谈胰岛素起始到强化治疗

长治之策久安之业谈胰岛素起始到强化治疗,第三军医大学附属西南医院魏平教授,主要内容,糖尿病的治疗是不断进展的持续治疗从胰岛素起始到强化治疗的选择,随着糖尿病进展血糖控制难度增大,纪立农等，中国糖尿病杂志2014年7月第22卷第7期；SimonaPopaetal.DOI:10.5772/56467,研究显示：糖尿病发病过程中胰岛素分泌功能受损较胰岛素抵抗更重要,GujralUP.etal.JournalofDiabetesandItsComplications28(2014)4550,*校正性别，年龄，BMI，糖尿病家族史，吸烟和高血压后的多变量调整模型*除模型1中的多变量，增加内脏脂肪面积的校正,ISIM：反映胰岛素敏感性DI0：反映胰岛素分泌功能,校正内脏脂肪面积后，胰岛素敏感性不再是糖尿病发病相关因素胰岛素分泌功能仍与糖尿病发病有关,一项纳入150名印度移民，平均随访2.5年，分析不同糖代谢状态细胞分泌功能和胰岛素敏感性变化以及与糖尿病前期和糖尿病发病率关系的队列研究,Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239246.,细胞功能减退是2型糖尿病进展的实质,“总结来自临床实践的研究显示，细胞功能是维持正常糖代谢的重要因素，也对糖耐量受损的高血糖进展和糖尿病具有关键作用”“2型糖尿病血糖控制不断恶化的本质是细胞功能持续下降“,StevenE.Kahn教授2014年EASDAlbertRenold奖获者,SourcefromProf.StevenE.KahnEASD2014.OralPresentation,为谋求长远获益，糖尿病应随疾病进展不断持续治疗,AdaptedfromPhillipsLS,etal.DiabetesCare2014;37:26682676,2013版CDS指南推荐：为实现血糖达标需要不断调整治疗方案,2013年版中国2型糖尿病防治指南,主要内容,糖尿病的治疗是不断进展的持续治疗从胰岛素起始到强化治疗的选择,胰岛素治疗可带来更多HbA1C改善：平均HbA1C下降1.34%(CI1.24,1.44)1及时起始和强化胰岛素治疗可改善血糖延长无并发症存活期2,胰岛素治疗是糖尿病管理中重要的降糖手段,1.Calvertetal.BrJGenPract2007;57:45560;2.Simonsetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114:5206.,2013版CDS指南T2DM胰岛素治疗路径：预混胰岛素和基础胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案,2013年版中国2型糖尿病防治指南,较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1C7.0%,胰岛素起始治疗方案,胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素睡前注射,预混胰岛素每日1-2次注射,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,预混胰岛素类似物每日3次注射,持续皮下胰岛素输注(CSII),或,或,或,BIAsp-3756研究：在中国和日本人群中预混胰岛素QD起始vs基础胰岛素QD起始治疗,YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-608,BB,早餐前;B120,早餐后2h;BL,午餐前;L120,午餐后2h;BD,晚餐前;D120,晚餐后2h;BED,睡前;02-04AM,早上2-4点;BBF,第二天早餐前,*与甘精胰岛素组相比，差异值为0.12%95%CI:-2.75,0.19,OnceMix-Asian亚组研究:预混胰岛素QD起始vs基础胰岛素QD起始治疗,KalraS,etal.DiabetesResClinPract.2010;88:282-8.,12U0.4U/d12U0.35U/d,自基线的体重变化(kg):,0.800.351.160.33,BB,早餐前;B120,早餐后2h;BL,午餐前;L120,午餐后2h;BD,晚餐前;D120,晚餐后2h;BED,睡前;02-04AM,早上2-4点;BBF,第二天早餐前,2013版CDS指南T2DM胰岛素治疗路径：预混胰岛素类似物满足从胰岛素起始到强化的全程治疗,2013年版中国2型糖尿病防治指南,较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1C7.0%,胰岛素起始治疗方案,胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素睡前注射,预混胰岛素每日1-2次注射,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,预混胰岛素类似物每日3次注射,持续皮下胰岛素输注(CSII),或,或,或,众多RCT研究显示，门冬胰岛素30BID起始治疗具有良好的有效性和安全性,1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClinEndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856,1-2-3研究：门冬胰岛素30实现从起始到优化和强化的全程治疗,门冬胰岛素30通过简单增加注射次数，可帮助更多患者血糖达标且低血糖风险未随之增加,Garberetal.DiabetesObesMetab.2006;8:58-66.,在胰岛素的进阶治疗中，比较门冬胰岛素30与基础-餐时方案的有效性和安全性,一项为期50周、多中心、随机、开放、平行对照、治疗达标研究，比较口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者接受门冬胰岛素30为主1-2-3针治疗对比以基础胰岛素为主阶梯治疗的疗效和安全性,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,如未达到治疗目标HbA1C7%时，分别在第14、26、38周增加胰岛素注射次数,两组基线特征,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,预混胰岛素1-2-3针方案降低HbA1C疗效与基础胰岛素阶梯治疗相似,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,治疗50周后，预混胰岛素1-2-3针方案的血糖达标率与基础胰岛素阶梯治疗相当,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,HbA1C7%的患者比例(%),基础+餐时胰岛素组,门冬胰岛素301-2-3针组,P=0.36,两种治疗方案均可有效改善全天血糖谱,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,基础+餐时胰岛素门冬胰岛素30,基础+餐时胰岛素门冬胰岛素30,预混胰岛素1-2-3针方案低血糖发生风险与基础胰岛素阶梯治疗相似,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,均P=NS,两种方案治疗50周，体重与胰岛素剂量变化无明显差异,体重（Kg）,胰岛素日剂量（U/d）,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,*基础+餐时胰岛素组与门冬胰岛素301-2-3针相比，差异值为-1.1kg95%CI:-1.2,-0.3,*,25.8,33.2,59.8,53.6,73.6,79.3,87.9,91.5,研究小结,门冬胰岛素30的1-2-3针方案vs基础胰岛素阶梯治疗：疗效：降低HbA1C相似低血糖：发生率相当体重：无明显差异但是，患者的注射次数减少,研究小结,门冬胰岛素30的1-2-3针方案vs基础胰岛素阶梯治疗：疗效：降低HbA1C相似低血糖：发生率相当体重：无明显差异但是，患者的注射次数减少对患者治疗依从性的影响,复杂的治疗方案和过多的注射次数影响患者治疗的依从性，增加HbA1c水平,PeyrotM,etal.DiabeticMed2012;29:682689.,Randlovetal.JDiabSciTechnol2008;2:22935,用药次数减少可改善治疗依从性,Claxtonetal.ClinTher2001;23:1296310,中国研究显示，约2/3的糖尿病患者未能坚持或准确依从胰岛素注射方案,没有或很少坚持注射,没有或很少按时间、次数及剂量注射,没有或很少按指导部位注射并经常更换,没有或很少按医嘱做好记录,没有或很少坚持一次性使用针头或注射器,周爱民.中国临床新医学.2012;5(5):460-461,2型糖尿病患者胰岛素注射依从性情况(n=80),DDCRT3研究：胰岛素治疗依从性降低加剧血糖控制困难,18%,36%,中等依从性较高依从性血糖达标概率,低依从性较高依从性血糖达标概率,DiabetesResClinPract.2013,100:189-94.,*经年龄、性别、胰岛素注射次数、胰岛素每日使用量和BMI校正,高依从性：患者自我报告从未漏用过胰岛素；中等依从性：偶尔漏用；低依从性：一半以上疗程均有胰岛素漏用,日本天理糖尿病疾病和护理登记研究（DDCRT3）,n=1441，使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者,糖尿病患者对治疗的不依从可增加住院治疗和死亡风险,Miccolietal.DiabetesCare2011;34(Suppl.2):S2315,方案依从性是2型糖尿病患者HbA1c达标的独立预测因子,AikensJEandPietteJD.DiabetMed.2013;30:338-44.,纳入成人T2DM患者(n=287)，40%接受胰岛素治疗，使用Morisky量表评价药物治疗依从性，随访6个月,国内外指南强调以患者为中心，重视患者的行为和自我管理能力,“由于糖尿病是一种终身性疾病，患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键“,InzucchiSE,etal.DIABE