支气管肺炎儿科教学查房

.,支气管肺炎,.,教学查房目的,1、掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断、治疗。2、熟悉：支气管肺炎发病的病理生理。3、了解：支气管肺炎诊断需要借助的辅助检查。,.,病史汇报,患者基本信息：患儿XXX，男，9月龄，8.0KG，汉族。主诉：咳嗽3天，发热2天。,.,现病史,患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，咳时喉中有痰响，不易咳出。次日出现发热，体温最高39.7，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支气管炎”给予输注“头孢呋辛、喜炎平”治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，门诊拟“支气管肺炎”收入院。病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。,.,既往史,否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史。,.,个人史,出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服药治疗，具体情况不详，出生体重2900g,足月，因羊水少行剖宫产。喂养史：母乳喂养至5月时添加辅食。,.,家族史,否认家族遗传病史。,.,传染病接触史,否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区，否认毒物、铅、汞接触史。,.,辅助检查,胸片（本院2016-06-27)：左下肺炎。血常规(2016-6-27，我院)WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC4.341012/L、Hb117g/L、PLT429109/L、CRP:8.23mg/L。,.,.,查体及询问病史：,.,查体,T：37.1，HR：120次/分，R：30次/分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性“三凹”征，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇无发绀，咽充血明显，未见疱疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。,.,病史回顾：,患儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促，肺部呼吸音粗。辅助检查：胸片（本院2016-06-27)：左下肺炎。血常规(2016-6-27，我院)WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC4.341012/L、Hb117g/L、PLT429109/L、CRP:8.23mg/L。,.,诊断,支气管肺炎,.,肺炎的概念是指不同病原体或其他因素所引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。,.,根据病因,病毒性肺炎,细菌性肺炎,支原体肺炎,衣原体肺炎,原虫性肺炎,真菌性肺炎,非感染病因引起的肺炎,分类,.,分类,根据病理分类,大叶性肺炎,间质性肺炎,支气管性肺炎,根据病程分类,急性肺炎,迁延性肺炎,慢性肺炎,.,根据病情分类,轻症,重症,根据临床表现典型与否分类,典型,非典型,根据肺炎发生的地点分类,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,分类,.,支气管肺炎,.,病因,细菌：肺炎链球菌（50）多见、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（）、大肠杆菌、军团菌病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加趋势发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主,.,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。,.,病理生理,病原体,毒素,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,支气管黏膜充血，水肿,肺气肿肺不张,管腔狭窄甚至闭塞,通气功能障碍,CO2潴留,缺O2,毒血症,换气功能障碍,呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变,.,通气和换气障碍PaO2PaCO2SaO2发绀SaO25g/L呼吸衰竭：PaO250mmHgPaCO250mmHgSaO285%为代偿缺氧，呼吸和心率（每分通气量、通气血流比）呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽动、吸气性三凹征）,呼吸功能不全,.,代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒低钠血症：缺氧和CO2潴留肾小动脉痉挛水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释性低纳血症,水电解质和酸碱平衡失调,.,循环系统,病原体和毒素中毒性心肌炎心力衰竭缺氧肺小动脉痉挛肺动脉高压右心负荷（颈静脉怒张、肝脾肿大）重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至DIC,.,中枢神经系统改变,缺氧和CO2潴留PaCO2和H+血与脑脊液PH值，CO2向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、ATP生成和Ha-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素脑水肿。,.,消化系统改变,低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。,.,诊断：,发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。,.,重症肺炎标准1、呼吸系统：呼吸衰竭2、神经系统：缺氧中毒性脑病3、消化系统：缺氧中毒性肠麻痹4、抗利尿激素异常分泌综合症5、DIC,.,并发症：,脓胸脓气胸肺大泡,.,辅助检查：,外周血检查：白细胞检查，CRP，PCT病原学检查：1.细菌学检查；2.病毒学检查；3.其他病原学检查胸部X线检查,.,鉴别诊断：,1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况良好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。支持点：该患儿发热，咳嗽，入院时胸部未闻及啰音；不支持点：胸片可见渗出灶。,.,鉴别诊断,2、支气管哮喘：儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为反复长期咳嗽，发作时肺部可有哮鸣音，多有过敏体质及家族史，抗生素治疗无效，支气管舒张试验阳性及肺功能检查异常可资鉴别；小儿无上述特点，故暂不考虑。,.,鉴别诊断,3、肺结核：可表现为慢性咳嗽、咳痰，常伴结核感染中毒症状如消瘦、乏力、盗汗、午后低热等，查体可有颈部淋巴结无痛性肿大，伴喘息，可闻及哮鸣音，肺部啰音不明显，根据结核接触史、结核感染中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予鉴别，小儿无上述特点，该病可能性小。,.,鉴别诊断,4、支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，查体呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。结合病史、症状、体征及胸片检查可助鉴别诊断，小儿无上述特点，故暂不考虑。,.,治疗原则：,治疗原则,改善通气,控制炎症,对症治疗,防止和治疗并发症,.,治疗：,1.一般治疗：保持适当的室温（1820）及湿度（60%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。,.