针灸实验学第五章

1,2020/5/27,第五章针刺镇痛和针刺麻醉,单位：北京中医药大学针灸学院实验针灸教研室教师：任秀君2020/5/27,2,2020/5/27,前言,疼痛是大多数疾病最常见的症状之一“十病九痛”；针灸止痛可追溯到原始社会春秋战国已形成了针灸镇痛的理论基础世界卫生组织列出43种疾病作为针灸适应症；1997、11、35美国国立卫生研究院（NIH）召开了针灸听证会，对针灸有效性进行了论证。,3,2020/5/27,目前，医疗方面，费用急剧增长，忽视人体固有的调节和应变能力。针灸特点在于调动自身能力与疾病做斗争。不少西方医学界对针灸的看法是“针灸也许是一种价格昂贵的安慰剂”所以有必要对针灸机理进行临床和实验研究。,4,2020/5/27,疼痛是人的一种不愉快的主观感受,Merkey国际疼痛学会专业名词委员会主席“疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，它与阻止损伤同时发生，但有时实际上并无组织损伤，而是用组织损伤加以描述”,5,2020/5/27,疼痛功大于过。某些人火烫而不知躲避急性痛（创伤、疾病）对人体有警告和保护作用。慢性痛，在临床多见，原因不明，失去“警告”作用，使人“痛不欲生”，是医学界的一个难题。,6,2020/5/27,第一节痛觉和痛觉测定,一、疼痛的一般概念（一）定义疼痛是伤害性刺激作用于机体引起的一种感觉体验。痛感觉：伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉。痛反应：机体对伤害性刺激所产生的反应。,7,2020/5/27,痛反应,情绪反应躯体反应内脏反应植物神经反应,8,2020/5/27,（二）特点,疼痛多为复合感觉。伴有强烈情绪色彩和复杂的心理活动。心理活动会影响疼痛的强度和性质。疼痛具有“经验”的属性。疼痛常伴有组织损伤。疼痛具有不稳定性。,9,2020/5/27,（三）分类,1、刺痛（快痛、第一痛）2、灼痛（慢痛、延缓痛、第二痛）3、酸痛、胀痛、绞痛（内脏痛，深部组织痛）,10,2020/5/27,1、刺痛（快痛、第一痛）,特点：感觉清晰、尖锐、定位明确持续时间：迅发迅消情绪：弱情绪变化,11,2020/5/27,2、灼痛（慢痛、延缓痛、第二痛）,特点：定位较差，呈烧灼感，使人不易忍受持续时间：缓慢形成，持续时间较长情绪：伴有情绪反应和心血管及呼吸系统的变化,12,2020/5/27,3、酸痛、胀痛、绞痛（内脏痛，深部组织痛）,特点：定位很差伴有明显的情绪变化和内脏、躯体反应,13,2020/5/27,14,2020/5/27,疼痛具有保护机体免受伤害的作用；疼痛也有不利的一面。,15,2020/5/27,二、测定疼痛的指标和方法,由于疼痛是人的一种主观感受，所以：1、很难设计一种仪器对主观感受进行客观测量；2、很难以人的主观感受来臆测动物是否有痛觉“子非鱼安知鱼之乐”但动物受到强烈刺激，会发生躲避和嘶叫，我们称“伤害性感受”。意指机体对于伤害性刺激发生了感受，继而引发防御性反应。伤害感受不一定需大脑参与。如熟睡状态。人的主观感受发生在中枢神经系统。痛觉是周围组织受到伤害性刺激时引发的一种中枢反应。但幻肢痛是一种典型的“中枢”痛。,16,2020/5/27,二、测定疼痛的指标和方法,（一）指标1、直观指标人痛阈、耐痛阈动物只有耐痛阈2、客观指标心率、血压、情绪3、生化指标5-HT4、神经痛样放电,17,2020/5/27,（二）常用测痛方法,辐射热法电刺激法电热法机械刺激法局部缺血法化学刺激法操作式条件反射法电生理学方法神经生化方法,18,2020/5/27,1、辐射热法,对刺激的控制有两种方法1、固定时间、改变强度2、固定强度、改变时间,19,2020/5/27,电刺激法电热法机械刺激法局部缺血法,20,2020/5/27,6、化学刺激法,21,2020/5/27,7、操作式条件反射法,22,2020/5/27,8、电生理学方法,脑诱发电电极插入神经核团单个细胞放电,23,2020/5/27,9、神经生化方法,测量神经递质,24,2020/5/27,实验痛与病理痛,1、人：实验痛与病理痛有很大差别。心理背景不同反应不同影响因素不同可采用双盲法、单盲法、加大样本例数2、动物：实验痛与病理痛没有很大差别。,25,2020/5/27,第二节痛觉学说,痛觉学说有很多，最简单的是：A、C类纤维的末梢受到伤害性刺激，把冲动传向脊髓的后角，引起后角细胞兴奋，产生了“伤害性感受”，进一步向高级中枢传递，产生痛觉。就如通上电流，灯泡发光一样。但实际情况并非如此。例如战场上，有的人受到巨大的创伤可以不感觉疼痛，而有的已经截肢，确有幻肢痛。,26,2020/5/27,第二节痛觉学说,一、中医理论解释气血运行障碍说二、特异说三、型式说四、闸门控制说,27,2020/5/27,一、中医理论解释,一、外感六淫二、脏腑与疼痛1、五脏与疼痛2、六腑与疼痛3、气血津液与疼痛气血不通则痛，气血虚少不容则痛三、七情内伤与疼痛四、经络病候与疼痛,28,2020/5/27,气血运行障碍说,（一）疼痛的病机脉络拘急脉道不通气血不容气机升降失常（二）疼痛的感受疼痛需在“神”的参与下才能产生。,29,2020/5/27,二、特异说,中心思想：疼痛是一种特异的感觉形式，具有特异的终末器官、神经纤维、传导通路和中枢神经系统内的投射。1895VonFrey认为有四种感受器，其中游离神经末梢是痛的特异性感受器；认为A、C类纤维只传导痛觉。痛觉可沿脊髓丘脑束，传到丘脑有关核团。,30,2020/5/27,三、型式说（非特异感受器：时间空间构型说）,中心思想：1952Weddell体内不存在特异的神经末梢和神经纤维。各种刺激由于其强度、地点和范围的不同而兴奋了不同数量的神经末梢，各个神经末梢发放不同频率的冲动，产生一组组在空间和时间序列上构型复杂的脉冲，正是由于神经脉冲的不同的时间和空间构型到达脑内，产生了各种不同的感觉，刺激引起的大量传入冲动，可被中枢解释为疼痛。否认神经末梢的生理分化。,31,2020/5/27,四、闸门控制说,1965年加拿大心理学家Melack和英国心理学家Wall合作提出。又叫Gatecontroltheory.(一）中心思想（二）三个系统的作用原理（三）总结闸门控制说（四）依据,32,2020/5/27,（一）中心思想,伤害性刺激作用于机体，传入信息进入脊髓后，被分别引入三个系统：闸门控制系统、作用系统，中枢控制系统、这三个系统的协同作用，才能产生一系列复杂的痛感觉、痛反应。,33,2020/5/27,（二）三个系统的作用原理,1、闸门控制系统T细胞（闸）：脊髓后角中传递痛觉信息的第一级中枢传递细胞。T细胞兴奋，可直接启动作用系统。SG细胞（锁）：脊髓后角的胶质区细胞，是第一个接收外周信息的细胞。其兴奋，可以突触前抑制的方式抑制T细胞。,34,2020/5/27,外周冲动,粗纤维,细纤维,SG,-SG,SG细胞（锁）,T,T,T细胞（闸门）,关闭闸门,开放闸门,作用系统,闸门不开不痛,开闸门疼痛,抑制作用系统,启动作用系统,35,2020/5/27,2、作用系统,指接收T细胞发生冲动的较高级的中枢结构。它包括感觉分辩系统和反应发放系统。,感觉分辩系统,脊髓丘脑束,丘脑,丘脑皮质束,皮质,痛觉,反应发放系统,脊髓网状纤维脊髓中脑纤维脊髓丘脑内侧束,脑干网状结构中脑丘脑内侧部、边缘系统,痛反应,由脊髓上行的痛觉传导系统被称为旁中央上行系统。,T细胞,36,2020/5/27,3、中枢控制系统,外周冲动沿脊髓背索内侧丘脑束快速上传到高级中枢，产生广泛的下行抑制。广泛的对从大脑皮质和脊髓各级中枢产生抑制。可以解释高级神经活动，如注意、期待、暗示等对痛感受的影响。,37,2020/5/27,（三）总结痛机制,闸门控制学说论述疼痛产生的机制。,38,2020/5/27,（四）依据,脊髓后角存在相当于T细胞的神经元，接收粗细纤维的投射。粗纤维受到刺激，可在脊髓产生负的背根电位，反应传入纤维出现去极化，结果产生突触前抑制，抑制T细胞。刺激大脑皮质运动区，可在脊髓产生负的背根电位，说明高级中枢可控制脊髓的感觉传导。,39,2020/5/27,（五）评价,可贵是提出伤害性传入信息不一定能以1:1的比例直通高级中枢，而是会在中途受到调制（加强或减弱），从而为复杂多样的疼痛现象留下了思考和研究的空间。无法解释的问题：兴奋细纤维，没有产生正的背根电位，却产生了负的背根电位。,40,2020/5/27,第三节针刺镇痛作用,针刺镇痛定义：用针或其它方法刺激穴位，来缓解或消除疼痛的治疗方法，称针刺镇痛。一、正常人体的针刺镇痛作用二、急性痛动物模型的针刺镇痛作用三、慢性痛动物模型的针刺镇痛作用四、针刺镇痛的规律,41,2020/5/27,一、正常人体的针刺镇痛作用,【正常人】没有明显病情没有手术史、用药史没有不良生活习惯（一）针灸对体表痛有明显的镇痛作用（二）针灸对深部痛、牵涉痛也有作用（三）针刺镇痛效果好于其它药物（四）针刺抑制痛情绪（五）针刺降低痛敏感性，提高报痛标准,42,2020/5/27,（一）针灸对体表痛有明显的镇痛作用,实验：针刺合谷穴对正常人皮肤痛阈的影响方法：应用直流电K透入法测定针刺前后额（(1)、胸(2)、背(1)、腹(2)、腿(2)，5个部位8个点的皮肤痛阈变化的时间效应曲线。结果：1、痛阈平均升高6595，2、耐痛阈升高，最高可达对照值的180。2、针后2030分钟见效，40分钟达高峰。说明针刺镇痛潜伏期较长。3、针刺时有无得气感对针刺镇痛效果影响很大。针感强的针刺镇痛效果好。4、存在个体差异。实验对象中有约1/41/3的正常人对针刺镇痛不敏感。,43,2020/5/27,（二）针灸对深部痛、牵涉痛也有作用,实验：针刺对脊间韧带深部痛的影响方法：用6Nacl溶液注入脊间韧带造成实验性深部痛和牵涉痛。用针刺治疗。结果：1、疼痛程度减轻，有效率可达65；2、牵涉痛面积缩小；3、疼痛的时间缩短；4、疼痛的性质发生改变。由痛到麻、胀。,44,2020/5/27,（三）针刺镇痛效果好于其它药物,分组：*1、针刺合谷穴组体表痛升高652、口服索密痛组1g/次（7例）体表痛升高603、肌肉注射哌替啶50mg(7例)体表痛升高504、正常对照组体表痛无显著升高。结果：疗效：1组2组3组4组,45,2020/5/27,（四）针刺抑制痛情绪,紧张、恐惧、烦躁安定、镇静针刺合谷穴对痛情绪的抑制作用好于痛感觉。实验中对出汗和表情的抑制作用大于血管容积波幅。,46,2020/5/27,（五）针刺降低痛敏感性，提高报痛标准,痛感觉包括1、痛觉敏感性（感觉分辩力）：天生对痛的敏感程度2、反应偏向（报告标准）：由于各种原因（动机、利益、认识、态度）对疼痛的干扰而产生。安慰剂的镇痛作用仅在于提高受试者报痛标准，而不影响感觉分辩力。针刺可降低痛觉敏感性和提高报痛标准。,47,2020/5/27,二、急性痛动物模型的针刺镇痛作用,（一）急性痛动物模型（二）指标（三）结果,48,2020/5/27,（一）急性痛动物模型,电刺激K导入牵拉内脏,49,2020/5/27,（二）指标,1、躯体反应（1）甩尾、甩头（2）肢体回缩（3）肌电变化2、自主神经反应：呼吸、血压、心率、瞳孔等3、中枢神经系统不同部位的诱发电位和单位放电等,50,2020/5/27,（三）针刺对急性痛动物模型影响的实验结果,1、可以在不同程度上减轻痛反应，耐痛阈可以提高12倍。2、针效产生快，1分钟见效，7达高峰。2、动物存在个体差异，1/4-1/3对针刺镇痛不敏感。3、电针强度越大，效果越好。3V2V1V4、最佳方案：高强度、短间隔每周2次，每次小于1小时。实验：反复电针，动物三种反应：1）2次/周，每次小于1小时，针刺效果逐渐上升；2）每次大于4小时或每次电针30分钟，连续4天，针刺效果逐渐下降；（产生CCK-8致痛）3）每周1次，每次30分钟，针刺效果不变。结论：每次应小于1小时，每周2次效果最佳。,51,2020/5/27,三、慢性痛动物模型的针刺镇痛作用,【疼痛背景】1、慢性痛动物有持续痛的经验2、有痛觉过敏现象3、慢性痛自身的内源性镇痛系统已被启动。【模型】将完全佐剂注入关节囊内引起关节炎。造模后1、炎症关节细纤维单位放电和脊髓背角伤害性感受神经元自发放电均明显增强。表明动物产生持续痛；2、炎症区伤害性感受器对机械的、热的、化学的以及电刺激的敏感性较致炎前有明显增加，兴奋阈降低，表明敏感性增加；3、给动物静脉注射纳络酮，伤害性反应上升，说明炎症痛本身激活了内阿片系统。,52,2020/5/27,【针刺对慢性痛动物模型影响的实验结果】,1、针刺对慢性痛不同程度上有镇痛作用；2、应用较低强度电针疗效优于强电针刺激，1mA2mA3、有穴位功能特异性，局部邻近全身4、较长的时间间隔效好：1次/周1次/日5、最佳方案：1次/周，每次30分钟，低强度，长间隔，局部穴,53,2020/5/27,四、针刺镇痛规律,1、针刺镇痛作用的性质2、针刺镇痛作用的强度3、针刺镇痛的空间范围4、针刺镇痛的时程5、治疗方案6、影响因素,54,2020/5/27,1、针刺镇痛作用的性质,55,2020/5/27,2、针刺镇痛作用的强度,针刺可使正常人痛阈和耐痛阈升高65180针刺穴位口服索密痛肌肉注射哌替啶针刺对病理性疼痛的镇痛效果非病理性疼痛的镇痛效果。,56,2020/5/27,3、针刺镇痛的空间范围,针刺具有全身性的镇痛作用但又有穴位功能特异性。急性痛常用全身镇痛要穴，如合谷、足三里，另外同神经节段选穴也常用。慢性痛局部穴效果好于临近取穴，好于全身镇痛穴。,57,2020/5/27,4、针刺镇痛的时程,人潜伏期2040分钟，超过1小时，效果下降。动物潜伏期一般1分钟,58,2020/5/27,5、治疗方案,急性痛强刺激，短间隔，2次/周,每次小于1小时；选穴：1）合谷、足三里2）同神经节段选穴慢性痛：弱刺激，长间隔，1次/周,每次小于30分钟；选穴：有穴位功能特异性，局部邻近全身,59,2020/5/27,6、影响因素,个体差异：1/4-1/3无效1）植物神经类型2）心理因素3）中医的辨证分型穴位功能特异性电针的刺激参数得气的情况和循经感传情况刺激方式心理因素：情绪、准备、认识等,60,2020/5/27,第四节针刺麻醉作用,定义：利用针刺镇痛作用，配合其它麻醉方法，以达到降低麻药用量，增加手术质量目的的一种麻醉方法，称针刺麻醉，又称为针刺复合麻醉。,61,2020/5/27,前言,针刺麻醉产生的时代背景产生于19世纪50年代1950毛泽东号召“团结新老中西医各部分医药卫生工作人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗”,62,2020/5/27,1958卫生部关于组织西医离职学习中医班总结报告毛泽东“中国医学是一个伟大的宝库，应努力发掘加以提高”卫生部以“团结中西医”的精神，提出以针灸和中药的研究，作为中西结合的突破口。针刺麻醉诞生,63,2020/5/27,针刺麻醉的创立,1958年11月中医研究工作资料汇编中有一篇文章针刺代替麻醉为临床麻醉开辟了新的道路报导上海第一人民医院从1958/8/309/18以针刺代替麻醉摘除扁桃体手术47例，成功者38例。这是全世界第一次公开发表的文字记载。1959年上海中医药杂志针刺应用于局部麻醉的初步观察是世界上第一篇公开发表的关于针刺麻醉的科学论文。,64,2020/5/27,1958年陕西省西安市第四医院在中国医学科学院针灸研究所的支持下在12月在耳鼻喉、口腔、妇产科同时应用电针麻醉方法，成功完成扁桃体摘除、拔牙、人工流产刮宫术。随后成功完成第一例腹股沟疝修补术。,65,2020/5/27,1958年南京第一医院，用穴位内注射小剂量普鲁卡因成功进行了扁桃体摘除。称为“经穴封闭”。1958、3广西结核病防治院采用针刺切口旁取穴，辅以普鲁卡因成功进行了第一例针麻右上肺叶切除术。1960年，他们报道了11例用针麻进行肺切除的经验。从此，针麻在一些较大的手术中得到了应用。,66,2020/5/27,针刺麻醉的发展过程,第一阶段195819661958年诞生第二阶段19671979针刺麻醉被列入国家重点科研项目，全国发展。制定了统一的针麻效果评级标准。全国针麻手术200多万例，曾推广100多种大小手术，2030种效果稳定。第三阶段19791985总结经验，肯定甲状腺手术等。出现针刺复合麻醉。对针麻手术进行科学鉴定。,67,2020/5/27,针麻原理研究的发展,最早第四军医大学范谨之/王复周1966年北京、上海组成跨学科针麻原理研究的协作组，揭开了我国有史以来首次出现的全国大规模、有计划的针刺麻醉原理与临床研究的序幕。1972中国科学院生理研究所张香桐和同事发表文章，激起针刺镇痛研究热潮。中国科学院等单位用交叉循环法证实有体液因素参与。1974年针感、经络感传、体表内脏联系途径等研究列入针麻原理的科研规划。,68,2020/5/27,一、麻醉的基本特点,1、安全、无副作用2、适用范围广3、患者出于清醒状态，便于同医生配合4、术中生理扰乱较轻，术后恢复较快。,69,2020/5/27,二、针刺麻醉方法概述,（一）针刺麻醉的使用范围针麻效果分三类第一类针麻效果稳定：甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖宫产手术第二类针麻效果较稳定：上颌窦根治术、子宫切除术、阑尾切除术、胃大部切除术第三类效果较差：四肢骨科手术、会阴部手术,70,2020/5/27,（二）针麻效果的术前预测,1、针麻效果的个体差异生理学差异：心理学因素：2、针麻效果的术前预测（1）皮肤感觉知觉阈：（2）自主神经系统功能状态（3）中医辩证分型（4）心理学指标,71,2020/5/27,1、针麻效果的个体差异,（1）生理学差异：神经系统功能差异：一般，基础知觉阈高，耐针力强，针后痛阈和耐痛阈大幅度升高，针麻效果好；反之差。自主神经系统功能差异:如针刺后，呼吸、心率平稳，指端脉搏波升高，皮肤电稳定，针麻效果好；反之较差。得气情况：得气和循经感传好，针麻效果好。（2）心理学因素：顾虑、信任、认知、分心、紧张等,72,2020/5/27,2、针麻效果的术前预测,（1）皮肤感觉知觉阈：包括触觉阈、痛阈和耐痛阈、两点辨别阈，测定部位一般选择手术切口部位，也可取另一些部位作为对照。先测基础阈值，再测针刺诱导1520分钟后阈值变化（2）自主神经系统功能状态呼吸波、指端脉搏波、心电、皮肤交流电反射如针刺后，呼吸、心率平稳，指端脉搏波升高，皮肤电稳定，针麻效果好；反之较差。,73,2020/5/27,（3）中医辩证分型（4）心理学指标,74,2020/5/27,（三）常用针麻处方,75,2020/5/27,（四）穴位刺激方法,1、进针与诱导2、刺激方法：手法运针和电针刺激最常用。（1）手法运针运针频率高（200次/分）,捻转幅度大（90360度）耳针麻醉：运针频率120次/分,捻转180度（2）电针刺激,76,2020/5/27,（五）辅助用药与针药复合麻醉,辅助用药目的：镇静、镇痛，以辅助针麻提高效果针药复合麻醉：针刺穴位并应用某一种药物,77,2020/5/27,（六）针麻效果的评级标准,1975年制定的针麻手术全国统一标准,78,2020/5/27,三、针刺麻醉的作用,镇痛作用抗内脏牵拉反应内脏牵拉反应：1、牵拉痛2、腹肌紧张3、血管收缩3、呼吸紊乱4、出汗、胸闷5、恶心、呕吐6、内脏膨出抗休克作用抗感染作用抗创伤反应和促进损伤组织修复的作用创伤反应：1、手术热2、胃肠运动的抑制3、术后伤口痛,79,2020/5/27,四、针麻三关,镇痛不全肌松不够内脏的牵拉反应,80,2020/5/27,第五节针刺镇痛原理MechanismsofAcupunctureAnalgesia,【概述】1、经络理论2、近代研究作用3、针刺镇痛的途径4、针刺镇痛机理特点5、最新观点,81,2020/5/27,1、经络理论,针刺镇痛的基本原则1、“用针之类，在于调气”调节气血运行；调节脏腑经络的偏盛或偏衰。2、“凡刺之真，必先治神”令气易行；以移其神。,82,2020/5/27,2、近代研究作用,张香桐“针刺镇痛基本上是中枢神经系统的一种功能，是从针刺穴位来的和从痛源部位来的冲动在脑内，特别是在丘脑内相互抑制的结果。”韩济生“针刺镇痛是在针的刺激作用下，在体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、体液许多因素，包括致痛与抗痛这对立而统一的两个方面的复杂的动态过程。”,83,2020/5/27,3、针刺镇痛的途径,抑制外周传入纤维的兴奋性，抑制痛信号上传；抑制痛闸门开放；在中枢神经系统各层面上，针刺信号抑制痛信号；兴奋皮层，加强了皮层固有的广泛的下行抑制作用。,84,2020/5/27,4、针刺镇痛机理特点,1、多水平：外周、脊髓、脊髓以上2、多层次：脊髓、脑干、边缘系统、基地节、丘脑、大脑3、多成分：神经纤维、神经核团、神经递质、神经肽、内分泌激素4、多功能：参与针刺镇痛，对抗针刺镇痛5、多身份：同一物质在中枢不同部位作用相反去甲肾上腺素脊髓部位加强AAPAG分泌NE抑制AA5-HT中枢AA外周AA,85,2020/5/27,5、最新观点,86,2020/5/27,一、针刺镇痛效应的外周机制（一）感受器（二）传入神经（三）同神经电针镇痛的外周机制二、针刺后镇痛作用的中枢机制（一）脊髓的作用（二）脊髓以上水平1、低位脑干2、丘脑3、基底节、边缘系统4、大脑皮层,87,2020/5/27,一、针刺镇痛效应的外周机制,（一）感受器小神经束、神经支、游离的神经末梢及各种压力等感受器。（深部组织）实验：局麻剂封闭穴位深部组织的神经针感消失，针刺镇痛效应消失,88,2020/5/27,（二）传入神经,中等粗细的、类神经纤维实验：,89,2020/5/27,1、电刺激不同纤维对脊髓背角放电影响的实验研究,急性痛模型出现脊髓背角或丘脑神经元的放电用强度仅能兴奋最粗纤维的弱电流刺激穴位上述神经元放电无影响兴奋、类神经纤维的电刺激穴位放电受到抑制用兴奋细纤维类神经纤维的电刺激穴位放电增强说明、类神经纤维是传入神经。,90,2020/5/27,2、电刺激对下颌肌电影响的实验研究,痛刺激牙髓导致动物产生下颌肌电用三角波电脉冲刺激，兴奋、神经纤维镇痛有效率22.73%兴奋类神经纤维，同时抑制、镇痛有效率79.62%兴奋类神经纤维，同时抑制、针刺无效，疼痛增加结论：类神经纤维在急性痛针刺镇痛中起重要作用。,91,2020/5/27,3、临床观察,刺激、类神经纤维，镇痛效果最好类神经兴奋，对针刺镇痛并非必要。,92,2020/5/27,（三）同神经电针镇痛的外周机制,1、中心思想：当针刺信号与痛信号的传入神经属于同一根神经时，针信号阻止了痛信号的传递而达到了针刺镇痛的作用。2、电生理表现：高频电针刺激动物在体或离体神经作用（1）高频、高强度、较长的诱导时间，对痛信号压抑强；（2）高频电针使神经组织电生理发生变化（3）不受中枢神经系统功能状态的改变。3、前提：阿是穴、切口旁取穴、电直接刺激皮神经4、意义（1）解释阿是穴和切口旁取穴的镇痛机制（2）证明外周机制的存在，可与中枢机制无关,93,2020/5/27,二、针刺镇痛作用的中枢机制,（一）脊髓的作用1、作用2、作用特点,94,2020/5/27,1、作用,(1)脊髓是接收各种刺激的初级中枢；特异性（专一性）的伤害感受神经元位于后角层，非特异性(既能感受伤害性刺激,又能感受非伤害性刺激）的伤害感受神经元位于后角第层。(2)脊髓后角是针刺信号与痛信号在脊髓初步整合；(3)脊髓是针刺信号、痛信号上传的必经之路；(4)脊髓具有分泌功能,95,2020/5/27,(4)脊髓具有分泌功能,1)分泌类吗啡样物质，有利于针刺镇痛电针2HZ，内啡肽、脑啡肽、100HZ，强啡肽、5HT、NE、Ach2）分泌cck-8,对抗针刺镇痛3）分泌P物质，有双重作用SP外周注射（脊髓内注射）P物质，可致痛；脊髓自身产生P物质（电针），参与镇痛。,96,2020/5/27,2、作用特点,（1）脊髓为初级中枢；（2)具有明显节段性；即针刺部位与痛源部位相同或邻近脊髓阶段神经支配时，针刺镇痛作用就强。是临床“以痛为腧”“局部、邻近取穴”“背俞穴”治疗脏腑痛的作用基础。（3）潜伏期短，持续时间短；表明需要一定诱导时间，并有长久后效应的中枢在脊髓以上水平。（4）镇痛范围小。,97,2020/5/27,总之，脊髓水平的镇痛作用是通过接收各种刺激，提供相互作用场所，负责传递信息以及强大的分泌功能来实现的。,98,2020/5/27,(二）脊髓以上水平,【作用特点】1、作用发生慢2、持续时间长3、作用范围广4、没有明显的节段性。,99,2020/5/27,低位脑干：参与针刺镇痛的基本中枢丘脑：针信号与痛信号重要整合中枢基底节、边缘系统：是与痛情绪有关的中枢大脑皮层：是高级的整合中枢，有下行抑制作用,100,2020/5/27,1、低位脑干,【特点】1）是完成针刺镇痛效应的基本中枢2）接收信息量大3）参与针刺镇痛的核团多4）紧邻脊髓，可接收大量传导束5）实验中脑以上部位切断后，针刺镇痛作用基本保存。,101,2020/5/27,延脑巨细胞核中缝核群PAG蓝斑黑质红核,102,2020/5/27,（1）延脑巨细胞核参与针刺镇痛,上行纤维中央背盖束丘脑（）中央中核抑制（）痛中枢痛放电参与针刺镇痛下行纤维脊髓背索脊髓前角抑制痛反射（中央中核在痛中枢附近，痛中枢包括束旁核、中央外侧核）,103,2020/5/27,（2）中缝核群参与针刺镇痛,包括中缝背核和中缝大核，是5HT能神经元聚集地。中缝背核上行纤维间脑、基底节、边缘系统参与针刺镇痛中缝大核下行纤维脊髓各角前角抑制痛反射侧角抑制痛传导后角控制闸门开放针刺（）中缝背核、中缝大核等释放5HT镇痛,104,2020/5/27,（3）PAG，参与针刺镇痛,中脑导水管周围灰质，又叫漏斗，参与针刺镇痛。是上下两种信息进行整合的重要位置。一上两下。A、一上上行纤维丘脑抑制痛中枢B、两下下行纤维脊髓直接抑制脊髓的痛信号下行纤维中缝大核（）脊髓各角抑制各种痛反应这条途径又叫“中缝大核PAG系统”C、有分泌功能有利AA物质：脑啡肽、脑新肽、内啡肽、5HT、SP对抗AA物质：NE、DA、CCK-8、GABA、血管紧张素,105,2020/5/27,（4）蓝斑双重功能,是NE能神经元聚集地。主要效应是对抗针刺镇痛。对抗AANE能神经纤维上行中脑、前脑的广泛区域释放NE对抗AA广泛区域：PAG、僵核、视前区、中缝背核等参与AA下行脊髓释放NEAA,106,2020/5/27,（5）黑质,是DA能神经元聚集地对抗针刺镇痛分泌DA-对抗针刺镇痛,107,2020/5/27,（6）红核,是胆碱能神经元聚集地分泌Ach，参与AA。,108,2020/5/27,总结,109,2020/5/27,2、丘脑水平,特点丘脑是重要的整合中枢丘脑是感觉上升到意识之前的重要整合中枢。疼痛中枢在丘脑（束旁核、中央外侧核）。,下丘脑垂体肾上腺轴