个案护理报告

个案护理报告学号：1421070206 姓名：黄雨荣摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0，病死率居各种恶性肿瘤前列。其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题，分析胃癌手术患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。关键词：胃恶性肿瘤 胃癌 恶性肿瘤 胃癌细胞 胃癌治疗 胃癌转移 胃癌根治术 Kew words:Gastric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells引言：胃癌2发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关6；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。1临床资料1.1病例资料姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区 病区胃肠外科二病区 床号：0040 住院号：2016039368病理特点：1. 患者刘景芝，女，47岁。因“上腹部间断疼痛8月”入院。2. 患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。3. 体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。未听到血管杂音。4. 辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃低分化腺癌，局部见粘液细胞癌拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：初步诊断：胃恶性肿瘤诊断依据：1、患者刘景芝，女，47岁，因“上腹部间断疼痛8月”入院。2、患者患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。3、 体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。未听到血管杂音。4、 辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌1.2治疗方法及转归患者术前诊断为恶性肿瘤。患者在全麻下根治性+残胃-空肠Rour-en-Y吻合术1，术中探查腹腔见明显腹水，盆腔、腹壁、肠系膜、肝脏、脾脏均未触及明显转移结节，肝脏增大，边缘变钝，呈硬化改变，胰头质韧，术中取部分胰头组织送冰冻，结果未见明显肿瘤组织，肝总管未见明显肿块，肿瘤位于贲门胃体小弯侧，溃疡浸润型病灶，约3cm*3cm大小，侵及浆膜，胃周围见散在肿大淋巴结，手术顺利，麻醉满意，出血少，未输血，标本送病理，术毕安返，术后密切观察患者生命体征变化及引流管引流液颜色及量。2 护理1、 患者系上腹部间断疼痛8月，外院胃镜示胃中分化腺癌，ESD术病理示胃底分化腺癌。PE:服软，未及肿块，积极完善相关检查，限期手术，给予入院健康指导。2、 术前指导：患者行腹腔全胃切除术3，积极术前常规准备及指导，相关事项已告知家属。3、 术后护理：患者安全返回病房，全麻异性，神志清楚，呼吸平稳，吸氧2L/min,切口无渗出，空肠营养管予以夹闭4，胃管及腹腔乳胶管接负压盘，保留导尿畅通接引流袋，均引流通畅，且予以妥善固定，静脉镇痛泵持续开放，接术中补液，术后防跌倒、坠床等相关注意事项已告知患者及家属。4、 病情恢复期：血压高，通知医生，继续观察，术后予补液抗压之血治疗进行中。切口无渗出，胃管无明显液体吸出，腹腔乳胶管吸出淡血性液体20ml,保留导尿通畅，尿量700ml，协助更换卧位，促进肠蠕动功能恢复，预防深静脉血栓形成，补液进行中，医嘱予测血压Q6h。切口无渗出，胃管吸出少许咖啡色液体，腹部乳胶管吸出100ml淡血性液体。切口无渗出，各引流管均通畅，未诉特殊不适，予抗炎、止血、营养补液治疗。补液结束，无不适主诉，补液已结束，鼓励床上多活动。床上活动促进肠功能恢复7。切口无渗出，胃管吸出30ml咖啡色液体，肠内营养液经鼻肠营养管缓慢恒温输注中5，未诉腹胀，腹部乳胶管吸出少许淡血性液体，医嘱予拔出导尿管，小便暂未自解，补液进行中，无特殊不适主诉，鼓励床上多活动。3小结胃癌的发生是一个多因素参与，多步骤进行性发展的过程，一般认为其发生与环境饮食因素，幽门螺杆菌感染，遗传因素，癌前状态等因素共同参与所致。护理过程中要加强健康指导，包括疾病预防指导，疾病知识指导，用药指导与病情监测。对于胃癌根治术后吻合口的观察、预防与护理：观察，预防，护理。做好腹腔引流的护理，保护瘘口皮肤，做好支持治疗的护理。注意加强引流管的护理，妥善固定和防止滑脱，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。同时加强饮食护理。参考文献1菅伟,周东雷,蒋逊.食管空肠双吻合在腹腔镜下全胃切除术中的应用J.同济大学学报：医学版,2016,0(1);81-842邹振玉,杜晓辉,李荣.Uncut Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术消化道重建中的应用进展.临床外科杂志,2016,0(3);237-2393徐泉1,邵欣欣1,刘松2等.全腹腔镜远端胃癌根治术胃空肠Roux-en-Y吻合的临床应用.中国医刊,2016,0(2);35-384周智群 许特 王稳忠等 胃恶性肿瘤全切术后P形空肠襻空肠食管roux-en-y吻合术消化道重建的效果评价J.白求恩医学杂志,2016,14(1);60-625付孝梅.行胃癌根治术患者围术期肠内营养护理分析.现