新中医护理文书书写规范

中医护理方案临床实施及中医护理文书书写新规范培训班学习汇报,陈永华、张继秀、杨勇、孙平秀,内容提要,新护理文书书写规范护理文书中如何体现中医特色等级医院检查中的三个中医特色中医特色的健康教育和康复指导,新规范产生背景,安徽省中医院组织护理专家在学习安徽省护理文书书写规范的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。,新规范产生背景,新规范前提等级医院评审标准2013年安徽省护理文书书写规范新规范宗旨确保病人安全和护士安全为患者提供符合要求的护理服务,基本要求（基本同2010版）,1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,基本要求,4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。,体温单,1.术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83，更换体温单时只写第二次手术日期。 2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制绘制成曲线图在体温单上。,体温单改动,取消体温单上的舌像和脉象，放在入院评估单里，如舌苔和脉象有变化在护理记录单上记录。增加抗生素的使用，由医师填写。,疼痛评分,疼痛护理措施,疼痛知识宣教,临时医嘱单,1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。3.临时医嘱执行时间不打印，改手签时间；必须双人签名：核对者在上执行者在下手签名。,住院患者评估单,1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次）2.住院患者压疮高危因素评估单（分值改动）3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单4.住院患者管道滑脱危险因素评估单,住院患者入院护理评估单,1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改评分标准）、 跌倒坠床、管道滑脱（无各种管道评分为“ ”，不上评估单）。2.护理常规选项打钩。3.增加专科护理及辨证施护栏。4.外带压疮或不可避免压疮在电子病历填写，并上报护理部5、除入院评估单外各种评估单每周动态评估不少于一次。6、各种评估单归档。,各种护理记录单,1、急诊手术、急诊危重抢救时不要填写入院评估单。2、病区急诊手术直接写围手术期护理记录单：四类手术72小时、其他手术24小时，如不够书写接外科护理记录单继续完成；如有病情变化随时记。3、急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录，手术室必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。4、由急诊抢救后的患者转入病区时，由急诊科填写“急诊危重病人抢救护理记录单”，此单急诊科保存，不归档。必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。,各种护理记录单,5、危重患者入院后直接写“危重抢救护理记录单”，等病情稳定转护理记录单。6、取消患者出院评估单，改用住院患者健康教育路径单（本科室优势病种上疾病健康教育路径，其他疾病按内、外科健康教育路径单执行）。 7、根据病情增加内、外科护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。8、护理会诊单（不归档、护理部和科室备案）,各种护理记录单,9、手术患者术前术后护理访视单（归档）10、手术安全核查表（归档） 。11、患者转科交接护理记录单（取消黄色交接登记表）12、产科住院患者护理记录单13、产程观察护理记录单14、产程图15、新生儿二十四小时监护记录单16、新生儿护理记录单,特殊护理记录单,1.血液透析记录单2.PICC穿刺记录3.急诊、危重患者抢救护理记录单 4.患者转科交接护理记录单5.介入手术护理记录单6.心脏介入护理记录单7.围手术期护理记录单,围手术期护理记录单,围手术期护理记录单科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号：入院日期 入院诊断 手术日期 手术名称 术前护理：术前手术、麻醉相关知识宣教 术后配合： 当日生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 kg术前准备：腕带：有 无 手术部位标记：有 无 备皮：有 无 沐浴：是 否 更换手术衣：是 否 肠道清洁：是 否 膀胱排空：是 否 去除假牙、首饰：是 否 放置鼻胃管：有 无放置导尿管：有 无 备血情况：有 无 实验室检查单：有 无 手术征求意见单签：有 无 术 前给药执行时间签名 ；执行时间签名 手术室接病人时间 病房护士签名 术后护理：时间/日期TP次/分R次/分BPmmHgSPO2伤口静脉置管管道其他病情变化及措施签名名称护理名称性状量ml,心脏介入手术护理记录单,科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 术前诊断 手术名称 手术日期 手术医生 配合护士 环境准备： 温度： 湿度：使用高值医用耗材：介入材料数量介入材料数量介入材料数量介入材料数量压力泵抽吸导管房间穿刺针三腔起搏器导引钢丝主A反搏管房间隔穿刺鞘埋藏式除颤器指引导管标测导管Navx体表电极CRTD球囊肺A标测管起搏电极输送系统国产支架射频消融导管单腔起搏器封堵器进口支架冷盐水消融导管双腔起搏器Arry急救器材、药品、物品处于完好备用状态 是 否特殊用药：其他用药：,心脏介入手术护理记录单,病人准备：1、核对病人信息 皮肤准备 床上排便 术前用药 碘过敏史： 2、常规化验： 评估病人：心理状态 配合能力 配合要领训练 足背（桡）A搏动情况 麻醉方式： 穿刺部位： 术后护理重点： 手术开始时间用药时间手术结束时间观察要点输入（液体、用药、对比济、肝素）其他签名意识切口渗血心率次/分血压mmHg呼吸次/分SPO2%名称量ml速率滴/分尿量ml,安徽省中医院患者转科交接护理记录单患者姓名 住院号 性别 年龄 诊断,各种告知书,告知书（归档 ）1、入院告知书 2、患者陪护告知书 3、应用保护性约束告知书护理巡视单（不归档）：集巡视、翻身记录于一单。适用于危重患者、需按时协助翻身患者及其他病情特殊的患者。 危重患者每小时巡视1次并记录 需翻身患者每2小时更换体位并记录。保存到出院。,入院告知,入院告知 同志： 您好：欢迎您入住本病区。为了给您提供一个良好的住院治疗环境，保证诊疗护理工作顺利进行，便于早日康复，请您及家人务必了解并遵守以下规定：一、入院时： 1、请您提供真实的信息资料。如果您是医保病人（城镇医保、居民医保、新型农村合作医疗）请出示相关医保卡并确认已在入院处划卡登记，人证统一，否则本院无法承担由此产生的后果。 2、您需要准备的个人生活用品：脸盆、餐具、洗漱用品。不必带过多的物品，贵重物品请自行保管，严禁将危险品带入病房，护送人员不超过2人。 3、护士站将根据您的病情安排病室及床位。您的主治医生是：医生，责任护士是：护士。遇有紧急情况或需解决问题请及时与护士站联系。二、住院期间： 1、病人的活动范围应限于医院范围内，请勿外出，以防意外。确有情况需要离开医院须由陪护人办理请假手续，征得医生同意后，方可离开医院，并在规定时间内返回病区。私自外出者后果自负。 2、病人请不要自行邀请外院医生会诊，不要私自购买和服用药物。如确因病请需要使用，应主动告知并征得医生同意，否则由此发生的药物副作用而损害病人健康等一切后果由病家自负。 3、为了保证医疗护理的安全，尊重患者的隐私权，不得自行调换床位，病人及陪客未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及有关记,安徽省中医院 患者陪护告知书尊敬的朋友： 您好！您家人和朋友的健康是我们共同的心愿，为了促进他们早日康复，确保在院期间的安全，我们将竭尽全力。在此期间，我们也需要您的理解和配合，因此请您仔细阅读以下告知内容。该患者因以下原因需留有陪护一人（打钩选择）：未满14周岁的儿童及60岁以上的老人，需家属陪伴照护。老弱病残，生活需要照料的患者，应遵医嘱留有陪客。病情危重，随时有可能发生病情变化，医嘱要求留有陪护的患者。有悲观厌世情绪、自杀倾向的患者等。麻醉未清醒、躁动、有意外受伤可能的患者，需留有陪护一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身监护责任由家属承担。其他。陪护人员应履行以下义务：陪护人员应身体健康，没有传染病、有陪护能力。陪护人员应做到不间断陪护，如有事暂时离开患者，必须通知护理人员帮助照看，方可离开，时间不能超过30分钟。陪护人员必须遵守医院的规章制度，爱护公共财物、讲究公共卫生、服从医疗机构医务工作者的管理和安排。陪护人员应协助护士按要求做好患者的生活护理。发现患者异常情况应及时告知当班医护人员。如因陪护疏于看护而发生患者跌倒、坠床、烫（烧）伤、走失或自杀等意外事件，后果由患方自负。陪护人员不得擅自进行各项护理操作及其他非护理人员交待的事宜。 患者家属和陪护人员已详细阅读并接受以上内容，签字为据。 患者家属签名： 陪护人员签名： 护士签名： 日期：院方已告知陪护的重要性，家属仍因各种原因不愿留有陪护，住院期间发生因不留陪护而给患者造成意外伤害，责任由患方自己承担，并签字为据。 患者家属签名： 护士签名： 日期：,安徽省中医院应用保护性约束告知书尊敬的患者及家属： 根据患者病情及治疗、护理的需要，医护人员将对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：一、采取保护性约束措施目的防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，确保治疗、护理顺利进行。二、保护性约束措施的实施1.护士对不能配合治疗的患者，如拔管、抓伤口等，给予手脚约束，用棉质约束带束缚手腕、踝部，护士在操作过程中会注意松紧度。2.对四肢躁动较剧烈，发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者，需要给予四肢约束，用约束具束缚肩部、上肢、膝部。3.在采取约束措施期间，护士会观察约束部位的皮肤颜色，肢端血液循环。4.在采取约束措施期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证患者安全和舒适。5.在采取约束期间，陪护人员应注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部位皮肤颜色情况，如有异常，及时通知医护人员。6.采取约束措施可能会给患者局部造成一定的损伤，请家属理解。7.以上风险请家属理解并配合我们的治疗。 对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险及我们陪护人员观察病情异常的义务，病房护士已向我详细告知，对此我们理解并同意采取保护性约束措施，由此发生的风险，我们愿意承担。科室： 床号： 患者/家属签名： 与患者关系： 日期： 年