病毒性肝炎传染病护理学.ppt

病毒性肝炎（viralhepatitis）,西北民族大学医学院张延霞解玉军,1、了解肝炎的发病机制2、熟悉各型肝炎的传染源、传播途径3、熟悉各型肝炎病毒标志物的临床意义（重点）4、掌握急性肝炎、重型肝炎的临床表现（重点）5、掌握各型肝炎的治疗及预防（重点）6、掌握病毒性肝炎主要的护理诊断及护理措施（难点）,学习目标,主要内容,病原学和流行病学,发病机制与临床表现,并发症与实验室检查,诊断与治疗要点、隔离措施,护理诊断与措施,健康指导与预后,主要内容,病原学和流行病学,发病机制与临床表现,并发症与实验室检查,诊断与治疗要点、隔离措施,护理诊断与措施,健康指导与预后,病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸，无症状感染多见。甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎，且可发展为肝硬化和肝细胞癌。,病原学和流行病学,肝炎的类型：病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎自身免疫性肝炎化学性、中毒性肝炎其他原因所致肝损害,病原学和流行病学,主要肝炎病毒：HepatitisAVirus（HAV);HepatitisBVirus(HBV)HepatitisCVirus(HCV);HepatitisDVirus(HDV)HepatitisEVirus(HEV),庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）,病原学和流行病学,我国目前感染率、发病率最高，危害最大的传染病总体人群HBV流行率57.63%；HBsAg携带率约7.18%，其中10%为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化；每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎；,病原学和流行病学,高流行性；复杂的临床表现及疾病谱广；严重病例病死率高；目前尚缺乏特效治疗方法；甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种,病原学和流行病学,（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分类RNA病毒，2732nm自愈性疾病48周重型肝炎发生率正常3倍正常3倍(IU/L)胆红素(mol/L)正常2倍正常25倍正常5倍清蛋白(A)(g/L)353232A/G1.41.01.0电泳球蛋白212170706040(PTA,%)胆碱酯酶(CHE,5400540045004500U/L)*,发病机制与临床表现,（三）重型肝炎临床表现：黄疸迅速加深；明显出血倾向；肝萎缩，可有肝臭；迅速出现腹水，中毒性鼓肠；神经系统症状，如性格改变、行为异常、意识障碍等；肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等,发病机制与临床表现,（2）分型：三型，以慢性重型肝炎最常见急性重型肝炎Fulminanthepatitis起病较急，病后10天内出现肝性脑病、肝脏缩小、肝臭等,发病机制与临床表现,亚急性重型肝炎Subfulminanthepatitis急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状；精神、神经症状多出现于疾病的后期；易发展为坏死后肝硬化慢性重型肝炎表现同亚急性重型肝炎,发病机制与临床表现,（3）重型肝炎发生的诱因：病后未适当休息；合并各种感染；长期大量嗜酒或在病后嗜酒；服用对肝脏有损害的药物（抗结核药）；合并妊娠,发病机制与临床表现,（四）瘀胆型肝炎CHOLESTATICHEPATITIS又称毛细胆管炎型肝炎，病程可达2-4个月或更长时间黄疸具有“三分离”的特征：黄疸深，消化道症状轻；ALT升高不明显；PTA下降不明显,发病机制与临床表现,黄疸具有“梗阻性”特征：黄疸加深的同时，伴皮肤瘙痒、粪便颜色变浅呈白陶土样、肝大；血清碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GT）和胆固醇显著升高、尿胆红素、尿胆原明显减少或消失,发病机制与临床表现,（五）肝炎后肝硬化肝功能异常、门脉高压征,腹壁静脉曲张、男性乳房发育,发病机制与临床表现,（六）并发症与预后甲型与戊型肝炎并发症少见；部分乙型、丙型、丁型肝炎转为慢性肝炎；慢性乙型肝炎可出现多个器官损害，也可发生重型肝炎；肝炎后高胆红素血症、肝炎后脂肪肝、门脉性肝硬化、肝硬化者可继发肝细胞癌,发病机制与临床表现,主要内容,病原学和流行病学,发病机制与临床表现,并发症与实验室检查,诊断与治疗要点、隔离措施,护理诊断与措施,健康指导与预后,1、血清酶检测以ALT最为常用，重型肝炎由于大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深反而下降，出现酶胆分离现象谷氨酸丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）：分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,发并发症与实验室检查,2、血清白蛋白检测慢性肝炎和肝硬化时常表现为血清白蛋白减少，球蛋白升高3、血清和尿胆色素检测,发并发症与实验室检查,4、凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）检测凝血酶原活动度10mIU/ml者,可不进行特殊处理；如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG200400IU,并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20ug),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20ug),诊断与治疗要点、隔离措施,诊断依据:1.流行病学资料2.临床表现、体征3.实验室生化与病原学检测,诊断与治疗要点、隔离措施,治疗原则以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物,诊断与治疗要点、隔离措施,1、急性肝炎的治疗一般支持疗法为主适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰当的对症治疗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素中医中药治疗,诊断与治疗要点、隔离措施,2、慢性肝炎的治疗一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在有肝脏明显炎症活动时宜采用1-2种“护肝药”抗纤维化治疗抗病毒治疗,诊断与治疗要点、隔离措施,（1）干扰素（IFN,复合干扰素,聚乙二醇干扰素）用法：500万imqod2448周500万imqdx1530d，随后qod2448周用药指征：HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人,诊断与治疗要点、隔离措施,禁忌症：TBIL正常值上限的2倍；失代偿性肝硬化；有自身免疫性疾病；有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）不良反应：较多,诊断与治疗要点、隔离措施,不良反应及其处理：流感样症候群：可在睡前注射干扰素，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药一过性骨髓抑制：外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少精神异常,诊断与治疗要点、隔离措施,（2）核苷(酸)类药物治疗拉米夫定(lamivudine)每日口服100mg阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)恩替卡韦(entecavir)成人每日口服0.5m,诊断与治疗要点、隔离措施,拉米夫定（Lamivudine）用法：100mgQd，疗程视疗效而定用药指征：HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者；有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等）；妊娠妇女不良反应：少见，用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病情加重,诊断与治疗要点、隔离措施,（3）其他抗病毒药物及中药治疗苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化指标及一定的抗HBV作用中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,诊断与治疗要点、隔离措施,（二）免疫调节治疗胸腺肽A1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全胸腺素1（T1）：1.6mg,im，TIW24周胸腺素：100160mg/d,ivbydrip12周,诊断与治疗要点、隔离措施,（三）抗炎保肝治疗甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用这些制剂可改善肝脏生物化学指标联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平,诊断与治疗要点、隔离措施,（四）抗纤维化治疗多以益气养阴、活血化瘀为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾保肝药：如各种维生素、肌苷等降转氨酶药：如甘草甜素(强力宁)、垂盆草制剂、五味子制剂等,诊断与治疗要点、隔离措施,抗病毒药物的疗效判断显效：HBV-DNA阴转、HBeAg/抗HBe转换、ALT复常有效：HBV-DNA阴转、ALT复常、无HBeAg/抗HBe转换无效：未达上述标准者,诊断与治疗要点、隔离措施,短期疗效（Endtreatmentresponse)：治疗中至停药时有效长期疗效(Sustainedresponse)：停药后随访612月无复发者突破（Breakthrough）：用药过程中复发复发（Relapse）：停药后复发,诊断与治疗要点、隔离措施,3、重型肝炎的治疗采取支持、对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施（1）支持疗法:高热量,充足维生素,高蛋白,输血浆、白蛋白和维持水电解质平衡（2）并发症的防治,诊断与治疗要点、隔离措施,肝性脑病的治疗:氨中毒的防治:减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收的抗生素,乳果糖,食醋灌肠)降低血氨:精氨酸,鸟氨酸(雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴,支链氨基酸防治脑水肿:甘露醇,速尿,高渗糖等,诊断与治疗要点、隔离措施,出血的防治:输新鲜血、血小板、血浆；消化道出血可用络赛克、雷尼替丁、善得定等止血药物的应用腹水的治疗:补充白蛋白,利尿,抗感染；不主张快速大量放腹水,但腹水可回收治疗,诊断与治疗要点、隔离措施,肝肾综合征的治疗:扩张肾血管，补充血容量，利尿；不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择,诊断与治疗要点、隔离措施,主要内容,病原学和流行病学,发病机制与临床表现,并发症与实验室检查,诊断与治疗要点、隔离措施,护理诊断与措施,健康指导与预后,护理诊断疲乏明显乏力，与肝细胞受损有关营养失调：低于机体需要量体重减轻，与摄入不足和(或)呕吐有关有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关知识缺乏缺乏病毒性肝炎的防治知识，与肝炎知识传播受限有关,护理诊断与措施,护理诊断焦虑烦躁不安，与不了解预后或病情严重预后不良有关；恐惧惊恐不安，与病情严重受到死亡威胁有关急性意识障碍性格改变、昏迷，与氨中毒、氨基酸比例失衡、假性神经递质形成有关有感染的危险与机体抵抗力低下有关,护理诊断与措施,护理诊断潜在并发症：肝性脑病与血氨升高有关；消化道出血与凝血因子合成减少、食道及胃底静脉曲张有关；肝肾综合征与循环血量减少有关,护理诊断与措施,护理措施一般护理隔离与消毒甲型和戊型肝炎采用消化道隔离；乙型、丙型和丁型肝炎采用血液、体液隔离和接触隔离休息与活动休息是治疗肝炎的主要措施，嘱患者注意卧床休息，减少机体能量消耗,护理诊断与措施,护理措施急性、重型、慢性肝炎活动期患者早期应卧床休息;肝功能正常13月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过劳及重体力劳动慢性肝炎应注意劳逸结合重型肝炎患者应绝对卧床休息,护理诊断与措施,护理措施饮食急性肝炎患者：早期应进高热量、高维生素、低脂、易消化、清淡、适合患者口味的饮食，应保证足够热量慢性肝炎患者：给以高热量、高维生素、低脂、高蛋白、软质饮食，既要防止营养不足、又要防止营养过剩，导致脂肪肝,护理诊断与措施,护理措施重症肝炎患者：低脂、低盐、高糖、高维生素、易消化流食或半流食，严格限制蛋白质摄入量，每日蛋白质应少于0.5gkg为宜禁酒：4.日常卫生,护理诊断与措施,护理措施心理护理病情观察及并发症的护理肝性脑病密切观察生命体征、意识改变、肝臭、少尿、出血倾向、瞳孔改变，并及时记录出入量及时发现和消除诱因:消化道出血与感染等,护理诊断与措施,遵医嘱执行降血氨措施及时纠正支/芳氨基酸比例失衡遵医嘱应用促进肝细胞再生的药物遵医嘱执行降颅内压措施对兴奋、躁动患者，应加床档、约束带等安全防范措施，预防患者坠床，必要时给予镇静处理昏迷者按相应护理常规护理,护理诊断与措施,护理措施出血的护理观察病情避免诱因根据不同出血部位给以相应止血措施,护理诊断与措施,护理措施肝肾综合征的护理病情监测避免诱因及时检查尿常规、尿比重、尿钠、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等并了解检测结果遵医嘱应用利尿剂必要时行血液透析疗法,护理诊断与措施,护理措施防治继发感染及时发现感染的征象加强对感染的预防发生感染时及时按医嘱应用抗感染药物,护理诊断与措施,主要内容,病原学和流行病学,发病机制与临床表现,并发症与实验室检查,诊断与治疗要点、隔离措施,护理诊断与措施,健康指导与预后,健康教育1、讲解病毒性肝炎的病因及疾病传播知识，结合各型病毒性肝炎的流行病学特点，宣传各型病毒性肝炎的预防2、向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识3、凡接受输血、大手术应用血制品的患者，定期检测肝功能及肝炎病毒标志物,健康指导与预后,1、甲型病毒性肝炎主动疫苗可注射_，被动疫苗可注射_。2、乙型病毒性肝炎主动疫苗可注射_，被动疫苗可注射_。3、甲、戊型肝炎以_传播途径为主。,复习思考题,4、在肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目是：（）谷丙转氨酶B.谷草转氨酶C.凝血酶原活动度