完全胸腔镜下心脏手术

.,完全胸腔镜下心脏手术云南圣约翰医院心脏中心张凯,.,简介,心血管外科发展的两个基本趋势是：一方面重症患者日益增多、手术日益复杂，另一方面微创术式不断涌现，创伤逐渐减少。微创心血管外科主要包括：1）非体外循环：避免体外循环对患者的损伤；2）小切口：切口缩小、避免劈开胸骨或横断肋骨、避免使用切口撑开器；正中小切口、侧切口、胸腔镜辅助手术、完全胸腔镜下手术。上图从左向右：正中小切口、胸骨下段小切口、右前外侧小切口。,.,完全胸腔镜下心脏手术,完全胸腔镜下心脏手术（totalendoscopecardiacsurgery）是指，外科医生通过胸壁打孔放入特制的手术器械，完全在镜下视野完成心脏手术，不劈开胸骨、没有额外的切口、不使用切口撑开器；如需要打开心腔、进行心内操作，则依靠股动、静脉插管进行体外循环。,.,完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材,胸腔镜系统：冷光源、光纤、摄像头、显示器、30度或45度腔镜。,.,完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材,体外循环插管：双极股静脉插管（左图）、股动脉插管（右上图）、加长停搏液灌注针头（右下图）。,.,完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材,特制“长杆状”镜下器械：,.,基本手术方法,麻醉：根据患者年龄、体重、病情，可以选择双腔气管插管或单腔气管插管；因为需要通过右侧胸腔操作，所以前者在体外循环前或停机后给予左侧单肺通气，后者需要麻醉医生在此期间给予小潮气量高频通气。,.,基本手术方法,股动、静脉插管：如需要体外循环，则进行股动、静脉插管（常选择右侧）；使用股静脉双极插管，端孔位于上腔静脉、侧孔位于下腔静脉（右图）；如需切开右房则阻断上下腔静脉，提供无血的术野。主动脉根部缝停搏液灌注针头荷包，阻断升主动脉后灌停搏液，心脏停跳（下图）。,.,基本手术方法,体外循环插管大小的选择：对于75公斤以上的患者，为保证足够的流量，需要在静脉端加用离心泵（下图），提高静脉回流速度。,.,基本手术方法,胸壁打孔：不同手术选择不同的入路，常见的有右侧胸壁三孔（下图）进行经右房/左房手术，左侧胸壁三孔获取左侧乳内动脉等。右侧三孔为：右侧胸骨旁第三肋间、右侧腋中线/腋前线第三肋间为操作孔，经右侧锁骨中线第五肋间置入胸腔镜。,.,基本手术方法,切开并悬吊心包，选择合适的心脏入路、显露病变。以操作部位为中心，旋转、推拉胸腔镜，在显示器上清楚的显示手术野，外科医生完全在胸腔镜下完成切开、游离、缝合、结扎等外科操作。左图切开心包、右图切开右房,.,手术演示：房缺修补,.,术中可能出现的主要问题,手术无法在完全胸腔镜下完成，术中改变手术切口，如改为侧切口、正中切口。体外循环与手术时间延长，但均在安全范围以内：1）文献报道103例完全胸腔镜下心脏手术，其中房间隔缺损修补术23例，室间隔缺损修补术57例，二尖瓣置换20例,主动脉窦瘤破裂修补术3例，体外循环转流时间平均(65.3526.67)min，升主动脉阻断时间平均(36.3723.09)min，有两例患者出现蛋白尿。2）另有文献报道623例完全胸腔镜下心房内畸形矫正手术，患者体外循环转流时间平均(32.4624.28)min,升主动脉阻断时间平均(21.328.21)min，术后出现血红蛋白尿45例（7.2%）。,.,患者的选择,术前诊断必须非常明确，避免术中发现意外情况。由于股动静脉插管直径，以及患者胸腔大小的限制，患者体重需要在15公斤以上（基本上是3岁以上的患者）。对于合并有肺部疾病的患者，需仔细评估肺功能、与胸腔粘连情况，如病变情况严重，应放弃胸腔镜手术。目前可在完全胸腔镜下完成的心脏手术主要包括，只需要经过右房或左房径路便可以完成的手术，如：继发孔房间隔缺损修补术、膜部室间隔缺