食管癌的科学预防及综合治疗

.,.,.,.,.,WHO的三个1/3战略,1/3癌症是可以预防；1/3癌症是可以早期经治疗而痊愈；1/3癌症提高病人的生命质量，改善预后。,.,减轻癌症危害，做好“三级预防”,肿瘤一级预防病因预防肿瘤二级预防：三早早期发现、早期诊断、早期治疗肿瘤三级预防：康复治疗尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量；注重康复、姑息和止痛治疗。,.,.,.,.,2.生活习惯。长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿。,癌症也是一种生活方式疾病“一方水土养一方人”,“一方文化养一方癌”,.,3.生物性病因真菌，食物常被黄曲霉素、圆弧青霉、白地霉等污染，黄曲霉毒素毒性比砒霜大68倍。病毒人乳头瘤状病毒和EB病毒与食管癌的发病有相关性。,.,5.缺乏某些微量元素钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。5.缺乏维生素缺乏维生素A、维生素B2、维生素C，动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足。,.,6.食管癌遗传易感因素。7.精神因素和免疫因素：精神长期处于压抑状态增加患肿瘤的危险性。免疫缺陷者和长期服用免疫抑制剂者，癌症发生率远高于普通人。8.其他因素：食品添加剂，环境污染等,.,.,.,9.不吸烟、不酗酒。,10.坚持体育锻炼，控制体重。,11.合理作息，积极、乐观地面对生活。,12.注意个人卫生，尽早治疗食管炎等相关疾病。,.,43%的癌症可以通过儿童时期养成健康的生活习惯预防,今天的儿童，明天的世界,食管的解剖分段：,颈段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段:胸上段胸中段胸下段腹段,临床表现（早期）,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛,.,临床表现（进展期）,1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力,.,扩散及转移途径,直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸润，侵袭临近器官。淋巴转移：主要转移途径，粘膜下淋巴管区域淋巴结。淋巴结转移率高达45%75%血行转移：较晚，如发生肝转移，肺转移，骨转移。,.,临床表现（局部晚期）,1.局部外侵症状：侵犯食管外组织持续胸背痛侵犯、压迫喉返神经声音嘶哑压迫颈交感神经节Horner综征侵入主动脉大呕血侵入气管食管气管瘘2.食道完全梗阻引起脱水、电解质紊乱营养不良。,.,1.恶病质:消瘦、贫血低蛋白、电解质紊乱2.全身广泛转移,肝功能异常、黄疸、腹水、呼吸困难、咳嗽、腰痛、头痛、昏迷等；,临床表现（全身晚期）,线检查(钡餐),早期食管癌线表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断小的充盈缺损局限性管壁僵硬，蠕动中断小龛影中晚期食管癌线表现:明显的不规则狭窄和充盈缺损。,胃镜或超声胃镜检查，病理活检是金标准,特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高,病理类型,鳞状上皮癌：95%腺癌：源于食管腺体或异位柱状上皮鳞腺癌腺棘癌：腺癌鳞化未分化小细胞癌,鳞癌（多见）腺癌（少见）,检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义,.,超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。,磁共振和PET-CT：均不作为常规应用.MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。,.,食管癌高风险人群（防癌体检）,（1）高危年龄组：45-65岁的中老年人（2）长期喜爱热饮、热食、快食及食物过于粗糙、坚硬。（3）长期接触致癌物的人群。（4）患有食管癌前期病变和癌前疾患的人群。（5）烟酒越多危险性越大。（6）高发区，明显家族聚集。（7）蔬菜、水果摄入少的人。,食道癌的最佳治疗时机是什么时候?,确诊后，及时、早期治疗，不要延误最佳治疗时机。,都有哪些治疗手段？,外科手术治疗放射治疗化学治疗综合治疗,.,治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。,治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：,1.T分期标准原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。,.,2.N分期标准区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录,M分期标准远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。下胸部肿瘤M1a腹腔淋巴结转移，M1b其他远处转移中胸段肿瘤M1a不适用，M1b非区域淋巴结和（或）其他远处转移上胸段肿瘤M1a颈淋巴结转移，M1b其他远处转移G分期标准肿瘤分化程度Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。,.,食管癌的国际TNM分期（AJCC2009）,表1食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位,0期TisN0M0G1,X任何部位A期T1N0M0G1,X任何部位B期T1N0M0G2-3任何部位A期T2-3N0M0G1,X任何部位T2-3N0M0G2-3任何部位B期T1-2N1M0任何级别任何部位A期T1-2N2M0任何级别任何部位T3N1M0任何级别任何部位T4aN0M0任何级别任何部位B期T3N2M0任何级别任何部位C期T4aN1-2M0任何级别任何部位T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位期任何级别任何级别M1任何级别任何部位A期任何级别任何级别M1a任何级别任何部位B期任何级别任何级别M1b任何级别任何部位,注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位,.,吞咽不顺吞咽疼痛,普通光学纤维食管镜,上消化道造影,胸、腹部CT颈部B超或颈部CT骨扫描脑核磁,密切观察定期复查,正常或轻中度不典型增生,中晚期癌,食管超声内镜（EUS）,食管镜,内镜下粘膜切除,食管大部分切除+食管胃吻合术或结肠代食管吻合术,T1未侵及粘膜下层,T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2,M0,早期食管癌或重度不典型增生,心肺肝脑肾功能允许,放疗、化疗综合治疗,食管癌的诊疗流程,心肺肝脑肾功能不允许,远处转移，局部粘连严重,.,治疗原则,根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。,手术疗法,首选颈段3cm，胸上段5cm，胸下段7cm，手术切除机会较大食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。颈段食管癌,首选同期放化疗。首先，颈段周围有很多重要的器官和大血管。肿瘤分期，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫,.,手术适应证,1.、期和部分期食管癌。2.放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。,手术禁忌证,2.诊断明确的期、部分期（侵及主动脉及气管的T4,病变）食管癌患者。,3.心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能,耐受手术者。,1.病变侵犯范围大，有穿孔征象,.,放疗适应症,1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，可选择放化疗同步或单纯放疗化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。4.手术失败、姑息性手术后、术后高危者5.术后局部复发者,.,放疗的方式,体外放疗按目的:根治性放疗姑息性放疗术前放疗术后放疗肿瘤急症放疗复发后再程放疗按方式:常规放疗3DCRTIMRT近距离后装放疗:腔内照射,.,放疗前的准备工作,1.医师的准备：核实诊断，包括病理或细胞学诊断，食管造影片、CT（颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结）、B超检查食管内超声检查、PET/CT2.病人及家属的思想准备，签署知情同意书。3.制定治疗计划：根据诊断分期，决定治疗目的；做放疗前定位、靶区勾画及放疗详细计划4.做好放疗前的对症治疗：改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病,.,放疗剂量、靶区及器官保护,放疗剂量：术前放疗：DT40-50Gy术后放疗：DT50-60Gy根治性放疗：DT60-66Gy放疗靶区包括原发肿瘤的侵犯范围可能存在的亚临床病灶区域淋巴结区需要保护的重要器官脊髓肺心脏,.,为什么要化疗？,化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞。,全化疗的禁忌症1.全身营养状态差，有恶性质或生存时间估计少于2个月的患者2.外周血白细胞低于4109/L，血小板低于80109/L。3.有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放疗者严重4.肝肾功能障碍者,.,化学适应症：,1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.术后辅助化疗：适用于B期、期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的、期食管癌患者。4.姑息性化疗：适用于期食管癌患者或治疗后复发患者。5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。,食管癌化疗临床路径（2012年版）,.,化疗前准备,1.判断化疗的适应症禁忌。2.进行体力状况评分。3.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备。4.患者或家属签署相关同意书及心理准备。,.,2.TP方案。,食管鳞癌化疗方案：,1.DF方案。,.,3.IP方案。,4.DP方案。,.,5GP方案,6.年龄大于70岁，或KPS评分小于70分。卡培他滨：每日2.5g/m2，2次/日于饭后半小时，连用2周，休息1周。,替吉奥：40mg或60mg,2次/日,早晚餐后口服，连续给药147天，休息7天，,7.其他方案中顺铂不能耐受时，改用奥沙利铂8.其他方案中5-氟尿嘧啶不能耐受时，改用替加氟或氟苷。,.,可以选择的穿刺部位,1.首选PICC。2.手臂的大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直、表浅）3.手背静脉。4.上腔静脉压迫症，选择下肢静脉。,.,化疗过程中的饮食指导,1.食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘。2.增加食欲，防治呕吐：可采取更换食谱，增加食物的色、香、味；少量多餐，在饮食中可加入一些生姜止呕；也可用山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、陈皮等药膳开胃健脾，3.为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、鸡、骨等；同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花生等。4.提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品。,综合治疗新技术,1.热疗，配合放化疗2.食管内支架治疗3.局部介入治疗4.生物免疫治疗5.中医治疗,随诊：,1.新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。2.无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2-3年每6个月1次，此后每年1次；3.接受内镜下粘膜切除（EMR）的病人，第1年内每