肝内胆管细胞癌-(武科大)--图文并茂

肝内胆管细胞癌,消化内科李杰,病史简介,患者男72岁入院时间2015年1月6日主诉：右上腹痛半年余主要阳性体征：肝缘位于右肋下4横指门诊彩超：肝左叶实质性占位灶,辅助检查,血常规白细胞6.1*109/L，中性77%，血红蛋白122g/L生化碱性磷酸酶187.5U/L，白蛋白31.8g/Lr-谷氨酰转肽酶210.7U/L肿瘤标记物甲胎蛋白6.5ng/mlCEA100ng/ml，CA19-9265u/ml,诊断：原发性肝癌?肝血管瘤？胆管细胞癌？,定义,肝内胆管细胞癌指发生在包括二级胆管在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌,约占胆管细胞癌的10%。在原发性肝脏恶性肿瘤中占5%,胆管细胞癌是指发生于肝内胆管（即左、右肝管第1级肝内分支以上）的癌肿，属原发性肝癌的一种，根据其发生部位分为末梢型胆管癌（肝内胆管癌）及肝门部胆管癌胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤肝细胞肝癌是指肝细胞表达了癌基因，由正常的肝细胞变成了癌细胞,病因（尚不完全清楚）,发病相关因素包括：囊性胆管疾病、肝内胆管结石、硬化性胆管炎、慢性寄生虫感染、先天性胆道闭锁等，可能与胆管的慢性炎症有关与肝细胞癌不同：多无乙肝病史,HBsAg阳性率低,肝功较好,不合并肝硬化,病理特点,目前根据日本肝癌研究会(theLivercancerstudygroupOfJapan)分类，依据肿瘤大体表现可分为三型：肿块型、管周浸润型和管内型。其中肿块型最多见，管内型外科手术切除后预后好于其他类型,病理特点,肿块型胆管细胞癌常较大,直径520cm,质地较硬,坏死、出血范围小且少见,囊性变罕见,可有卫星灶这些表现与典型的肝细胞癌的大体表现(质地较软,中心常伴坏死、出血及囊性变等)有所不同组织学上，ICC为具有丰富纤维基质的未分化或分化很差的腺癌，与其他腺癌(如大肠癌肝转移、胆管硬化型肝癌)鉴别较为困难,临床表现,ICC多发生于6070岁，小于40岁发病者罕见，男性稍多于女性，但无明显优势早期无明显症状，可表现为不适、疲劳、消化不良等非特异症状，晚期可出现腹痛、体重下降、腹部包块伴有肝内胆管结石、胆道感染时,常有腹痛、发热和黄疸,检查发现肝脏肿大、上腹部肿块等血行转移较少而淋巴道转移多见,辅助检查,生化检查肿瘤标记物B超CTMRIPTC(经皮肝穿刺胆道造影）穿刺活检,生化检查,碱性磷酸酶(AKP)和谷丙转氨酶(AST)轻度升高,肿瘤晚期可出现胆汁淤积的特征(如血清胆红素、碱性磷酸酶和谷丙转氨酶增高),但均无特异性,对诊断的帮助不大可有中度贫血、白细胞升高,肿瘤标记物,尚未发现一种特异性很高的肿瘤标志物：血清AFP值常为阴性CEA升高较常见,可占46.2%血清CA199升高有一定的辅助诊断价值当CA199100/ml(正常值100ng/ml，CA19-9265u/ml,磁共振：考虑肝脏多发肿瘤性病变，来源于胆管可能,诊断：胆管细胞癌,治疗,肝内胆管细胞癌具有如下的特点,这些特点决定其治疗与肝细胞肝癌不同:(1)胆管细胞癌属于少血供的肿瘤,因此,通过肝动脉栓塞,往往不能起到阻滞肿瘤的血供,介入治疗效果差(2)胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移,特别是肝门区的淋巴结转移,因此,外科医生需要对患者进行淋巴清扫。腹膜后淋巴结转移是手术治疗失败的常见原因,(3)胆管呈树枝状多级分支结构,胆管细胞癌可以沿胆管蔓延,故切缘阳性率高(4)肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时,才出现腹痛、腹胀和消化不良症状,此时患者就医时往往失去手术切除的机会;肝门区肿瘤患者常会出现黄胆就诊,肿瘤尽管不大,但因周围存有大的血管,手术难度大,没有足够的切缘,容易复发(5)胆管细胞癌属于腺癌,对放疗相对不敏感,不能手术切除的肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果,治疗目前仍以手术为主,尽管手术切除率不高,仍应争取根治性肝切除,提高长期生存率手术方式包括肿瘤切除、肝叶段(半肝)切除、胆肠吻合和Whipple等术式此外因本病常经淋巴向外扩散,术中要仔细清扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织,手术治疗,Chu报道显示ICC经保守治疗和肝叶切除的平均生存时间分别是1.8个月和12.2个月，似乎意味着手术切除病灶的预后显著优于其他治疗方案。Jarnagin等报道，对于肝内胆管癌，肝叶切除手术是最值得选择的治疗方案。在经手术治疗的患者中，三年生存率为40-60%。五年生存率在20-40%之间，手术死亡率约10%适用于该肿瘤的肝叶切除必须完全做到切缘无残留，无转移，无播散，无广泛的淋巴结转移,手术治疗,韩国park等临床研究了155例不能手术切除的ICC患者，随机分为两组（TACE治疗组72例和支持治疗组83例），结果在TACE组有23的患者肿瘤部分缓解。TACE治疗组的中位生存期为12.2个月，对照组中位生存期为3.3个月（P0.001）,介入治疗TACE（化疗栓塞术）,德国Thomas等研究了TACE介入治疗115例无法手术切除的ICC患者，共进行了819例次化疗栓塞术（平均7.1次例），平均间隔时间为4周。结果显示：中位生存期和平均生存时间为13个月和20.8个月；1年存活率为52、2年为29、3年为10肿瘤血供情况和Child分级B级是影响预后的独立危险因素,疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-400倍；瘤区高于正常肝组织5-20倍毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝脏已降解部分化疗药,介入治疗TACE（化疗栓塞术）,化疗药特点,CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比,吡柔比星THP,属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性,顺铂DDP,CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%不良反应：肾毒性（水化）；胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；骨髓抑制；神经、耳毒性；皮肤过敏；脱发轻；低镁、钙,羟基喜树碱HCPT,CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发,氟尿嘧啶（5-Fu）,CCSC，S期。药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾以原型药排除。大剂量可透过血脑屏障。四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制不良反应：恶心呕吐食欲不振，口腔黏膜炎溃疡，腹泻；WBC下降；长期应用可导致神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟代柠檬酸而致脑瘫）,适应症禁忌症,适应症不能手术术后预防术后复发术前二期切除禁忌症肝肾功能严重障碍大量腹水严重黄疸感染出血,选择介入或手术治疗前对于肝功能的准确评估是避免术后肝衰竭的重要措施。包括转氨酶，胆红素，白蛋白，PT，Child分级，评估肿瘤血供情况等术后并发症的观察处理与积极防治化疗药物副反应亦需重视,由于癌细胞缺少血供,总体来说对放化疗不敏感。但手术后加放化疗仍比单用手术的预后好,放化疗,肝移植,传统手术无法切除的或合并有严重肝硬化无法耐受手术的,可以考虑行肝移植手术。然而同种异体肝移植对晚期或不能切