胸痛的诊断思路及处理流程

胸痛的诊断思路及处理流程,一、胸痛的临床表现,（一）基本表现1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。（2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同,（二）可能伴随症状1.心慌、心悸2.呼吸困难和紫绀3.晕厥4.大汗5.恶心、呕吐,（三）危及生命的胸痛临床特点,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点,1.不稳定心绞痛2.急性心肌梗塞3.主动脉夹层4.肺栓塞5.张力性气胸,（四）体格检查要点,1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。4.颈部：气管是否居中。5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。,（五）问诊要点,1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）2.胸痛的特点（1）发病缓急（2）疼痛性质和部位（3）放射痛特点（4）持续时间和病程（5）诱发因素和缓解因素（6）与体位和呼吸关系（7）危险因素（8）既往史和伴随症状,3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯4.心脏和肺部疾病史5.高血压病史6.用药史和药物过敏史7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史8.类似本病史和家族史,二、病因和主要病理生理改变,（一）病因1.潜在致命性疾病（1）不稳定心绞痛（2）急性心肌梗死（3）主动脉夹层（4）肺栓塞（5）张力性气胸（6）食管破裂,2.心源性（1）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛）（2）急性心肌梗死（3）心包炎（4）二尖瓣脱垂（5）主动脉瓣狭窄（6）主动脉夹层,2.非心源性（1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等（3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等（4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。,（二）病理生理,从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。,三、紧急处理,（一）入院初步处理1.吸氧，建立静脉通道2.多导联心电图及心电监护3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待,（二）辅助检查1.基本检查（1）血常规、凝血功能、D二聚体（2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶,急性心肌缺血损伤标志物,心肌损伤标志物的结果的判别,CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物，出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗：4-10天。在诊断窗中增高的幅度比CKMB高5-10倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要CTn增高，应视为具有危险性。CK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准：1.CK-MB的有效判断是16U/L。2.CK-MB/CK的比值在4-25%之间。3.梗塞后大约18小时CK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。,（3）心电图：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后复查1次（4）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,2.备选检查（1）怀疑主动脉夹层，胸部CT及CT增强（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病（4）食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂,四、治疗,（一）基本治疗1.建立静脉通道2.充分给氧3.心电监护（HR、R、BP、SPO2）4.会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸痛患者,（二）支持治疗1.控制疼痛（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶2.控制血压和