黄疸的鉴别诊断

黄疸的鉴别诊断，菲尔普斯，胆红素的来源，衰老的红细胞，单核吞噬细胞系统分解，血红蛋白(血红素)，胆绿素，胆红素，血红素加氧酶，胆绿素还原酶，胆红素在血液，血管中的转运，与血清中的白蛋白结合形成胆红素-白蛋白复合物，胆红素，白蛋白，胆红素，葡萄糖醛酸，结合胆红素结合胆红素，胆红素在肝脏的代谢，是肝脏摄取，治疗和排泄胆红素的重要器官，肠道内胆红素的变化，胆红素的正常来源，每天产生胆红素约200-25010%-20%由于单核吞噬细胞系统中老化的红细胞的破坏；其他物质(“旁路”胆红素、旁路胆红素)-骨髓中的血红蛋白前体-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白，(1)根据胆红素代谢和胆汁排泄过程，肝前性黄疸的高胆红素血症-胆红素生成主要见于溶血，也见于骨髓无效造血，旁路高胆红素血症和巨大血肿吸收性肝性黄疸-肝细胞的胆红素摄取、结合和排泄障碍主要见于肝脏实质性病变。如病毒性肝炎、肝硬化、由药物或乙醇引起的肝病、先天性遗传性肝病和其他肝后或梗阻性黄疸-胆汁淤积症a .小胆管病变：原发性胆汁性肝硬化b .肝内胆管梗阻：结石、肿瘤、寄生虫、免疫性(原发性硬化性胆管炎)、先天性肝内胆管囊性扩张症c .肝外胆管梗阻：结石、壶腹周围癌(胰腺癌、胆总管癌、壶腹癌)和胆囊癌。一、黄疸和黄疸的分类，(二)根据临床发生概率的分类1。最常见的原因是病毒性肝炎、胆结石、胆管炎、药物性肝病和壶腹周围癌。常见原因为慢性肝炎、酒精性肝病、术后黄疸、败血症、溶血性疾病和原发性肝癌。3.较不常见的原因：原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性、转移性肝癌、胆道寄生虫、淋巴瘤、先天性胆红素代谢病和静脉内营养过剩。(1)溶血性黄疸、乏力、皮肤和粘膜苍白、脾肿大。血液检查可以减少红细胞和血红蛋白，而网织红细胞显著增加。骨髓检查显示红细胞增生。肝脏生化检查显示间接胆红素轻度或中度升高，而直接胆红素正常。在代偿性轻度贫血中，红细胞和血红蛋白可以正常，但网织红细胞增多。新生儿或婴儿溶血性疾病时，胆红素往往显著升高，且临床表现为不同类型的黄疸，(2)肝细胞性黄疸因病因不同而有不同的表现，通常表现为厌食、乏力、肝区或上腹不适、尿深、肝肿大、慢性肝病中的脾肿大或腹水生化检查显示直接胆红素和间接胆红素均升高，ALT/AST升高大于ALP。可以检测出病毒性肝炎的血清病毒标志物。不同类型黄疸的临床特点(3)梗阻性黄疸有不同的病因和表现，包括瘙痒、大便颜色苍白和尿色深。肝脏生化检查的特点是碱性磷酸酶、5-核苷酸酶和-谷氨酰转肽酶升高，丙氨酸氨基转移酶/天冬氨酸氨基转移酶轻度至中度升高，尿胆红素阳性，尿氯离子减少。常见黄疸病因的鉴别诊断，Briggs CD，et al. Surery，2007，25 (2) :74-80，黄色幻直胆汁色素可解释金丝桃素性贫血。柠檬黄直胆汁主要表现为抗黄直胆汁主要表现为抗黄肝黄、食欲不振、抗黄痛、瘙痒、黄贫血和淡黄色非驴非马肝黄。第三，诊断方法仍以病史询问、体格检查和必要的实验室检查为基础。进行分析和审议，作进一步检查，诊断方法，病史，年龄，性别，接触史，用药史，职业史，家族史，过去类似史，发病前体症状如饮食史(生贝类，海鲜，新鲜河，烧烤，火锅等)之间的关系。)、旅行史、饮酒史和黄疸的发生、黄疸的发展和演变、粪便、尿色、厌食、疲劳、腹痛(部位、类型和程度)和体重减轻、诊断方法、体格检查包括一般营养和精神状态、皮肤和巩膜的黄疸深度、皮肤和粘膜的出血倾向、皮肤擦伤、淋巴结、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、腮腺肿大、腹水、肝和脾大小、质地、触痛、腹部压痛和叩痛、胆囊肿大、腹部肿块等。诊断方法、基础实验室试验：常规血液试验、血小板、尿常规加尿胆汁原定性试验、大便常规加隐血试验、血清总胆红素和结合胆红素、丙氨酸氨基转移酶/天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、白蛋白、免疫球蛋白g、a、m和凝血酶时间(IRN)。诊断方法：进一步检查。考虑病毒性肝炎2时，应测量血清病毒标志物。考虑肝癌时应检查甲胎蛋白3。当考虑胆管结石或壶腹周围癌时，应进行超声和CT检查。如果怀疑梗阻性黄疸是由胆管或胰腺疾病引起的，应进一步进行MRCP或ERCP5检查。考虑自身免疫性肝炎时，应进行抗体检测，如抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(SMA)。病例讨论病例总结患者，女性，52岁，农民。他于2013年3月2日因“厌食、尿黄1周、发热4天”入院。入院前一周，患者无明显诱因出现食欲不振、厌氧菌油，并伴有上腹胀、尿色加深及偶见轻度阵发性脐周绞痛，未引起重视。入院前4天出现发热，最高体温38，右膝关节疼痛，无寒战、咳嗽、鼻塞、流鼻涕、无恶心、呕吐、无皮疹、无灰便、无皮肤瘙痒。两片解热镇痛药是自己服用的。该药的具体名称不详，仍有厌食、眼睛发黄、尿黄和发烧。患者到我院门诊检查肝功能异常，并入住我院进一步诊治。发病前没有暴饮暴食史。他有1年的皮肤湿疹史，并间断接受外用药物治疗。这种药的具体名称不得而知。否认胆囊炎的历史。否认肝炎患者有密切接触史，没有手术创伤史，没有食物和药物过敏史，也没有烟酒成瘾。案例讨论，2。病例1的诊断和治疗过程。入院后体检：p: 80次/分钟，r: 20次/分钟，血压：110/70 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa)，入院时体温不高(在家使用退烧药)。头脑清醒，皮肤和巩膜中度黄变，腹部、右前臂和左小腿皮肤散在红色斑丘疹，压力消退，伴有脱屑，皮疹之间皮肤正常(皮肤病学会诊中考虑为湿疹)，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，心肺无异常，腹部扁平柔软，剑突下轻度压痛，墨菲征()，肝和脾肋下未触及(-)，肝区敲击痛(-)，活动迟钝(-)，拍动翼征(-)。2.实验室及辅助检查结果：血常规：白细胞7.8109/升，中性粒细胞比例77.31%，嗜酸性粒细胞比例2.1%，红细胞4.181012/升，血红蛋白130克/升，血小板257109/升。c反应蛋白29.12毫克/升，降钙素原0.3毫克/毫升。95.7% .甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒血清标志物(-)。EB病毒，病例讨论，肝功能：ALT226.5U/L，AST185.1U/L，TBil147.5mol/L，DBil110.7mol/L，ALB36.5g/L，球蛋白(GLB)46.2g/L，-谷氨酰转移酶(GGT)805.7U/L，碱性磷酸酶(ALP)329.5U/L，胆碱酯酶(CHE)6734U/L，总胆汁酸(TBA) 22特殊蛋白：免疫球蛋白IgG17.1g/L，IgA5.21g/L，补体C32.03g/L，C40.43g/L，铜蓝蛋白0.84g/L，抗“o”128 iu/ml。血液培养(-)。心电图和胸片未见明显异常。彩色多普勒超声显示肝脏弥漫性病变。腹部增强扫描显示肝脾肿大，胆囊壁增厚轻度强化，肝内外胆管无扩张，胆囊及胆管无异常密度影。入院后治疗：复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等。用来保护肝脏和缓解黄疸。患者入院后第二天下午出现发热，t: 38.0 38.2。由于患者入院前4天有发热，检查了墨菲征()，血常规检查显示中性粒细胞比例增加，彩色多普勒超声显示胆囊壁厚度。考虑到不能排除胆汁系统感染，甲磺酸左氧氟沙星进行了为期5天的抗感染治疗。发烧没有好转，每天下午都发烧。最高温度为38.5 38.9，体温可自动下降4小时。因此，抗菌药物于3月7日升级为哌拉西林舒巴坦钠，同时进行保肝治疗(药物与之前相同)。在病例讨论中，患者的黄疸在此期间略有消退，体温峰值降至38.0 38.4，发热持续时间也缩短，每天约2小时，腹部体征改善，压痛减轻，墨菲征(-)，但GGT和碱性磷酸酶仍在逐渐升高(GGT1337.3U/L，碱性磷酸酶830.