脐尿管癌的诊治

脐尿管癌的诊治（附文献复习）张伟 陆晓哲 王安喜 摘要 目的：探讨脐尿管癌的病因、诊断及治疗方法。 方法：总结我院2例脐尿管癌患者临床诊治经验并回顾性分析国内外文献报道46例脐尿管癌的临床资料和随访结果。 结果：行扩大部分切除术23例（其中术后辅助化疗、放疗16例，5年生存率37.5%；单纯手术切除7例，5年生存率28.5%），行根治性全切术20例（其中术后辅助化疗、放疗3例，5年生存率为0%，单纯手术治疗17例5年生存率为0%，），单纯放疗、化疗5例（5年生存率为0%）。 结论：脐尿管癌发病位置隐匿，最常见的临床表现是耻骨上肿块、血尿、尿频和尿中有黏液。术前诊断困难，CT、膀胱镜是具有较高价值的诊断方法；B超引导下穿刺可得出组织学诊断；治疗方法主要是行扩大性膀胱部分切除术；本病预后很差，临床分期与预后密切相关，放、化疗及免疫治疗效果均不确定，联合多种治疗模式有望提高远期生存率； 1 对象和方法1.1 对象 选择脐尿管癌临床资料和随访结果46例，其中男34例，女12例，年龄29-86岁，平均54岁。临床表现：无痛间歇肉眼血尿伴膀胱刺激症状28例，尿中有黏液的12例，耻骨上肿物的12例，脐下包块并伴有溢液的2例；其中行膀胱镜检查的44例，发现膀胱顶部肿物的40例，其中肿物呈菜花样的20例，溃疡型16例，广基乳头型4例；白色絮状物附着的12例；B超检查发现46例均提示膀胱顶部与腹壁间有非均质性肿块，边缘不规整；CT提示肿块未予脐尿管部位，压迫膀胱，于膀胱界限不清者42例，肿块前缘侵及腹壁者14例，肿块内有钙化斑点者14例，肿块可强化者35例；1.2 方法 a.行单纯扩大部分切除术治疗；b.行扩大部分切除术治疗，术后给予辅助化疗、放疗或免疫治疗；c.行单纯根治性全切术治疗；d. 根治性全切术，术后给予辅助化疗、放疗或免疫治疗；e.单纯放疗、化疗或免疫治疗。最常用的化疗或辅助化疗方案主要为5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂和阿霉素为主的联合化疗；而免疫治疗方案通常为白介素-2、干扰素治疗；2 结果根据临床资料及随访结果分析，行扩大部分切除术23例（其中术后辅助化疗、放疗16例，5年生存率37.5%；单纯手术切除7例，5年生存率28.5%），行根治性全切术20例（其中术后辅助化疗、放疗3例，5年生存率为0%，单纯手术治疗17例5年生存率为0%，），单纯放疗、化疗5例（5年生存率为0%）。根据患者随访3 讨论3.1 发病基础 脐尿管是膀胱顶部和脐部之间的胚胎期结构，在Retzius间隙内经腹横筋膜和腹膜之间穿过，胎儿出生后逐渐退化成为一条从脐部连到膀胱顶端的纤维索。脐尿管长约5-6cm,分为三段，即膀胱黏膜内段、膀胱肌层壁内段与膀胱上段。当脐尿管未闭锁时其组织学结构分为黏膜层、黏膜下结缔组织层和平滑肌层。若出生后脐尿管未闭锁，则可发生脐尿管瘘、脐尿管囊肿及脐尿管肿瘤等。脐尿管癌是一种罕见的恶性肿瘤，多发生在膀胱内或近膀胱的脐尿管端，男性多于女性，50-70岁高发。组织学上绝大多数为黏液腺癌及印戒细胞癌，鳞癌、移行细胞癌，未分化癌少见。发病机制可能与上皮增生及内覆移行上皮腺性化生1有关。3.2 诊断 脐尿管癌的临床表现与其位置有关，位于脐尿管远端的肿瘤压迫膀胱，穿破膀胱后有血尿，感染后有膀胱刺激症状；位于脐尿管中段或侵犯腹壁的肿瘤可在下腹部触及肿块；位于脐尿管近端的肿瘤破溃后自脐流出黏液性或血性液体。但肿瘤早期局限于膀胱壁层或脐尿管内，常无特殊症状与体征；Henly4提出了脐尿管癌的诊断标准:(1)肿瘤位于膀胱顶或前壁；(2)不存在囊性或腺性膀胱炎；(3)侵入肌层或深层组织带有完整的尿路上皮或溃疡性上皮；(4)膀胱壁内或耻骨上肿块；(5)有脐尿管残迹；(6)肿瘤和表面上皮有明显界限；(7)肿瘤在膀胱壁肌层潜在生长并有通向Retzius间隙的分支3。CT是诊断脐尿管癌的较好的检查方法。CT能发现膀胱内、膀胱外及膀胱壁内肿瘤。其典型表现是肿瘤位于下腹正中连接膀胱顶部并沿着Retzius间隙延伸到脐部。肿块常有低密度区,增强扫描不强化,50%70%有钙化现象。本组病例均行CT检查,示膀胱顶部与腹直肌之间密度较低的肿瘤,10例肿瘤小部分突入膀胱内,大部分伸向腹前壁；2例肿瘤大部分突入膀胱内,小部分伸向腹前壁；6例病灶内有钙化灶。增强后低密度影无强化。膀胱镜检查:当肿瘤突向膀胱腔时,可见膀胱前壁或顶部有无蒂、表面溃烂的肿块。有时肿瘤被黏膜覆盖,但经耻骨上加压时黏液样物质可从肿瘤部位溢出,这是脐尿管癌的典型特征。本组膀胱镜下40例可见无蒂实质性肿瘤,均位于膀胱顶部；6例肿瘤表面覆盖黏液,膀胱腔内可见黏液漂浮。由于脐尿管癌的原发灶多数来源于膀胱壁以外近其顶部的脐尿管,早期可无任何症状,只有肿瘤不断增大而侵犯膀胱顶部或前壁直至膀胱黏膜时才出现血尿、尿频和尿中有黏液等类似膀胱肿瘤的症状,因此脐尿管癌早期比较隐蔽而不易发现。对于体检时影像学检查(如B超或CT)发现位于膀胱顶部与腹前壁之间的肿瘤应首先考虑诊断为脐尿管癌;位于膀胱顶部壁内或腔内的肿瘤亦应考虑到是否来源于脐尿管的肿瘤侵犯膀胱壁所致的可能,这有助于提高脐尿管癌的早期诊断率和术前的正确诊断率。本组46例病例中的42例经CT、膀胱镜检查术前明确诊断为脐尿管癌,说明CT、膀胱镜检查是诊断脐尿管癌的较好方法。其它2例因术前CT示膀胱外肿块影小于膀胱内肿块影,仅满足于膀胱肿瘤的诊断而未考虑到脐尿管癌的可能,造成术前误诊为膀胱肿瘤。因此,笔者认为对于位于膀胱顶部的肿瘤并在同一部位延续有膀胱壁外占位病变者均应考虑脐尿管癌的可能,尤其是膀胱镜下肿瘤活检病理结果为腺癌或伴有尿中存在黏液者。目前公认的临床分期标准由Sheldon等（3）于1984年提出，分为-期。期：肿瘤浸润脐尿管粘膜；期：肿瘤局限于脐尿管内；期：肿瘤局部扩散；期肿瘤出现转移；3.3 病理特征 肿瘤突向膀胱腔42例，侵犯腹膜10例，盆腔淋巴结肿大6例，腹膜及肠系膜广泛转移2例。根据Sheldon等（4）对脐尿管癌分期方法，42例侵犯膀胱、腹膜或邻近脏器（期）、淋巴结转移6例（期），远处转移者2例（期）。48例中有45例可见囊性脐尿管结构残留。组织学类型：黏液腺癌40例、高分化乳头状肠型腺癌5例，高分化鳞状细胞癌2例、移行上皮癌1例；3.4 治疗 脐尿管癌治疗的主要手段是手术治疗，采用根治性全膀胱切除术还是采用膀胱部分切除术仍存在争议。Herr5提倡采用扩大性膀胱部分切除术，即膀胱部分切除+脐切除术。手术切除范围包括：脐、脐尿管及其周围组织、肿瘤及膀胱顶部，并楔形切除腹横筋膜及腹膜。近年来随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术也是选择之一。本肿瘤以局部浸润为主，但区域淋巴结转移、肺及腹膜转移也很常见。早期文献报道手术时有(30%的患者区域淋巴结转移（常见盆腔、腹股沟和主动脉旁淋巴结），50% 患者治疗后有局部复发。对于无法切除肿瘤的患者，放疗可以使肿块减小，并缓解症状，平均缓解时间约18个月。化疗也是治疗选择之一，但文献报告的疗效差异很大。脐尿管癌患者5年的生存率约为6%-15%2，行扩大性膀胱部分切除术的患者平均缓解时间为31个月。预后差的主要原因为80%以上的患者在明确诊断时已是临床期6。若对化疗和放疗不敏感，可行白介素-2、干扰素等免疫治疗；Siefker-Radtke等7认为手术术式不是影响预后的主要因素，而临床分期与预后关系更密切。但有文献报道8扩大性膀胱部分切除术治疗的患者5年生存率可以提高到25%，极少数的病例能够生存15年。1 Cornil C, Reynolds CT, Kickham CJE. Adenocarcinoma of theurachusJ.J Urol,1967,98:93-95.2 Nadjmi B,Whitehesd ED,Mukiel CF,et al.Carcinoma of the urachus:report of two cases and review of the literatureJ.J Urol,1968,100(5):738-738.3 Sheldon CA ，Clayman RV，Gonzales R，Williams R，et al. Malignant urachal lesionsJ. J Urol,1984.131(1):1-8.4 Henly DR,Farrow,Zincke H.Urachal cancer：role of conservative surgeryJ.rology,993,42(5)：635.5 Herr HW. Urachal carcinoma:the case for extended partial cystectomyJ. J Urol ,1994,151(2):365-366.6 Tomita K,Tobisu KI,Kume H.Long survival with extended surgery for urachal carcinoma involving adjacent organsJ. J Urol ,1998,159(4):1298-1298.7 Siefker-Radtke AO, Gee J,Shen Y ,et al.Multimodality management of urachal carcinamo: the M.D.Anderson Canc