继发性肾脏病.pptx

继发性肾脏病,上海交通大学医学院附属第九人民医院肾内科郭丽萍,肾脏疾病,急性肾损伤（急性肾衰竭）慢性肾脏病（慢性肾衰竭）原发性肾脏病继发性肾脏病遗传性肾脏病泌尿道感染泌尿道结石泌尿道肿瘤,疾病起病急慢,疾病起病原因,其他,继发性肾脏病,狼疮性肾炎糖尿病肾病尿酸性肾病肥胖相关性肾病多发性骨髓瘤肾病肿瘤相关性肾损害ANCA相关性小血管炎肾损害过敏性紫癜性肾炎干燥综合症肾损害肾脏淀粉样变性肺-出血肾炎综合症溶血尿毒症综合症肾损害血栓性血小板减少性紫癜乙型肝炎病毒相关性肾炎丙型肝炎病毒相关性肾炎肾综合征出血热,狼疮性肾炎（LupusNephritis）,LN是系统性红斑狼疮（SLE）最为常见和严重的临床表现，主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致，属于免疫复合物型肾小球肾炎。可为循环免疫复合物或原位免疫复合物沉积。,系统性红斑狼疮,SLE诊断要点,诊断时应满足美国风湿病学院推荐的SLE分类标准11条中的4条或4条以上。1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡（一般为无痛性）；5.关节炎（非侵蚀性，多累及2个或以上，有压痛、肿胀、或积液）；6.浆膜炎；7.肾脏病变（蛋白尿0.5g/24小时，或3+，或管型）；8.神经病变（癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱）；9.血液学疾病（溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，血小板减少）；10.免疫学异常（抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗心磷脂抗体阳性）；11.抗核抗体阳性。,LN的诊断,SLE患者出现尿检异常或者血肌酐升高，都应考虑狼疮的诊断，明确诊断需要肾活检，取得组织病理学支持。,LN的基本病理表现,细胞增殖，主要表现为系膜细胞及内皮细胞增殖，可有新月体形成免疫复合物沉积，广泛沉积于系膜区、基底膜内、上皮下和内皮下，以IgG沉积为主，常伴有IgM、IgA、C3、C4和C1q沉积，以上均阳性称“满堂亮”现象。大量免疫复合物沉积在内皮下使毛细血管壁增厚，称“白金耳环”现象，沉积在毛细血管腔，形成透明血栓。毛细血管袢纤维素样坏死炎性细胞浸润，主要是单核-巨噬细胞和T淋巴细胞,LN的病理分型,I型：轻微系膜性LNII型：系膜增生性LNIII型：局灶型LNIV型：弥漫性LNV型：膜性LNVI型：晚期硬化性LN50%以上的LN有肾小管-间质病变，表现为炎性细胞浸润，肾小管萎缩和间质纤维化。,LN的主要临床表现,血尿、蛋白尿、肾病综合症或急慢性肾衰竭。,肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%，年龄性别种族病程,引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物“原位性”免疫复合物循环的免疫复合物,狼疮性肾炎的发病机理,狼疮性肾炎的相对发生率,型200ug/min300ug/mg肌酐_注意:除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响。3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。,发病机制,病理,光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情的进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节，成为结节性肾小球硬化症。部分患者无明显结节，成为弥漫性肾小球硬化。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润。,病理,免疫荧光：沿肾小球毛细血管袢、肾小管和肾小球基底膜弥散的线状IgG沉积，还可伴有IgM、补体C3等沉积。电镜：早期肾小球基底膜不规则增厚，系膜区扩大，基质增多，晚期形成结节状，与光镜下所见的K-W结节吻合。,临床表现与分期,目前主要根据I型糖尿病的临床过程分期。I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，GFR可高达150ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（200g/min，或持续尿蛋白0.5g/24h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”大量尿蛋白(3.0g/24h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。,糖尿病肾病进展五部曲-(四),4期：临床肾病期特点：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿肾小球滤过率下降高血压、浮肿本期常出现在糖尿病病程1520年以后,临床表现与分期,期：肾功能衰竭期。GFR进行性下降，多10ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。,糖尿病肾病进展五部曲-(五),5期：肾功能衰竭期特点：30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30年发展为肾功能衰竭。高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮和肌酐增高尿少无尿透析肾移植,糖尿病肾病,IV型肾小管酸中毒，特别是在RAS抑制的情况下更要小心；易发生尿路感染单侧/双侧肾动脉狭窄梗阻性肾病（神经源性膀胱）肾乳头坏死,临床诊断依据,1尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。（验个尿）2糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKFKDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。（眼底检查）,糖尿病肾病诊断标准,筛查,病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。,如果出现以下情况，虽有明确的糖尿病史，也应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病的可能,无糖尿病视网膜病变肾小球滤过率在短期内快速下降短期内蛋白尿明显增加顽固性高血压尿沉渣镜检可见红细胞存在其他系统的症状和体征肾穿刺病理检查有助明确诊断,治疗,早期干预各种危险因素终末期肾病的肾脏替代治疗,糖尿病肾病的临床分期,由于糖尿病肾病1、2期诊断较困难，临床上通常的分型：,早期肾病微量蛋白尿,临床肾病持续蛋白尿,终末期肾病肾功能衰竭,糖尿病肾病的三级防治,1、2期,3期,4期,肾衰,一级预防二级预防三级预防,糖尿病肾病的危险因素,饮食治疗控制血糖控制血压调脂治疗并发症治疗透析和抑制,预后（总体预后不佳）,糖尿病类型蛋白尿程度肾功能高血脂高血压动脉粥样硬化,糖尿病肾病的综合防治,糖尿病肾病的饮食重视血压、血脂的控制关键理想的血糖控制,饮食治疗,限制蛋白质入量：肾病者0.8g/kg体重/日肾功能不全者0.6g/kg体重/日选择优质动物蛋白，避免植物蛋白为避免营养不良，可考虑同时服用酮酸-氨基酸制剂有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入有高血钾症或每日尿量1000毫升者，应选用含钾量低的食物,重视血压的控制,血压：无肾损害及尿蛋白1克/日时，应控制在125/75mmHg以下一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的压力，减少尿蛋白,重视血脂的控制,血脂：,对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要,关键理想的血糖控制,血糖控制不理想，将无法有效预防糖尿病肾病的发生和发展,4.4-8.0mmol/L,非空腹血糖,4.4-6.1mmol/L,空腹血糖,6.5%,HbA1c,因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽,糖尿病肾病血糖特点,肾功能不全时药物排泄减少，半衰期延长，应警惕低血糖肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗，导致血糖升高,应密切监测患者血糖变化来调节药物剂量,美国DCCT研究发现严格控制血糖可延缓糖尿病肾病的发生和发展,尿白蛋白排泄率危险性下降(%)40mg/24h39%300mg/24h54%5年内临床肾病60%,强化血糖控制达标的意义,强化血糖控制达标的意义,UKPDS研究证实,糖尿病肾病口服降糖药选择受限制,肾脏受损时，应尽量避免服用口服降糖,磺脲类、双胍类药物主要经肾脏排泄，肾功能不全者禁用（格列喹酮除外）,格列奈类、噻唑烷二酮类在轻、中度肾功能不全时仍可应用,糖尿病肾病首选胰岛素控制血糖,胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段,列为糖尿病肾病控制血糖的首选胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏,国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生,尽早、全程补充基础胰岛素,RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676686,3002001000,血浆葡萄糖浓度(mg/dl),06001200180024000600,时间(小时),进餐相关血糖基础高血糖正常,餐后血糖=基础血糖+进餐相关血糖,控制好基础血糖是控制好餐后血糖，提高糖化血红蛋白达标率的基础!,2009EASD/ADA共识强调,基础胰岛素2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖,2007年版中国2型糖尿病防治指南指出：,基础胰岛素权威指南推荐,2007中国2型糖尿病防治指南,第一步,生活干预二甲双胍,HbA1c7,第二步,基础胰岛素磺脲类,第三步,强化胰岛素治疗或启用基础胰岛素,2009年ADA和EASD共识,有并发症再打-悔之晚矣！,遵循指南建议,尽早启用基础胰岛素,HbA1c7,3个月血糖未达标,3个月血糖未达标