第三章-分娩期妇女的护理

主管护师考试辅导 妇产科护理学 第三章分娩期妇女的护理妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满37周至不满42足周（259293天）间分娩，称为足月产。妊娠满28周至不满37足周（196258天）间分娩，称为早产。妊娠满42周及其后（294天及以上）分娩，称为过期产。第一节影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素一、产力产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。子宫收缩力为分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中，使子宫颈口开大，迫使胎儿下降娩出。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程时起辅助作用。（一）子宫收缩力分娩时子宫肌产生规律性收缩称宫缩，是临产后的主要动力。宫缩能使宫颈管缩短直至消失，子宫颈口扩张，胎先露下降及胎盘娩出。临产后正常的子宫收缩具有三个特点。1.节律性 宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。临产后随着产程进展，每次子宫收缩的强度由弱到强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强到弱（退行期），直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌松弛。如此反复，直至分娩全部结束。临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约56分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至12分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内压力在临产初期约升高2530mmHg，在第一产程末可增加至4060mmHg，在第二产程期间高达100150mmHg，而间歇期子宫腔内的压力仅为612mmHg。当子宫收缩时，子宫肌壁血管受压，胎盘血液循环受到影响，使胎儿血供减少，胎心率变慢。在间歇期时，子宫肌纤维松弛，使胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈。子宫收缩与松弛交替，宫腔内压力时高时低，使胎儿、母体血循环得以恢复，有利于气体和物质交换。2.对称性 正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散，引起协调一致的宫缩，称为子宫收缩的对称性。3.极性 子宫底部收缩力最强、最持久，向下则逐渐减弱、变短，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。4.缩复作用 每次宫缩时，子宫肌纤维缩短变宽，宫缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，此现象称为缩复作用。随着产程进展，子宫收缩频率加快，缩复作用使子宫肌纤维变得厚而短，子宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露逐渐下降及宫颈管逐渐展平，扩张。（二）腹肌及膈肌收缩力腹肌和膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。宫口开全后，胎先露或前羊水囊在每次宫缩时压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便感，此时产妇主动屏气向下用力，腹肌及膈肌收缩使腹压增高，辅助胎儿娩出。如产妇正确使用腹压，可顺利娩出胎儿及胎盘，若产妇用力过早，易使产妇疲劳，造成子宫颈水肿，产程延长。另外腹压在第三产程中可促使胎盘娩出。（三）肛提肌收缩力第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，有利于胎儿娩出，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。子宫收缩的节律性子宫收缩的对称性和极性二、产道产道是胎儿娩出的通道，分骨产道及软产道两部分。骨产道通常指真骨盆。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底等软组织所组成的弯曲的管道。（一）骨产道1.骨盆各平面及其径线（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面2.骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴（2）骨盆倾斜度骨盆入口平面1）入口前后径（真结合径）:耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点的距离，平均值约为11cm；2）入口横径:左右髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm；3）入口斜径:左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。 平面测量骨盆入口平面髂嵴间径髂棘间径骶耻外径对角径骨盆入口前后径（真结合径）骨盆入口横径中骨盆平面坐骨棘间径（中骨盆的横径）骨盆出口平面坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度（骨盆出口的横径）骨盆入口平面 髂棘间径2326间接推测骨盆入口横径长度髂嵴间径2528间接推测骨盆入口横径长度骶耻外径1820间接推测骨盆入口前后径长度对角径12.513减去1.52cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。入口前后径11（真结合径）入口横径13中骨盆平面1.横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为1Ocm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。2.前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。中骨盆平面 出口横径也称坐骨棘间径10cm两坐骨棘间的距离，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。骨盆出口平面1.出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。 2.出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm。3.出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。 4.出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。 骨盆出口平面 出口横径9出口后矢状径8.5与坐骨结节间径之和15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄耻骨弓角度90骨盆出口横径的宽度，如小于80为不正常骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴:连接骨盆各假想平面中点的曲线，称骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成分娩机制，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。（二）软产道1.子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达71Ocm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。2.宫颈的变化（1）宫颈管消失:临产前的宫颈管长为23cm。临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的压力，宫颈内口先扩张，随后宫颈管道逐渐变短消失展平。初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。（2）宫颈口扩张:临产前，初产妇的宫颈外口只能容一指尖，而经产妇则能容纳一指。临产后由于子宫肌肉的收缩、缩复，以及前羊水囊对宫颈压迫，协助扩张宫颈口。胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露直接对宫颈的压迫，扩张宫颈口的作用更明显。随着产程的进展，子宫口从指尖逐渐扩大直至10cm，使妊娠足月的胎头方能通过。3.骨盆底、阴道及会阴的变化 临产后，胎先露下降直接压迫骨盆底和扩张阴道，使软产道下段形成一个向前弯曲的筒状，阴道前壁短后壁长，阴道外口开向前上方，黏膜皱襞展平使腔道加宽。初产妇的阴道较紧，扩张得较慢，而经产妇的阴道较松，扩张较快。会阴被胎先露扩张和肛提肌向下及两侧扩展而变薄，使5cm厚的会阴体变成24mm，以利胎儿娩出。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维在妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，使临产后的会阴体可承受一定的压力，但分娩时如保护会阴不当，也容易造成裂伤。三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位和有无畸形。（一）胎儿大小（二）胎位（三）胎儿畸形（一）胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头过大导致胎头径线大时，尽管骨盆正常大，也可引起相对性头盆不称，造成难产。1.胎头颅骨 胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界处空隙较大称为囟门。在胎头前部呈菱形的称为前囟，前囟也称为大囟门；在胎头后部呈三角形的称为后囟，后囟也称为小囟门。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一定活动余地，使胎头具有一定的可塑性。在分娩过程中，通过颅缝轻度的重叠，使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。2.胎头径线双顶径:两侧顶骨隆突间距离，是胎头最大横径，临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般妊娠足月时平均约9.3cm。枕额径:又称前后径。鼻根上方至枕骨隆突间距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm。枕下前囟径:又称小斜径。前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm。枕颏径:又称大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm。（二）胎位如为纵产式（头位或臀位），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头位是胎头先通过产道，但需要查清矢状缝及前后囟，以便确定胎位。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。头位时，分娩过程中，可使颅骨重叠，胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出。而臀位时，因胎臀较胎头周径小且软，后出胎头通过产道时，阴道不能充分扩张，胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，对母婴威胁极大。（三）胎儿畸形当胎儿某一部分发育不正常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道发生困难。四、精神心理因素随着分娩的来临，大多数的孕妇都会担心自己能否顺利分娩。分娩虽是生理现象，但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。除对产妇生理上产生应激，同样对其精神心理方面也有影响。一般来说，产妇对分娩的安全性有顾虑，并对医护人员有很大的依赖性。她们害怕和恐惧分娩，怕疼痛、怕出血、怕难产发生等，常处于紧张、焦虑的精神心理状态。因此，产妇除在产前门诊接受健康宣教外，更应在分娩过程中，护理人员要耐心安慰产妇，介绍住院环境和工作人员，消除陌生感。同时作好入院评估，了解产妇的孕期经过，了解产妇的心理需求，提供必要的护理支持。并进一步讲解分娩知识，放松技巧，以取得产妇很好的配合。第二节正常分娩妇女的护理一、枕先露的分娩机制二、先兆临产三、临产诊断四、产程分期五、产程护理一、枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55%97.55%，以枕左前位最多见。1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎儿娩出衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接（入盆）。初产妇多在预产期前12周内抬头衔接，经产妇多在分娩开始后衔接。下降是指胎头沿骨盆轴前进的动作。宫缩的压力迫使胎儿下降，下降贯穿于整个分娩过程中，并与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇期少许退回。临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。胎头下降程度可通过肛门检查或阴道检查，先露部颅骨最低点与坐骨棘的关系来确定。若先露部颅骨最低点在坐骨棘水平时以“0”表示，棘上1cm为“-1”，棘下1cm为“1”，依此类推。俯屈胎头继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕骨遇到肛提肌及骨盆侧壁的阻力，借杠杆作用胎头进一步俯屈，使下颌接近胸部，由胎头衔接时的枕额径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头继续下降。内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称为内旋转。内旋转完成，开始仰伸完成内旋转后，胎头极度俯屈达到外阴部，腹压以及宫缩继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。仰伸已完成复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45，使胎头与胎肩成正常关系，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向母体前方旋转45，使胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，以适应出口前后径大于横径的特点。同时，胎头枕部需在外也继续向左旋转45，以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系，称为外旋转。胎肩娩出胎儿完成外旋转后，胎儿前（右）肩出现于耻骨联合下方，前肩娩出，继之后，后（左）肩从会阴部娩出，然后胎儿腹部，臀部及下肢全部娩出。前肩娩出 后肩娩出二、先兆临产出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。1.不规律的子宫收缩 分娩前12周，子宫出现不规律的收缩，常在夜里出现，收缩持续30秒，间隔1020分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。2.胎儿下降感 临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。3.见红 为可靠的分娩先兆。正式临产前12天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。因为子宫下段扩张，宫颈管消失，宫颈内口附近的黏膜与该处的宫壁分离，毛细血管破裂出血与宫颈管内的黏液相混排出。三、临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。四、产程分期分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，称为总产程。临床上根据不同阶段的特点又分为三个产程。1.第一产程（宫颈扩张期） 从有规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需1112小时，经产妇68小时。2.第二产程（胎儿娩出期） 从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时。经产妇约需几分钟至1小时。3.第三产程（胎盘娩出期） 从胎儿娩出到胎盘娩出。约需515分钟，一般不超过30分钟。五、产程护理1.临床表现（1）规律宫缩产程开始时，宫缩持续时间较短（约30秒），间歇期较长（约56分钟）。随产程进展，间歇渐短（约23分钟），持续时间渐长（约5060秒），宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟以上，间歇期仅为12分钟。观察方法:手扪及；胎心监护仪。（2）宫颈扩张当宫口开大10cm，即宫口开全。阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，此期子宫颈扩张速度较慢，平均每23小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm，宫颈扩张速度显著加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长。若宫颈不能如期扩张，多因子宫收缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因存在。当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。观察方法:肛查；阴道检查。（3）胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。为能准确判断胎头下降程度，应定时行肛门检查或阴道检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。观察方法:肛查；阴道检查。（4）胎膜破裂宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部，在胎先露部前面的羊水量不多约为100ml，称为前羊水，它有助于扩张宫颈口。随着产程的进展，宫缩逐渐加强，当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近开全时。2.辅助检查（1）胎儿监护仪:胎儿监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护时，可描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。内监护属于宫内监护，仅适应于胎膜已破，一般很少用。（2）胎儿头皮血检查:第一产程时，正常胎儿头皮血pH应为7.257.35。若pH小于7.25时，为酸中毒前期，应隔10分钟再重复检查一次；若pH小于7.20时，则为酸中毒；若pH持续下降或低于7.20时，应结合临床情况，立即终止妊娠，以挽救胎儿。3.护理措施（1）一般护理1）待产环境:安静无刺激性的环境，室内空气新鲜，温湿度适宜。2）支持系统:可实行康乐待产，允许丈夫、家人在分娩过程中陪伴产妇，或提供家庭化分娩室，给予待产妇心理上的支持。3）护士应加强与待产妇的沟通，消除待产妇紧张、情绪。4）评估并记录待产妇的身体状况，既往病史，孕期情况，此次住院原因等，同时向待产妇讲解产程中各种注意事项。5）在分娩过程中，应及时向待产妇通报产程进展情况，以增强其自信心。6）监测生命体征:入院后应测体温、脉搏、血压，如体温37.5 ，脉搏100次/分，应通知医生。血压应每4小时测一次，若血压140/90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。7）观察合并症的征象:如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安，呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多大于月经，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。8）备皮: 一般初产妇常规行外阴备皮，其优点是有利于会阴切开术的缝合，缺点是可能增加感染的机会。9）灌肠:初产妇宫口开大3cm以下且无特殊情况，可给予1%温肥皂水灌肠。其目的是通过反射作用刺激子宫收缩，同时清洁直肠，避免分娩时粪便溢出污染消毒区域。若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠。灌肠后要观察子宫收缩，勤听胎心。10）活动:宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有合并症的待产妇，如阴道流血多，头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。11）注意破膜时间:破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛门检查，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。12）饮食:鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。13）预防尿潴留:临产后护理人员应每24小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。14）基础护理:临产后，由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部的分泌物及羊水外溢常使待产妇感到不舒适。应协助待产妇作好生活护理。破膜的待产妇，应由护士冲洗外阴3次/日，保持外阴清洁。（2）产程护理1）产程图:产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张度（cm）为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线2）勤听胎心音:正常胎心率为120160次/分。临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心160次/分或120次/分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。3）观察子宫收缩:宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并作好记录。4）肛门检查:应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂，骨盆腔大小，胎儿先露部及先露部下降的程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。5）阴道检查:应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降不明、怀疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产46小时产程进展缓慢者。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大34cm且宫缩好，可护送产房准备接生。宫颈扩张曲线:潜伏期:从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期:宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。胎头下降曲线:活跃期下降明显。（二）第二产程妇女的观察和护理1.临床表现 第二产程宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩可暂时停止，待产妇略感舒适。随后宫缩重现且较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅12分钟，待产妇有排便感。随着产程进展，会阴逐渐膨隆和变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，此时胎头双顶径已越过骨盆出口，称为胎头着冠。2.经产妇的第二产程较短，上述临床表现不宜截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎儿娩出。3.辅助检查 用胎儿监护仪监测胎心率，以及胎心率与宫缩的变化关系。4.护理措施（1）产房准备: 一般要求产房的设施大致和手术室相似，必须符合无菌的原则，并备有母婴的抢救设备和药品，要求以上物品齐全功能完好，并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。（2）指导待产妇正确使用腹压:第二产程虽然时间短，但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，双腿屈曲，双脚置于脚蹬上，待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。（3）胎儿监护: 第二产程中，宫缩频而强，影响胎盘血循环，易造成胎儿宫内缺氧，应每56分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。（4）消毒外阴: 先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后用无菌钳夹取消毒纱布球或海绵块放入无菌圆碗内，用10%消毒肥皂水或碘伏浸泡后，进行两遍外阴消毒。（5）接生准备: 备好新生儿睡篮，打开热辐射开放暖箱，开启产包，备好无菌生理盐水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。（6）胎头娩出:当会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，因此接生者要掌握好胎头娩出的时机。保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小径线，最好在宫缩间歇时，让产妇稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，可预防会阴撕裂。会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。会阴切开术包括会阴后-侧切开术及会阴正中切开术。1）会阴左侧后-侧切开术:阴部神经阻滞麻醉生效后，术者于宫缩时以左手中、示两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁起到引导剪开方向并保护胎头不受损伤的作用。右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45方向切开会阴，切口长约45cm，注意阴道黏膜与皮肤切口长度一致。因会阴切开后出血较多，故应适时切开，不应过早。会阴切开后用纱布压迫止血，必要时用血管钳结扎止血。2）会阴正中切开术:术者于宫缩时沿会阴后联合中央垂直切开，长约2cm，不要损伤肛门括约肌。此方法剪开组织少、出血量少、术后局部组织肿胀及疼痛较轻微，但切口有自然延长导致撕裂肛门括约肌的危险。故胎儿大、助产不熟练者不宜采用。胎头娩出后，接生者应用手自鼻向下颌将羊水、黏液等挤出。脐带绕颈时，可用手将脐带顺肩推下或从头部脱出，如绕颈紧或缠绕两周以上，可用两把止血钳将其一段脐带夹住并从中剪断，注意勿伤皮肤，待松解脐带后再协助胎肩娩出。胎肩及躯干娩出:胎头娩出后协助胎头复位和外旋转。左手将胎颈部向下轻压，使前肩娩出，然后再拖胎颈向上，娩出后肩，用力要适当，不能过于牵拉，防止损伤臂丛神经。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，双手协助胎体及下肢相继娩出。胎儿娩出后，及时用新生儿吸痰器吸出口腔、鼻腔内的羊水及黏液，以防发生吸入性肺炎。胎儿娩出后，在产妇臀下放一接血器，以测量出血量。（7）脐带处理:用无菌纱布擦净脐根周围后，在距脐根0.51.0cm处用气门芯或脐带夹结扎脐带，或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.0cm处结扎两遍，注意用力适当，必须扎紧，以防脐带出血。于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，由20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%酒精消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，脐带卷固定。（三）第三产程妇女的观察及护理1.临床表现（1）胎盘剥离:胎盘剥离征象:子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；阴道突然流出大量血液；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式:1）胎儿面娩出式:也称希氏法机转。胎盘从中央开始向周围剥离，并由接触胎儿面或光滑面先出现在阴道口。胎盘娩出后有少许出血，此方式多见。2）母体面娩出式:也称邓氏法机转。胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离，它会卷起来随着子宫表面滑出，以母体面或粗糙面先出现在阴道口。其特点是先有较多出血后再排出胎盘，此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。3）胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。2.辅助检查 根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴的状况。3.护理措施（1）协助胎盘娩出:当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩至阴道口时，用双手捧住胎盘，向一个方向旋转变换并缓慢向外牵拉，使胎膜完整排出。若胎膜断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，继续向原方向旋转，将其余胎膜娩出。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。如胎儿娩出后1530分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40生理盐水200500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。（2）检查胎盘胎膜:将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。（3）检查软产道:胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。（4）预防产后出血:胎儿娩出后，立即肌内注射缩宫素10U。如产妇有产后出血史或为多产妇、双胎、羊水过多、滞产等易发生宫缩乏力的因素，应在胎头或胎肩娩出时，静脉注射缩宫素10U，然后将缩宫素20U，加入5%葡萄糖液500ml中持续静脉滴注。胎盘娩出过程及剥离征象（5）新生儿