常见新生儿疾病的电子病例模板

.新生儿肺炎诊断及鉴别诊断：主诉: 呛奶，吐沫2天现病历: 患儿于入院前2天 (即生后18天)即出现呛奶吐沫，无青紫、呻吟样呼吸困难等，不伴发热外院予吸氧治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊查血常规白细胞2.01012/L,中性61%，淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67%，血型“O”，胸片示“胸片：两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺”，故以“新生儿肺炎”收入院。发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后2小时排尿、排胎便，量正常。（一）、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧，由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收，羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。该患儿母亲因试产失败后性剖宫产，患儿可疑有缺氧史，且生后不久即出现呼吸系统症状，如呼吸促，入院后查体有呼吸促，双肺可闻及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影，“新生儿吸入性肺炎”诊断成立。结合羊水清亮，故考虑为羊水吸入性。待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。（二）、新生儿湿肺该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压，或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。主要是由于肺液吸收延迟所致。生后25小时出现呼吸增快，口周青。肺部体征可见呼吸音低，或粗湿罗音。胸片示“叶间胸膜影”等，症状12天消失。该患儿为剖宫产儿，生后不久即出现呼吸系统表现，及结合胸片示右肺可见水平叶间裂，“新生儿湿肺”诊断成立。鉴别诊断：1、新生儿肺炎（宫内或产时感染性）：该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破的病史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性）。但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其它器官受累的表现（如小头畸形，黄疸肝脾肿大等），故目前暂不考虑，待入院后观察病情，查血CRP，TORCH等协助除外。2、新生儿呼吸窘迫综合征：多见于早产儿，或糖尿病母亲婴儿，由于肺表活性物质合成不足致肺萎陷。多于生后13小时出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟。胸片可见肺野普遍透亮度减低，晚期可见毛玻璃样改变，支气管充气征明显。本患儿为巨大儿，应注意母亲有否糖尿病致RDS。但无进行性呼吸困难，胸片也无特征表现。还须动态观察病情变化，必要时复查胸片。三、治疗计划：1、保持呼吸道通畅。2、改善缺氧状态：吸氧，必要时用机械通气。3、予水青10-20万u/kg/d，舒氨西林150mg/kg/d Bid静点预防感染，必要时更换抗生素。4、VitK15mg/d静脉预防新生儿出血5、完善各项检查：血、尿、便常规，血生化，血气，CRP，57天后复查胸片。6、向家长交代病情：患儿“新生儿肺炎、湿肺”诊断成立，入院后完善相应检查，肺炎可能进行性加重发展成呼吸衰竭心力衰竭，家长表示理解。新生儿高胆红素血症诊断及鉴别诊断：主诉: 皮肤黄染13天，发热咳嗽3天现病历: 患儿于入院前13天 (即生后30天)发现面部浅黄染,渐波及躯干四肢及手足心。3天前（生后第10天）出现咳嗽，有痰，伴发热，体温38，且黄疸加重。于外院抗炎治疗（具体不详）2天，无明显好转，即转来我院,于门诊查血常规白细胞2.91012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,网织0.67%,血型“O”，测总胆红素20mg/dl，胸片示“右下肺可见模糊片影”，故以“新生儿高胆红素血症，新生儿肺炎”收入院。发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，纳奶可，无吐泻，尿黄不染尿布，生后12小时排胎便。（一）、新生儿高胆红素血症患儿于生后3天出现皮肤黄染，进展缓慢，现日龄已16天，入院查体：面部、躯干、四肢、手足心均黄染，入院查总胆红素22.1mg/dl,直接胆红素0.4 mg/dl,患儿为足月儿,总胆超过12.9 mg/dl,故新生儿高胆红素血症诊断成立,以间胆升高为主,晚期新生儿常见的高胆原因分析如下:1、感染因素： 细菌及毒素可破坏红细胞或抑制肝酶活性使肝脏处理间胆的能力下降而使间胆升高。本患儿生后13天出现下呼吸道感染，并合并有脐炎，且有发热、血像增高等感染表现，考虑本因素，入院后进一步查CRP，血培养等协诊。2、溶血因素： 本患儿生后3天出现皮肤黄染，母子血型均为“O”，不存在ABO血型不和溶血的条件。患儿虽为第二胎第一产，但黄胆进展慢，患儿一般情况尚可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故除外新生儿溶血病。3、红细胞膜和酶的异：如遗传性球型细胞增多症，G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。本患儿为北方人，无家族遗传病史，无脾大，末梢血象未见异常形态红细胞，考虑可能性不大4、围产因素： 围产期缺氧、产伤，可因酸中毒抑制白蛋白与游离胆红素的联结，缺氧影响肝酶的活性，或颅内、内脏出血、巨大头颅血肿使红细胞破坏增多，胆红素生成增多而出现黄疸。本患儿无宫内窘迫及生后窒息。查体也无出血体征，考虑此因素可能性不大 。5、母乳性黄疸： 由于母乳中葡萄糖醛苷酶的活性高，可使结合胆红素又水解成间接胆红素，经肝肠循环重新吸收。黄疸多于生后3-5天出现，7-14天达高峰,纯母乳喂养,生长发育良好,每日体重增长达20-30克,停母乳观察3天,胆红素下降50%以上,除外其他引起黄疸的疾病可确诊。本患儿有明确的感染病史，可除外本因素。（二）、新生儿脐炎根据患儿查体示脐轮红肿，脐窝可见脓性分泌物，故新生儿脐炎诊断成立，并进一步做脐分泌物培养以明确病原。（三）、新生儿败血症？本病患儿可有胎膜早破、产程延长、羊水混浊发臭、围产期窒息缺氧史、难产、生产时消毒不严或臀红、脐炎、皮肤粘膜破损的病史，表现为精神弱、体温不升、不吃、不哭、不动、面色不好，嗜睡、黄疸、肝脾肿大等感染中毒症状。血常规:WBC2.0109/L，杆状核细胞20%,CRP8mg/L;血培养、分泌物培养阳性。本患儿生后13天出现下呼吸道感染，并合并有脐炎，且有发热、血像增高等感染表现，应考虑本病，入院后进一步查CRP，血培养等协诊。三、治疗计划：1、积极退黄，予蓝光照射使脂溶性胆红素变构为水溶性胆红素，利于排泄。 2、予水青10-20万u/kg/d,舒氨西林150mg/dl/d Bid静点抗感染，必要时更换抗生素。3、加强呼吸道管理，超雾后拍背吸痰。4、能量合剂静点改善细胞代谢。5、完善各项检查；血尿便常规，血生化，监测胆红素的变化，血培养，CRP。6、向家长交代病情：患儿“新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、脐炎、败血症”诊断成立，入院后完善相应检查，观察黄疸进展情况，肺炎可能进行性加重发展成呼吸衰竭心力衰竭，败血症可合并化脓性脑膜炎。家长表示理解。新生儿缺氧缺血性脑病主诉: 精神反应弱13小时，抽搐一次现病历: 患儿于入院前13小时 (即生后复苏)即出现反应弱，少哭，少动，并于入院前4小时出现抽搐，表现为双眼凝视，双上肢呈划船样动作，无面色青紫，体温正常，持续约1分钟后自行缓解，当地医院未予特殊处理。为进一步诊治，即来我院，于门诊查血常规白细胞2.91012/L,中性61%,淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67%，血型“O”，胸片示“双肺纹理略粗，未见片影”，故以“新生儿缺氧缺血性脑病”收入院。患儿生后4小时排尿，尿量、尿色正常，生后5小时排胎便，量正常。无呕吐、吐沫等。二、诊断及鉴别诊断：（一）、新生儿缺氧缺血性脑病本病发生主要与围产期缺氧窒息有关。任何原因造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍引起血氧浓度降低的因素均可造成新生儿脑的缺氧缺血性损害，临床上出现脑病的表现。据该患儿有明确的围产期缺氧史，有精神反应弱，少哭，少动，抽搐等神经系统症状，入院后查体有哭声略尖，四肢肌张力高，新生儿反射不完全等体征，应考虑新生儿缺氧缺血性脑病的可能，待入院后作头颅B超、头颅CT等进一步协助诊断及分度。鉴别诊断：新生儿颅内出血：新生儿颅内出血多由产伤或缺氧所致，临床表现上与缺氧缺血性脑病不易鉴别。该患儿有明确的围产期缺氧史，有精神反应弱，少哭，少动，抽搐等神经系统症状，入院后查体有四肢肌张力高，新生儿反射不完全等体征，目前新生儿颅内出血不能除外，进一步作头颅B超、头颅CT等协助。三、治疗计划：1、一般治疗：保持安静、吸氧、保暖2、加强监护：进行心、肺、血压、血气、血糖、血电解质、肾功及尿量等的监护，及时纠正酸碱、电解质紊乱，及时纠正低血压，必要时可应用多巴胺静脉滴注。3、维持热卡和限制液量：一般生后3天之内液体量应限制在每日6080ml/kg，以免加重脑水肿。必要时可予20甘露醇、速尿静脉滴注。4、镇静止惊：该患儿有惊厥，予鲁米纳钠肌肉注射，首剂1520mg/kg，12小时后给予维持量，5mg/kg.d，Q12h。必要时予安定或水和氯醛镇静。5、改善脑细胞代谢：能量合剂静点，因患儿有惊厥，暂不用脑活素。6、VitK15mg/d静脉预防新生儿出血。7、予舒氨西林150mg/kg/d Bid静点预防感染，必要时更换抗生素。8、完善各项检查：血、尿、便常规，血生化，血气，头颅B超、头颅CT、EEG等。9、向家长交代病情：患儿“新生儿缺氧缺血性脑病”诊断成立，入院后完善相应检查，观察病情进展情况，协助脑病分度，以估计预后，该患儿可能留有后遗症，家长表示理解。新生儿母子血型不合溶血病主诉: 皮肤黄染29小时现病历: 患儿于入院前29小时(即生后20小时)发现面部浅黄染,渐波及躯干四肢及手足心.于院外在7小时前测总胆红素20mg/dl,急来我院,于门诊查血常规白细胞2.91012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,网织0.67%,血型“B”，母血型“O”，以“新生儿高胆红素血症”收入院。发病以来患儿精神反应好，无发热，无哭声尖直及抽搐，纳奶佳，无吐泻，无呛奶吐沫。尿黄不染尿布，生后12小时排胎便。二、诊断及鉴别诊断：新生儿高胆红素血症患儿于生后20小时出现皮肤黄染，进行性加重，入院查体：面部、躯干、四肢、手足心均黄染，查总胆红素22.1mg/dl,直接胆红素0.4 mg/dl,患儿为足月儿,总胆超过12.9 mg/dl,故新生儿高胆红素血症诊断成立,以间胆升高为主,原因分析如下:1、溶血因素： 本患儿生后24小时内出现皮肤黄染，母血型“O”，子血型“B”存在ABO血型不和溶血的条件。黄胆进展较快，考虑ABO溶血的可能性较大，待入院后做母子交叉免疫试验进一步协诊。因患儿为第二胎第一产，黄胆出现早，进展快，应考虑Rh溶血病的可能，但患儿一般情况尚可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故Rh溶血可能性不大，待母子交叉免疫试验进一步除外。2、红细胞膜和酶的异： 如遗传性球型细胞增多症，G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。本患儿为北方人，无家族遗传病史，无脾大，末梢血象未见异常形态红细胞，考虑可能性不大。3、围产因素： 围产期缺氧、产伤，可因酸中毒抑制白蛋白与游离胆红素的联结，缺氧影响肝酶的活性，或颅内、内脏出血、巨大头颅血肿使红细胞破坏增多，胆红素生成增多而出现黄疸。本患儿无宫内窘迫及生后窒息。查体也无出血体征，考虑此因素可能性不大 。4、感染因素： 细菌及毒素可破坏红细胞或抑制肝酶活性使肝脏处理间胆的能力下降而使间胆升高。本患儿母早破水6小时，有细菌经产道上行感染胎儿的可能，且患儿黄胆出现早而重，应考虑本因素，但患儿无明确感染灶，无发热等感染中毒症状，精神吃奶良好，入院后观察病情变化以协诊。5、其他： 孕母分娩前用药如大剂量催产素，有抗利尿激素的作用，同时输入大量无张液，使红细胞处于低渗状态，肿胀破裂而溶血。或因为生后开奶晚，入量不足；胎便排泄延迟致肝肠循环增加使间胆升高。本患儿无上述因素，故不考虑。三、治疗计划：1、积极退黄，予蓝光照射使脂溶性胆红素变构为水溶性胆红素，利于排泄； 白蛋白1g/kg 次，联结游离胆红素，防止发生核黄疸。2、予地塞米松0.5mg/kg/d,、丙球400mg/kg/d，3天，以抑制免疫反应。3、予舒氨西林150mg/dl/d Bid静点防治感染。4、能量合剂静点改善细胞代谢。5、VitK1 5mg/kg/d入壶3天，以预防新生儿出血症。6、完善各项检查；血尿便常规，血生化，监测胆红素的变化，母子交叉免疫试验协助溶血病的诊断，耳生发射了解有无高胆所致的听力障碍。7、向家长交代病情：患儿“新生儿高胆红素血症” 诊断成立，高度怀疑母子血型不和溶血病（ABO系统）。入院后完善相应检查，观察黄疸进展情况，病情随时有可能加重，必要时换血，家长表示理解。新生儿腹泻病主诉:腹泻4天，发热1天现病历: 患儿于入院前4天 (即生后16天)出现腹泻，大便为稀黄色，伴有粘液，1天56次，无腹胀及呕吐，于外院抗炎治疗（具体不详）2天，无明显好转。1天前患儿出现发热，体温38.6C,即转来我院,于门诊查血常规白细胞1.91012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,查大便常规脓细胞68个/HP，故以“新生儿腹泻病”收入院。发病以来患儿精神反应稍弱，吃奶尚可，尿量不少。平素大便23次/日，为黄软便。二、诊断及鉴别诊断：新生儿腹泻病患儿于生后16天出现大便次数增多及性状的改变，故新生儿腹泻病诊断成立,新生儿常见的腹泻原因分析如下：（一）、感染性腹泻：1、 细菌性：肠毒素型细菌（如致病性大肠杆菌及肠毒素型大肠杆菌等），毒素可激活上皮细胞中的腺苷环化酶促使cAMP或cGMP增高，从而引起钠、氯、水的分泌增多，产生腹泻，大便为绿色水样或蛋花汤样，无脓血，腥臭易出现脱水、酸中毒。肠侵袭型细菌（如侵袭型大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、痢疾杆菌等）直接侵犯结肠黏膜