刘春光医保医师讲座2015.ppt

医疗保险监管政策及医保医师相关知识,淄博市医疗保险事业处刘春光二一五年九月,培训材料,目录,第一部分前言,一、医保医师制度设立的目的,二、实施医保医师制度的必要性,三、我市现行医保医师制度的建立和完善,第二部分、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法,一、医保定岗医师应该履行的职责,二、罚则剖析（共十一条）,不执行医保政策,不履行医护人员职责,不执行物价政策,严重违规,违规定岗医师的其他处罚,第三部分、三定管理办法,一、淄博市人民政府办公厅通知,二、淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法,（一）住院定点医疗机构的日常管理方式,对医保工作保障的严格要求：,（二）住院定点医疗机构适用的各项考核和管理制度,1、年度考核制度,关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准的通知,主要内容,与定点医疗机构10%的服务质量考核金挂钩，考核总评达不到60分的，扣除当年全部质量考核金，取消定点资格。,考核金兑付比例,2、信用档案管理制度,信用档案管理制度主要内容,不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失诱导参保人员到院外购买药品、器械的分解处方，分解收费，重复检查、滥检查属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定参保人员就诊配药时证历本无记录及超剂量配药推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉,附：医保医师医保政策考核违规积分制（100分，每项10分）,附：医保医师一票否决项,（三）住院定点医疗机构的违法、违规、违约管理,有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务3个月，并责令限期整改；符合其中两项以上的，暂停住院和门诊医保服务6个月，并责令限期整改：拒绝接受监督检查的；逾期1个月未与医疗保险经办机构续签服务协议的；伪造住院病历的；开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的；串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的；为对外出租的科（诊）室或分支机构提供医保门诊结算服务或使用医保住院网络进行住院结算的；被取消医保医师资格的医师数达到该单位医保医师总数5以上的；进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的；未按照本办法第十五条第一款规定申请变更的。,第二十一条具体规定,有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格：医疗机构执业许可证收费许可证营业执照其中之一注销、被吊销或过期失效的；发生特大、重大医疗质量安全事件的；使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；卫生部门校验不合格的；暂停医保服务后，经整改验收不合格的；为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的；不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的；年度内第二次发生本办法第二十一条规定情形之一的；严重违反医疗保险政策的其他情形。,第二十二条具体规定,医保违规的其他严重后果,第四部分、医保协议,关于医保协议,医保协议对管理办法的丰满和补充,医保医师应该高度熟悉的协议内容,协议举例（2015K版离休人员管理+门诊统筹+门诊慢性病+康复+血液透析）,住院定点医疗机构协议重点选录,第三条本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构第五条甲方根据淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准规定，采取定期考核、日常不定期监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。对乙方实行信用等级管理及考核金管理办法。第七条乙方应定期组织医务人员学习医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训和会议。,住院定点医疗机构协议重点选录,第十条乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗。严禁无指征检查、重复检查、套餐检查等过度检查行为。严禁滥用抗生素、无指征用药等不合理用药行为，类同的药品不得累加使用。严禁康复治疗、物理疗法、针灸推拿疗法等各种方法的过度联合诊疗行为。第十二条乙方应对门诊、住院参保人员进行身份识别，做到人、证相符，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。,住院定点医疗机构协议重点选录,第十四条乙方应按淄人社发201449号文件要求，加强住院医疗康复管理，做好康复人员备案工作，严格按医疗康复项目的支付范围上传项目信息，对患其他疾病需要医疗康复或需要延长医疗康复期限的，需经医疗康复专家确认组确认。第十七条乙方应严格按照淄博市基本医疗保险住院病种目录收治参保人员，按照住院病种质量控制标准把握患者出入院标准，不得降低入院标准，降低标准住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。,住院定点医疗机构协议重点选录,第十八条乙方收治外伤参保人员时，应在其病历中详细、真实记录外伤时间、地点和原因，并进行病例甄别，确定属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，由医保医师在参保人住院2日内填写外伤性疾病住院审核表。第十九条乙方使用我市“基本医疗保险药品、诊疗项目及医疗服务设施项目”（以下简称“三个目录”）外自费项目及淄博市基本医疗保险限额支付的高值医用材料时，应告知参保人，参保人或其家属同意使用的，应签署淄博市医疗保险使用自费项目知情同意书。,住院定点医疗机构协议重点选录,第二十一条乙方应按照关于加强淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构管理有关问题的通知（淄劳社函20097号）和关于进一步明确部分病种住院押金收取最高限额等有关问题的通知（淄人社字2013165号）文件规定，收取住院押金。乙方在参保人住院医疗费用结算时，按医疗保险政策规定收取应由参保人个人负担的医疗费用；对参保人在医保报销的基础上不得自行违规巧立名目，开展任何形式的费用减免、让利等优惠活动，以免破坏医保正常就医秩序。,住院定点医疗机构协议重点选录,住院定点医疗机构协议重点选录,住院定点医疗机构协议重点选录,考核金兑付比例,第五部分、药品目录,药品目录,山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,淄博市基本医疗保险、工伤保险和生育保险乙类药品支付目录,一、山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,（一）凡例,药品的编排和分类,药物的名称和剂型,限定支付范围等规定,（二）西药部分,备注的常见表述,备注的常见表述,备注的常见表述,（三）中成药部分,备注的常见表述,备注的常见表述,虫草发酵制剂的限制,（三）中药饮片,（三）中药饮片,中药饮片使用中常见的违规现象,第六部分病历书写注意事项,意义一：病历规范书写首先是医疗卫生系统本身的必然要求。,意义二：病历规范书写同时是政府和社会关注的焦点，病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。,二、与规范病历书写相关常见法律、法规及部门规章,三、病历书写注意事项,（一）病历书写原则,现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写。发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,（二）病历书写规范对现病史的要求,1、既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史。婚育史、月经史。家族史。,（二）病历书写对既往史等病史的要求,（三）疾病诊断的填写顺序和基本原则,主要诊断选择规则,“本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负。”类型的请假条无法律效力。此类请假条一般为手写，过于随意，容易伪造。此类请假条对外出时间记录不清。一般仅有病人签名，无医护人员签名，无法找相关人核对。,（四）参保人请假外出凭证,劝阻住院患者外出告知书,第七部分、医保违规,俞某，男，33岁，某单位职工，已参加当地城镇职工基本医疗保险。2005年l月，俞某串通医务人员篡改病历，利用自己的IC卡，为其未参加医疗保险的母亲，在某定点医疗机构住院刷卡结算医疗费。本案是一例典型的医患勾结骗保案例，当地医保经办机构对涉案当事人俞某给予暂停医疗保险待遇6个月处理;停止违规医务人员“医保处方权”6个月;对定点医疗机构，依据与其签订的“医疗服务协议”将违规金额的比例放大l倍予以扣除。,中国社会保障2006年12期,新华网郑州2012年2月11日电(记者陆欢)郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经有关部门初步调查，该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额已追回14余万元。,郑州骗保典型案例,郓城万杰医院,东阿县人