胆囊炎首次病程

首次病程患者 熊正国，男，78岁，农民 ，因“右上腹疼痛12小时”于2014-10-20 22:26急诊入院。病例特点：1.老年男性，起病急，病程短；2.以“上腹疼痛为主要症状”为特点；3.入院前12小时，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，能忍受，可向后背部放射痛，伴恶心无呕吐，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无腰痛，血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。也无肛门停止排气排便等。患者院外未做系统处理，腹痛呈逐渐加重趋势。遂到我院急诊科就诊，来急诊科后患者出现畏寒，发热等症状。急诊科行血常规、腹部彩超、腹部平片检查后以“胆囊结石伴胆囊炎”收入住院。发病12小时以来，患者精神差，未进食，大小便正常。4.既往6年前曾经因“左侧腹股沟疝而行剖腹探查术”，未对疝进行修补术。5.查体：T 40.5 P98次/分钟 R 20次/分钟 BP130/69mmHg 急性痛苦病容，平车推入病房，神清语晰，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕 。未见胃肠型以及蠕动波，右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约次/分，无气过水声及金属音。患者左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm， 质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。6.辅助检查：血RT：WBC：12.38*109/L N：93.3% ；腹部平片：腹部未见明显气腹及肠梗阻征象,如症状不减，建议结合临床复查。 腹部B超：肝囊肿 胆囊结石初步诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎 诊断依据：以“典型胆绞痛症状”为主症。（2）右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛；（3）辅助检查血象升高，中性粒细胞升高，B超支持。鉴别诊断：鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，腹部平片液不支持，故暂排除。（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果未回，故暂不排除胆源性胰腺炎。（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故排除。 2 左侧腹股沟疝 既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm， 质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。诊疗计划：外科护理常规、一级护理、禁食、头孢美唑2gq12h抗感染、补液、对症等综合治疗，积极完善肝肾功，凝血功能，心电图，胸片，输血全套检查等及术前准备，患者年龄大，出现并发症机会大，向患者家属交代病情及治疗方案。今日查房，患者腹痛基本消失，有轻微恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。查体：生命体征正常，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍膨隆，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm， 质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。（2014-10-20）ALT362U/L AST382U/L TBIL79.1 umol/L DBIL3.5 umol/L,GGT764u/L,AL112u/L,血淀粉酶26U/L；肾功电解质未见明显异常。凝血功能正常。心肌酶：肌红蛋白77.68ng/ml、高敏肌钙蛋白14.05ng/ml；杨涌主治医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎 诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。2 肝功能损伤 化验结果支持 鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。患者肝功能异常，不排除胆总管结石可能，行腹部CT检查。协助诊治。 3 左侧腹股沟疝 既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm， 质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。患者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。左侧腹股沟疝暂不特殊处理。遵嘱执行。患者未诉腹痛，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。（2014-10-21）胸片：双肺野纹理增多，紊乱；左下肺感染。心电图：窦性心律，T波改变。腹部CT：1；结石性胆囊炎，胆囊多发结石；较大结石直径约1.3CM。2；肝内、外胆道扩张。胆总管扩张，胰腺段内小结石可能。3；肝脏脂肪变性，建议随访。3；不除外慢性胰腺炎急性发作可能，目前未见坏死，请结合临床及生化检查。4；脾内见点状钙化影。5；左肺下叶见点状钙化影。双肺下叶见部分不张。双侧胸腔少量积液。康欣副主任医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎 诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。2 肝功能损伤 化验结果支持诊断； 3 胆总管结石 4 双侧胸腔积液 患者腹部CT支持胸腔积液和胆总管结石诊断。5 左侧腹股沟疝 既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm， 质软，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该患者腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。患者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。左侧腹股沟疝目前无特殊症状，暂不处理。明日可进流质饮食。遵嘱执行。今日接检验科危急值电话示患者血培养结果为革兰氏阴性杆菌，结合病史分析，考虑胆道感染进入血液致全身感染，细菌培养除对氨苄西林耐药外，其余抗生素敏感，现抗感染治疗后症状缓解，无畏寒发热等出现，抗感染有效，继续观察病情变化。患者诉上腹胀痛，能忍受，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。左侧腹股沟区查体同前无特殊变化。（2014-10-24）复查肝功能：ALT133U/L AST56.1U/L TBIL37 umol/L DBIL20.3 umol/L,GGT5054u/L,AL130.1u/L,WBC：8.23*109/L N：74.1% ，PLT73*109/L。患者经保肝治疗，肝功能明显好转。明日复查彩超了解胆囊结石和胆总管结石情况。患者入院时血培养细菌鉴定为：肺炎克雷伯肺炎亚种，ESBL（-）。杨涌主治医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治疗后腹痛明显缓解。患者入院时血培养出肺炎克雷伯肺炎亚种，ESBL（-）。考虑入院时有胆道感染导致脓毒症发生，故抗生素使用时间较长，加之患者双侧胸腔积液，待患者感染症状基本消失，行肺功能检查和复查腹部彩超后再考虑是否手术治疗。患者诉上腹胀痛基本消失，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。左侧腹股沟区查体同前无特殊变化。肺功能检查：手术安全：（2014-10-27）胸片：左下肺感染复查：病灶较前吸收消散，请结合临床。双肺野纹理增多，紊乱。（2014-10-24）复查肝功能：ALT89.5U/L AS47U/L TBIL27.3 umol/L DBIL10.8 umol/L,GGT372u/L,ALP152.8u/L,WBC：5.83*109/L N：59.8% ，PLT129*109/L。康欣副主任医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治疗后腹痛消失，肝功基本恢复。复查彩超胆总管未见结石。患者家属对是否手术态度犹豫不定。待家属取得一致意见后再决定是否手术。患者目前进食稍差，适当补液。讨论时间：2014-10-30 ：8：00讨论地点：外一科医生办公室主持人及职称：康欣副主任医师，科主任参加人员及职称：杨兴建主任医师，徐茂林、张勇、胡毅及杨涌主治医师。经治医师汇报病史：略。讨论意见：张勇主治医师：根据患者病史、腹部查体及影像学检查提示，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，考虑保守治疗效果差，反复发作，同时患方手术意愿强烈，手术指征明确，术前相关检查无明显手术禁忌，安排手术明日处理，手术方式为腹腔镜胆囊切除术。杨兴建主任医师：同意张勇主治医师意见。目前术前检查无绝对手术禁忌，可安排手术。该手术创伤小，术前不安置胃管、尿管，术中彻底止血，温柔操作，防止医源性胆管损伤，发生胆瘘、腹腔感染、腹腔出血等并发症，术中若操作困难，及时中转开腹手术。患者胆囊内结石较多，可能细小，术中要温柔操作防止胆囊结石掉入胆管内形成继发胆管结石。主持人归纳小结意见：一）目前诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎 2 肝功能损伤 3 胆总管结石 ？ 4 双侧胸腔积液 5 左侧腹股沟疝 6 脓毒症。二）诊断依据：（1）有典型胆绞痛症状。（2）查体右上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张。（3）B超支持诊断。（4）腹部CT、胸片及化验检查支持。三）手术指征：1.诊断较明确；2.非手术治疗不能治愈疾病；3.术前检查未见明显手术禁忌；4.病员及其家属强烈要求手术治疗。5 患者全身感染已经控制，肝功能已经基本正常。四）术中、术后注意事项：解剖仔细，止血彻底，无菌操作，防止腹腔感染扩散，术中若有其它异常发现医师告知患者家属作相应处理，术中手术困难需及时中转开腹，建立气腹时需注意防止肠管及血管损伤。术后密切观察病情变化及切口情况，防止腹腔脓肿形成，肠粘连肠梗阻，胆道损伤，切口感染等并发症，防止结石残留。术后观察心肺功能情况，及时处理。五）手术方式：腹腔镜胆囊切除术。六）麻醉方式：全麻。七）手术时间：2014-10-31。八） 术前常规准备，不备血。患者目前胆总管结石诊断不确切，暂不行手术治疗。患者左侧腹股沟疝液暂不行手术治疗。患者 熊正国，男，78岁，农民 ，因“右上腹疼痛12小时”于2014-10-20 22:26急诊入院。术前诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎 2 肝功能损伤 3 胆总管结石 ？ 4 双侧胸腔积液 5 左侧腹股沟疝 6 脓毒症诊断依据：（1）有典型胆绞痛症状。（2）查体右上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张。（3）B超支持诊断。（4）腹部CT、胸片及化验检查支持。手术指征：术前患者情况：一般情况可。生命体征平稳，各项辅助检查未见绝对手术禁忌。病员及其家属同意手术治疗。康欣副主任医师查看患者后准予手术治疗。拟施手术方式：腹腔镜胆囊切除术拟施麻醉方式：全麻术前准备：常规。术中及术后注意事项：解剖仔细，操作细致，避免损伤临近脏器。止血彻底。术后密切观察患者腹部病情变化，腹部手术切口情况及黄疸情况。手术时间：2014-10-31手术人员：康欣，杨显富（2014-10-30）患者心脏彩超：左房增大；升主动脉增宽；室间隔基底部增厚；主动脉瓣、三尖瓣反流（轻度）；左室收缩功能测值正常，舒张功能降低。麻醉科术前查看患者，考虑患者年龄较大。建议请心内科会诊。会诊结果如下：病史敬悉！患者既往否认高血压，糖尿病，冠心病史。平素活动耐量可，无发作性胸闷，胸痛，无活动后心悸，气促，无少尿，双下肢水肿，无黑曚，晕厥，无夜间高枕卧位及夜间阵发性呼吸困难史。目前查体：神清，精神可。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，双下肢不肿。患者入院后心电图示窦性心律，V5-6T波改变。心脏彩超提示室间隔增厚。心肌酶学轻度升高。目前患者不排除高血压性心脏病可能。建议密切监测血压水平，我科暂无特殊处理。我科愿随访！已将会诊结果告知家属，暂缓手术治疗。待血压监测后再考虑是否手术。患者未诉不适症状，近几日血压控制可。未诉头昏，头痛不适症状。查体：生命体征正常，心肺未见明显异常。全腹软，无压痛，反跳痛和肌紧张，肠鸣正常。杨涌主治医师查看患者后指出，已经按心内科会诊意见监测血压，目前血压控制可，可安排近日腹腔镜胆囊切除术。遵照执行！讨论时间：2014-11-03 ：8：00讨论地点：外一科医生办公室主持人及职称：康欣副主任医师，科主任参加人员及职称：杨兴建主任医师，徐茂林、张勇、胡毅及杨涌主治医师。经治医师汇报病史：略。讨论意见：张勇主治医师：根据患者病史、腹部查体及影像学检查提示，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，考虑保守治疗效果差，反复发作，同时患方手术意愿强烈，手术指征明确，术前相关检查无明显手术禁忌，安排手术明日处理，手术方式为腹腔镜胆囊切除术。杨兴建主任医师：同意张勇主治医师意见。目前术前检查无绝对手术禁忌，可安排手术。该手术创伤小，术前不安置胃管、尿管，术中彻底止血，温柔操作，防止医源性胆管损伤，发生胆瘘、腹腔感染、腹腔出血等并发症，术中若操作困难，及时中转开腹手术。患者胆囊内结石较多，可能细小，术中要温柔操作防止胆囊结石掉入胆管内形成继发胆管结石。主持人归纳小结意见：一）目前诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎 2 肝功能损伤 3 胆总管结石 ？ 4 双侧胸腔积液 5 左侧腹股沟疝 6 脓毒症 诊断依据：（1）有典型胆绞痛症状。（2）查体右上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张。（3）B超支持诊断。（4）腹部CT、胸片及化验检查支持。三）手术指征：1.诊断较明确；2.非手术治疗不能治愈疾病；3.术前检查未见明显手术禁忌；4.患者及其家属强烈要求手术治疗。5患者目前血压监测可，无手术禁忌症。6 患者全身感染已经控制，肝功能基本正常。四）术中、术后注意事项：解剖仔细，止血彻底，无菌操作，防止腹腔感染扩散，术中若有其它异常发现医师告知患者家属作相应处理，术中手术困难需及时中转开腹，建立气腹时需注意防止肠管及血管损伤。术后密切观察病情变化及切口情况，防止腹腔脓肿形成，肠粘连肠梗阻，胆道损伤，切口感染等并发症，防止结石残留。术后观察心肺功能情况，及时处理。五）手术方式：腹腔镜胆囊切除术。六）麻醉方式：全麻。七）手术时间：2014-11-04。八） 术前常规准备，不备血。患者目前胆总管结石诊断不确切，暂不行手术治疗。患者左侧腹股沟疝液暂不行手术治疗。患者年龄大，术前、术后使用头孢美唑预防感染。患者 熊正国，男，78岁，农民 ，因“右上腹疼痛12小时”于2014-10-20 22:26急诊入院。术前诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎 2 肝功能损伤 3 胆总管结石 ？ 4 双侧胸腔积液 5 左侧腹股沟疝 6 脓毒症诊断依据：（1）有典型胆绞痛症状。（2）查体右上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张。（3）B超支持诊断。（4）腹部CT、胸片及化验检查支持。手术指征：术前患者情况：一般情况可。生命体征平稳，各项辅助检查未见绝对手术禁忌。病员及其家属同意手术治疗。康欣副主任医师查看患者后准予手术治疗。全身感染已经控制，患者胸片复查，左下肺感染较前吸收，彩超复查：未见确切胆总管结石，考虑胆总管结石已经进入肠道。拟施手术方式：腹腔镜胆囊切除术拟施麻醉方式：全麻术前准备：常规。术中及术后注意事项：解剖仔细，操作细致，避免损伤临近脏器。止血彻底。术后密切观察患者腹部病情变化，腹部手术切口情况及黄疸情况。手术时间：2014-11-04手术人员：康欣，杨显富今日康欣副主任医师查看患者，患者未诉不适。精神可。查体同前无特殊变化。康欣副主任医师查看患者后指出：患者诊断明确，有手术指征。无手术禁忌症。行心理辅导和术区标记后可接入手术室。患者于今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，麻醉生效后，常规消毒铺单，建立气腹后，取四孔法进腹，术中见：肝脏呈外观，大小及位置正常。肠管、大网膜与腹壁粘连，胆囊约7.0X4.5cm，无旋转及移位，胆囊三角区无肥厚，肝外胆管无变异，胆囊管长约1cm，从右侧汇入胆总管，胆囊动脉位于胆囊管后上方。胆总管无扩张。分离和腹壁粘连之大网膜、肠管，胃壁浆膜约2cm破裂，可吸收线缝合，创必复一张覆盖损伤处。充分显露出胆囊三角区，沿胆囊腹壶部分离骨骼化出胆囊管，确认胆总管、胆囊管、肝总管三管关系无误后，胆囊管近心端予以生物夹2枚，远端予以生物夹夹1枚，然后切断胆囊管，胆囊动脉予以可吸收夹2枚夹闭后并予以切断。顺逆结合将胆囊从胆囊床上予以切除，胆囊床普遍电凝，将切除胆囊从剑突下戳空取出，查无活动性出血，胆囊床放置止血纱布和创必复。清点纱布器械无误后，排除腹腔内残余气体，缝合手术切口。术后剖视胆囊见：胆囊粘膜毛糙，胆汁浑浊，内有混合性结石多枚，最大直径约1.0cm大小。术后诊断：胆囊结石伴胆囊炎 腹腔粘连。手术共计失血约10ml。切除胆囊及结石交家属验看后送病检。患者麻醉清醒后送病房继续治疗。予输液对症，心电监护，吸氧，观察腹部体征，是否有黄疸情况。患者年龄大，入院时血培养阳性，术后使用抗生素预防感染。术后第一天，患者诉切口稍疼痛，能忍，已下床活动。无特殊不适。查体：一般情况可，生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。心肺无特殊，腹软