内科学-原发性支气管肺癌

,简述肺癌分类及不同病理类型的肺癌各自特点。肺癌临床表现包括那四个方面?简述肺癌的X线表现。获取肺癌细胞学及病理学的方法有哪些？哪些人可作为可疑肺癌对象进行筛查？肺癌主要与那些疾病相鉴别？非小细胞肺癌与小细胞肺癌治疗原则有何不同？肺癌的治疗方法有哪些？,原发性支气管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma,郧阳医学院第三临床学院内科学教研室陈功,简称肺癌（lungcancer），肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。发病率为男性肿瘤的首位，由于早期诊断不足，预后差。随着诊断方法的进步、新药以及靶向治疗药物的出现，规范有序的的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率有所延长。然而，要想大幅度的延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。,概述：,流行病学,WHO2003年公布资料显示：发病率（120万/年）和死亡率（110万/年）均居全球癌症首位；我国肺癌占癌症死因的20%；发病率和死亡率均快速增长。R.peto预言：如果不及时控制吸烟和空气污染，到2025年发病人数将超过100万/年。,2005年4月5日，ABC著名主播詹宁斯宣布自己将开始接受肺癌治疗。当晚，他用略微沙哑的嗓音说：“我将继续播报新闻，今天是个例外，平常声音好的时候我的嗓子不是这样的。”但是从此以后他再也没有出过镜。仅仅124天后，“老烟枪”詹宁斯病逝在纽约的家中。,詹宁斯,吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。,病因,至今未明确：但通常认为与下列因素有关,一、吸烟,病因,一、吸烟与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。被动吸烟者为2倍。吸烟量与肺癌之间有明显的量效关系。,戒烟：1-5年发生率可减半，2-15年进行性减少，15年以后相当于终生不吸烟者。,吸烟人的心肺改变,病因,二、职业致癌因子在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。被确认的包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。,病因,三、空气污染室内小环境：,室外大环境污染：,三、空气污染,病因,苯并芘每增加1mg/m3,肺癌死亡率增加1-15%,病因,四、电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌,美国1978年报道，一般人群自然源占49.6%，医疗照射44.6%（X线诊断占36.7%）,病因,五、饮食与营养动物实验证明维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。,病因,六其他诱发因素结核病：危险性是正常人的10倍,主要是腺癌病毒及真菌感染等七：遗传和基因改变肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病,病理和分类,一、按解剖学部位分类中央型肺癌约占3/4，发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见周围型肺癌约占14，发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，以腺癌较为多见,病理和分类,二、按组织学分类分为二大类：（一）非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancerNSCLC）（二）小细胞肺癌（smallcelllungcancerSCLC）,病理和分类,（一）非小细胞肺癌1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2、腺癌3、大细胞癌4、其他：腺鳞癌、类癌等,病理和分类（一）非小细胞肺癌,1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）以中央型肺癌多见,在大气道形成息肉状或无蒂块状有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎周围型癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿,病理和分类（一）非小细胞肺癌,2、腺癌:倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块腺癌早期即可侵犯血管，淋巴管，常在原发肿瘤引起症状前即已转移包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌粘液形成,病理和分类（一）非小细胞肺癌,细支气管肺泡癌，简称肺泡癌发病年龄较轻，男女发病率近似。结节型：为肺外周内孤立圆形灶，保持原位很长时间，预后相对较好。弥漫型：可侵犯肺叶大部分，甚至波及单侧或双侧肺。呈弥漫性播散小结节灶或大片炎症样浸润，预后差。,支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌),病理和分类（一）非小细胞肺癌,3、大细胞癌大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞癌。,支气管肺癌(大细胞未分化型),病理和分类,（二）小细胞肺癌,包括:1、燕麦细胞型2、中间细胞型3、复合燕麦细胞型,类癌综合征（carcinoidsyndrome）：燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitiky细胞或嗜银细胞。细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质引起在诊断时大多已有肺外转移：早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并易侵犯血管,小细胞肺癌：,小细胞未分化型,不同组织类型肺癌的特点,不同组织类型肺癌的特点,肺癌TNM分期与临床分期,说明：T示原发肿瘤：大小，是否累及大气管及隆突，侵犯程度等N示局部区域性淋巴结侵犯M示远处转移,AJCC：美国联合癌症分类委员会UICC：国际抗癌联盟,2002年由AJCC和UICC制订TNM分期,肺癌TNM分期与临床分期,TNM分期与临床分期的关系：,.0期Tis原位癌（TisN0M0）期aT1N0M0bT2N0M0期aT1N1M0bT2N1M0；T3N0M0期aT3N1M0；T1-3N2M0bT1-3N3M0；T4N0-3M0期任何T任何N，M1.,临床表现：,一、原发肿瘤引起的症状和体征二、肺外胸内扩展引起的症状和体征三、胸外转移引起的症状和体征四、胸外表现,有5%-15%的患者发现肺癌时无症状,临床表现,一、原发肿瘤引起的症状和体征：（一）咳嗽：（二）血痰或咯血（三）气短、喘鸣（四）发热（五）消瘦,临床表现,咳嗽：为早期症状：刺激性干咳:位于气管内的肿瘤持续性且呈高音调金属音:远端支气管狭窄。一种特征性的阻塞性咳嗽大量粘液痰:肺泡癌呈粘液脓性:继发感染,气短、喘鸣：肿瘤造成支气管狭窄转移肿大的淋巴结压迫支气管转移造成胸腔积液转移造成的心包积液转移肿大的淋巴结压迫膈神经与上腔静脉,临床表现,二、肺外胸内扩展引起的症状和体征（一）胸痛（二）胸水（三）咽下困难（四）声音嘶哑（五）上腔静脉阻塞综合征（六）Horner综合征,二、肺外胸内扩展引起的症状和体征（一）胸痛：可能与侵犯及阻塞性肺炎波及胸膜或胸壁有关难以形容、模糊、钝痛与咳嗽、呼吸时加重的隐痛肋骨与脊柱的压痛相关神经分布区的疼痛,临床表现,三、胸外转移引起的症状和体征1肺癌转移至中枢神经系统2转移至骨骼3转移至腹部（肝）4肺癌转移至淋巴结,临床表现,四、胸外表现：非转移性胸外表现,伴（副）癌综合征：包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变等：1肥大性肺性骨关节病2男性乳房发育和增生性骨关节病3Cushing综合征。4稀释性低钠血症-SIADH5神经肌肉综合征：瘤前、同时、术后，各型6高血钙症7.类癌综合征,临床表现,类癌综合征：典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能的异常，表现为皮肤潮红或水肿，水样腹泻、阵发性心动过速和喘息等。,四、肺外表现：,影像学及其他检查,一、胸部X线检查：发现肺癌的最重要的方法之一。可通过透视或正、侧位胸部X线摄片和CT发现块影或可疑肿块阴影,左上周围型肺癌,肺泡癌,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,周围型肺癌,左肺上叶尖后段错构瘤（Hamartoma)平扫CT值-20Hu,肺泡癌,胸部X线检查,1、中央型肺癌：腔内生长引起支气管阻塞征象：不完全阻塞：肺气肿完全阻塞：肺不张，伴有淋巴结肿大时下缘为倒S影像阻塞性肺炎或肺脓肿：呈叶、段分布，近肺门部阴影较浓，抗感染治疗多吸收不完全,右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈“S”形（a）肺不张中有坏死空洞（b）,腔外生长:引起单侧、不规则的肺门肿块，也可能为肺癌与转移的肺门及纵隔淋巴结融合而成,CT支气管三维重建可发现段支气管以上管腔内生长的肿瘤或狭窄,2、周围型肺癌,1、小斑片状阴影2、圆形或类圆形阴影：边缘常呈分叶状伴有脐凹或细毛刺。CT可见肿瘤分叶、边缘有毛刺、胸膜凹陷症，支气管充气征和空泡征等3、肿瘤向肺门淋巴结蔓延:增粗的条索状影伴肺门淋巴结肿大,4、厚壁、偏心、内比凹凸不平的癌性空洞，并可有液平5、类似支气管肺炎的斑片侵润影6、胸腔积液7、骨质破坏等,3、细支气管-肺泡癌,有结节型与弥漫型两种表现：结节型：与周围型肺癌相似弥漫型：两肺大小不等的结节状播散灶，边缘清楚、密度较高，随病情进展可融合成肺炎样片状阴影，可见支气管充气征,发现小病灶可发现X线检查隐藏区的病灶,如心包后，纵隔处,脊柱旁等对肺门、纵隔淋巴结有无转移及有无侵犯邻近器官诊断价值高肿块的实性、囊性可明确诊断,CT的优势：,影像学及其他检查,二、磁共振（MRI）MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT；在发现小病灶（5mm）方面又不如薄层CT。,磁共振显示周围型肺癌,影像学及其他检查,三、单光子发射计算机断层显像(SPECT)放射性核素肿瘤阳性显像-特异性差；放射性免疫肿瘤显像-稳定性较差。,影像学及其他检查,四、正电子发射计算机体层显像(PET)用于肺癌及淋巴结的定性诊断和肺癌骨转移的检查。敏感性可达95%，特异性可达90%；发现转移灶敏感；肺泡癌敏感性差。,正电子发射计算机体层扫描（PET）,影像学及其他检查,五、痰脱落细胞检查痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以34次为宜）等因素，可使中央型肺癌的诊断率提高到80，周围型肺癌诊断率达50%。也是确诊依据之一。,痰脱落细胞学检查,鳞癌腺癌小细胞癌,影像学及其他检查,六、纤维支气管镜检查（纤支镜检）纤支镜可见的支气管内病变刷检诊断率可达92,活检阳性率可达93。不能直接窥视的病变经纤支镜肺活检诊断率:4cm病变：50%-80%。2cm仅为20%。灌洗物、刷检物细胞学检查。,获得肺癌病理学诊断的主要方法,影像学及其他检查,七、针吸细胞学检查;1、在X线或B超引导下对可疑病灶进行经皮穿刺针吸活检，成功率较高；2、经纤支镜针吸细胞学检查；3、经皮浅表淋巴结针吸细胞学检查；,获得肺癌病理学诊断的重要方法,影像学及其他检查,八、纵隔镜检查九、胸腔镜检查十、其他细胞学或病理检查十一、开胸活检十二、肿瘤标志物检查,影像学及其他检查,肿瘤标志物检查主要有：CEA、CA-125、CA-50、CA-199等；对诊断有一定的帮助；缺乏特异性；对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。,诊断,一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约8090的病人可以得到确诊。,影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。,诊断,早期诊断包括两个重要方面：一是普及肺癌的防治知识；二是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。,与呼吸系统疾病的鉴别能力,诊断,特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数400年支）或有危险因素接触史者应每年体检，进行防癌或排出肺癌的有关检查。,早期诊断：,1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；2、在短期内持续或反复痰中带血而无其他原因可解释者；3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；,可疑肺癌对象：,4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；,可疑肺癌对象：,7、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；8、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；9、原发肺结核病灶以稳定，形态或性质发生改变；10、尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。,可疑肺癌对象：,鉴别诊断,肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断。,肺炎、肺结核和肺癌是呼吸科难以鉴别与确定诊断而又经常面对且必须明确诊断的三个疾病。,鉴别诊断,肺癌,肺炎,结核球,肺癌,鉴别诊断,一、肺结核（一）肺结核球与周围型肺癌；（二）肺门淋巴结结核与中央型肺癌；（三）急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌。二、肺炎与癌性阻塞性肺炎及肺炎型肺泡癌相鉴别,鉴别诊断,三、肺脓肿与癌性空洞继发感染相鉴别四、纵隔淋巴瘤中央型肺癌相鉴别五、肺部良性肿瘤：支气管腺瘤、肺错构瘤六、结核性渗出性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别,鉴别诊断,临床诊断与确诊漏诊与误诊,治疗,治疗方案主要根据肿瘤的组织学来决定：小细胞肺癌（SCLC）：化疗或放化疗综合治疗。非小细胞肺癌（NSCLC）：手术或放疗，化疗反应较SCLC差。,（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1、局限性病变：2、播散性病变:,治疗,1、局限性病变：手术：可耐受手术的a、a和b首选手术。a期病变患者，若年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。手术前化疗+手术根治性放疗：期患者以及拒绝或不能耐受手术的、期患者可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。根治性综