低氧血症的鉴别和诊断-刘英

ICU刘英,郑州大学第二附属医院,医者仁心恪尽职守共创未来,低氧血症的鉴别和治疗,病历1：李*，女，28岁突发下腹痛半天，急诊入院卵巢黄体破裂，腹腔内出血当晚行急诊腹腔镜探查术术中总入量4200ml，出量2500ml术中脱机拔管，（未吸氧瞬间）SPO280%，转ICU,CVP8cmH2O胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊液体过负荷？ALI？,NIPPV，利尿剂次日面罩吸氧转回妇科第三日停止吸氧,病例2王*，男，41岁脑膜瘤术后3天，胸闷1天，行全麻下脑膜瘤切除术术中总入量3000ml，出量2800ml术中脱机拔管，术后第3天出现胸闷吸氧5L/分，SPO285%，转ICU,PaO2/FiO2300mmHg且PEEP5cmH2O诊断ARDSNIPPV强有力的抗感染，广覆盖病原菌,重症医学的工作目标增加氧输送DO2=COCaO210=CO(1.34HbSaO2+0.0031PaO2)10降低氧消耗或兼治本治标与专科合作治本,低氧血症的定义动脉血氧分压（PaO2）：血液中物理溶解的氧分子产生的压力PaO2(mmHg)=100-年龄0.33(FiO221%)PaO2低于80mmHg：即为低氧血症PaO26080mmHg：轻度低氧血症PaO24060mmHg：中度低氧血症PaO240mmHg：重度低氧血症PaO220mmHg：有氧代谢停止,低氧血症的定义2011年ARDS柏林标准轻度：PaO2/FiO2201300mmHg且PEEP5cmH2O中度：PaO2/FiO2200mmHg且PEEP5cmH2O重度：PaO2/FiO2100mmHg且PEEP5cmH2O,病因神经系统疾病肌肉及呼吸肌疾病呼吸道阻塞性疾病肺组织疾病肺血管疾病胸膈及胸膜疾病,发病机制肺通气功能障碍通气/血液比例失调肺动-静脉样分流增加弥散障碍氧耗量增加,鉴别诊断呼吸功能障碍循环功能障碍Sepsis/SIRS手术麻醉相关肺血管疾病诊断的目的是治疗鉴别的目的是有针对性的治疗,呼吸功能障碍神经肌肉疾病胸廓及胸膜疾病上气道梗阻气道梗阻性疾病肺组织疾病,神经肌肉疾病中枢：脑卒中，颅内肿瘤，颅脑外伤，颅内感染，中毒及各种原因造成的意识障碍和颅内压增高，直接或间接影响呼吸中枢外周：肌萎缩侧索硬化、格林巴利综合症、重症肌无力、肌炎等，直接或间接影响呼吸肌,胸廓胸膜疾病胸廓畸形多根多处肋骨骨折气胸：闭合性、开放性、张力性胸腔积液胸膜粘连,上气道梗阻喉头水肿气管异物反流误吸,气道阻塞性疾病慢性阻塞性疾病支气管哮喘,肺组织疾病肺源性ARDS肺间质疾病,肺源性ARDS严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤吸入有害气体氧中毒淹溺.,肺源性ARDS寻常性间质性肺炎（UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）呼吸性细支气管炎（RB）脱屑性间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴样间质性肺炎（LIP）特发性肺间质纤维化（IPF）,循环功能障碍左心功能不全右心功能不全,左心功能不全心源性肺水肿,右心功能不全：肺栓塞和其他原因导致的肺动脉高压,Sepsis/SIRS肺外源性ARDS腹内压增高（IAH）和腹腔间室综合症（ACS）,肺外源性ARDS重症肺外感染严重非胸部创伤重症急性胰腺炎大量输血体外循环弥散性血管内凝血,腹内压增高（IAH）和腹腔间（ACS）ACS=IAH+器官功能不全,手术麻醉相关患者相关因素手术麻醉相关因素围手术期处理,患者相关因素年龄合并心肺基础疾病吸烟史术前肺功能其他脏器功能不全,手术麻醉相关因素手术部位：肺部手术、食道手术、上腹部手术麻醉：镇痛镇静效果和氧合功能的平衡体外循环：导致肺外源性ARDS,围手术期处理呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足，气道保护不足循环支持：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液，低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿,呼吸处理不当气道管理机械通气的方式和参数痰液引流药物应用,低氧血症的处理原则对症治疗尽快将氧饱和度提升至安全范围对因治疗尽可能控制或去除导致低氧血症的原发病,低氧血症的处理思路氧疗：鼻导管、面罩无创或有创机械通气的选择RM及俯卧位ECMO气道维护及痰液引流正确处理镇痛镇静与呼吸的