关节活动度和肌力（二）神经系统对骨骼肌肉的正常的神经支配（三）心肺血管系统为运动提供所需的能量,.,脑卒中患者的主要障碍,（一）运动障碍：肢体不同程度的瘫痪或无力，以偏瘫多见。各种不随意运动、肌张力异常、协调运动功能低下和平衡功能障碍。（二）颅神经功能障碍：偏盲、面瘫、球麻痹。球麻痹主要表现为吞咽功能障碍、构音障碍和情感障碍。（三）感觉障碍：多为深浅感觉减退或丧失，也可出现感觉过敏或异常感觉，有时出现剧烈疼痛。（四）言语障碍：包括构音障碍和失语症。（五）失认症和失用症：失认症：包括视觉失认、触觉失认、听觉失认、躯体忽略和疾病失认等。失用症：常见有运动性失用、穿衣失用、步行失用和言语失用等。（六）其它障碍：包括智力和精神障碍、二便障碍和自主神经功能障碍等。脑卒中偏瘫患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，。上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势，下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势。,.,偏瘫患者运动功能障碍的特点及其康复原则。,（一）运动控制能力障碍是原发因素：是偏瘫康复的重点，特殊的训练方法。（二）骨骼肌肉系统的改变是继发因素：以预防为主，治疗强度服从于改善运动控制的训练。（三）可能伴有心肺血管系统问题：必要时针对心肺功能训练。,.,Bobath神经发育疗法中姿势的摆放（一）仰卧位姿势：将头向健侧侧屈，患侧肩后放一枕头，使患肩尽可能向前，将伸展的上肢沿着身体旁边放在另一枕头上，略高于躯干，将伸开的手放在枕头上或前臂旋后靠在枕头外侧。一个枕头或砂袋放在患侧骨盆下抬起骨盆，防止骨盆后缩，髋关节处于内外旋中立位。当下肢趋向屈曲缺乏伸肌张力时，如果产生过度的踝跖屈内翻，需用一块板放在足底保持踝背屈和外翻。若早期出现伸肌痉挛的患者，需要在膝关节下用一个小的泡沫垫支撑使其轻度屈曲。（二）侧卧位姿势：健侧卧位：患肩尽量向前，患侧上肢用枕头支撑，肘关节伸展，此时枕头被双手抱住。,.,运动再学习方法：,（一）上肢动能训练：1、上肢动能的基本成分为肩外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋及肘的屈伸，以保证手在空间操作时的位置。手功能的基本成份为腕桡侧偏、尺侧偏、屈伸、对指、指间与掌指关节的屈伸、前臂的旋前和旋后等，以使手能抓放物体和使用工具。,.,2、上肢功能的练习：,（1）诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。A仰卧位，支持病人上肢于前屈90，让其上抬肩带使手伸向天花板或让病人的手随治疗人员的手在一定范围内活动（根据上肢的功能），让病人用手触摸自己的前额，枕头等。B取坐位，练习用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。（2）维持肌肉长度，防止挛缩。A取坐位，帮助病人将臂后伸，肘伸直、肩外旋，手平放在训练床上承受上部身体的重量。B取坐位或站位，帮助病人上肢外展90，肘伸直，将手平置于墙上，并承受身体的压力。,.,（3）诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。A练习伸腕。可用腕桡侧偏诱发伸腕的活动；可向前、向后抓起和放下杯子；可用手背移动物体。B训练前臂旋后，可用手背压橡皮泥等。C训练拇外展和旋转，可外展拇指以推移物体。D训练操纵物体。可练习对指；可练习用手指拾起碗中的小物体，然后前臂旋后，放入另一碗中；练习用手抓住塑料杯的边缘（不能变形），并向各个方向移动；练习从自己对侧肩上拾起小纸片；训练使用餐具等。,.,将训练转移到日常生活中去为使上肢功能恢复，要避免继发性软组织损伤（尤其是肩部）要鼓励使用患肢，限制健肢不必要的代偿活动。在治疗以外的时间，病人要集中练习治疗人员留下的作业。要正确摆放肢体的位置，特别要防止上肢固定于内旋屈曲位。,.,（一）从仰卧到床边坐起训练：1、从仰卧到床边坐起，一般先转向一侧（健侧），再从侧卧位坐到床边。（1）颈的旋转和屈曲（2）髋和膝屈曲（3）肩关节屈曲和肩带前伸（4）躯干旋转（5）颈和躯干侧屈（6）外展下面的臂（7）提起双腿向床边放下,.,2、将训练转移到日常生活中（1）坐起时要坚持上述正确方法，防止代偿（2）坐位时用枕头支持其患臂（3）必须卧床时，要帮病人做桥式运动,.,3、坐位平衡训练坐位平衡指人体于坐位时向坐位周围所完成的多方向、多角度活动能保持平衡的能力。A、直立坐位平衡成分：（1）双膝并拢（2）体重平均分配（3）头在双肩水平上平衡（4）屈双髋的同时伸展躯干，即双肩在双髋的正上方。B、坐位平衡差时常见的表现：（1）扩大支持面：双腿分开或用手支持（2）随意运动受限，病人显得僵硬，常常屏息（3）病人移动脚以代替对身体的调整（4）用手或上肢进行保护性支持C、练习坐位平衡：（1）取坐位，双手放大腿上，病人转头和躯干通过肩膀向后看，然后回到中位，再向另一侧重复此动作。,.,4、站起与坐下训练A、站起与坐下的基本成分：站起与坐下要求用最小的能量使身体重心从一个支持面移到另一个支撑面。（1）足的放置：站起时首先要求双足后移，但过前或过后均不利于站起。（2）屈髋、伸展颈部和脊柱，使躯干前倾。（3）双膝前移（4）伸展髋和膝完成站立。（5）练立坐下时，帮助病人前移肩和膝，让病人向下向后移动臂部并坐下。（6）增加难度，如从不同的表面（椅子、沙发、床等）站起，从一侧站起、握物站起，交谈中站起，以适应日常生活的需要。,.,B、中风病人常见问题（1）站立时主要由健腿负重（2）重心不能充分前移（3）用躯干和头的屈曲代替屈髋、躯干前倾及膝前移，并用上肢平衡代偿向后倾倒的倾向。,.,5、站立平衡训练A、站立平衡基本成分：（1）双足分开5-10cm以使双腿垂直，这是最好的支撑面。（2）双肩垂直于双髋。（3）双髋于双踝前方。（4）膝伸展、躯干起立（5）头平衡于水平的双肩上。,.,B、中风病人常见问题：（1）加大支撑面：双足分开过大或单侧、双侧髋关节外旋。（2）随意运动受限，即病人姿势僵硬和屏息（3）病人双足原地胡乱踏步，而不是调整身体相应部位。（4）病人过早地跨步，即当重心稍有偏移，马上跨步，这意味着仅有轻微的移动，便很快失去平衡。（5）病人向前伸时，屈髋而不是背屈踝关节；向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。（6）使用双上肢，即在重心轻微偏移时，用手抓物支持或向前方、向侧方伸手以维持平衡。,.,6、行走训练A、行走基本成分：（1）站立相a髋关节伸展b躯干和骨盆在水平面侧移（正常大约4-5cm）c膝关节在足跟开始着地时屈曲（大约15），随之伸直，然后在趾离地前屈膝。,.,（2）摆动相a膝关节屈曲伴髋关节开始伸展b趾离地时，骨盆在水平面上向下侧倾斜（大约15）c髋关节屈曲d摆动腿侧骨盆前转（3-4）e足跟着地前瞬间伸膝，同时踝背屈,.,B、中风病人常见问题（1）患腿站立相：a伸髋和踝背屈不足、b膝关节屈曲伸展在0-15范围内控制不够、c骨盆过度水平