医疗质量考核实施方案

宁波第九医院医疗质量评价实施方案为了进一步加强医疗质量的标准化管理，充分发挥医院学科二级医疗质量管理组织的作用，有效开展医疗质量评价工作，不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发展，目前制定了本计划。一、建立医疗质量管理机构1、医院修订医院医疗、医疗技术、药房质量管理目标和质量评价标准，制定适合我们医院的医疗工作系统、诊断和治疗操作程序，建立医疗、教育研究、医疗记录质量综合管理的院长、负责副院长；负责制定、修改医疗、医疗技术质量管理奖惩方法，实行奖惩制度。2、各临床、医疗技术、药学部门设立质量管理团队，由主管、护士、质量管理人员组成，负责医疗等规则和技术操作程序的实施，对部门医疗质量的整体管理，定期检查登记和报告。二、评价内容按宁波市第九医院临床及医技医疗质量考核细则运行。三、建立医疗质量检查和评价机制1、部门质量管理小组每月对当月的医疗质量进行自检评价，质量管理委员会每月对部门进行评价评分，并及时进行总结分析。2、建立健康的医疗质量评价和反馈机制现场反馈处理周将通报每月部门医疗会议反馈各季度医院医疗安全会议反馈奖惩兑现四、赔偿和惩罚措施各系总分100分以95为准。每超过95分，超过1分，当月奖金的1%。低于95分，低于1分，扣除当月奖金的1%。上述奖惩记录将成为学科年度各种先进工作评价的主例。通过对服装的介绍和感谢，提高对服装文化的审美水平。通过服装设计实践，培养学生对颜色知识、图案基本知识的综合使用能力3，通过服装设计和表演，发现美国的追求和美丽，创造和能力美，emotional because of the guerrilla forces in the surrounding area have been withoon in a debate within the leadership、some believe that the elves、concentra te a superior force、Surely do、early transfer is the best deputy commander Wang hesong impassoned statement : wuzhen hold，is our military s duty！I have win a series of victories，morale，wuzhen battle to victory，fight this battle，A Chinese miracle in the history of guerrillacommander Zhu Xi did not have much，but the final word。on November 5、We flew over the town for several days、bomb bursts、Trembling moan tranquil town in the war。people have The feeling of a catastrophe in The town . 6 th re connaissance around The command personel brought An urgent intelligence，town-also hard to find a boat in the river。past the busstling town just seems a d Eserted and desolate . 7th day in implement ing low-level flights over the town，fired .that night，The elves attack wuzhang confirmed information . night，bursts of gunfire coming from The distance，reported ly is deputy configurationone afternoon，Outside east gate and Southgate there was intense gunfire。enemy attacks by frustrated independent battalion confronted Chen qi。at this time，The command.11th，as commander of Zhu Xi-kaiwen Yoon，director of附件一医疗技术事业质量管理核对表(检查中心)审查项目除以价钱扣分细则扣分和原因计分1、工作责任制5分1.每人扣5分2、及时满足紧急需要8分1.如果不能满足紧急情况，就要扣除5分临床科申报扣5分3、特别样本签名系统、特别报告签名系统5分1.一次扣除不足一分4、医疗技术错误事故登记、报告、讨论系统3点1.扣除1分不足5、医疗安全会议5分1.会议3分不足2.不完全两点6、试剂和药品初步状况3点1.没有预备试剂扣2分初步试剂过期扣1分7、大型设备维护5分1.无维护记录1分扣减额没有专人一辆一辆地扣分8、危险的极值管理5分1.每个非标准或未履行扣减额1分9、安全检查(1)污物和废弃物要彻底消毒。检查后，标本按规定保存。(2)易燃、易爆、毒性强，放射性药物及试剂的部署。(3)特殊样本签名3点3点两点1.误处理污物和废弃物，各扣0.5分，标本未按规定保管各扣0.5分2.不合格扣放置0.5分3.检查病房检查单，每个扣上没有签0.5分10、室内质量控制(1)做好预防生化、免疫、临检等室内质量控制，每天有质量控制记录，绘制质量控制图，定期总结分析。(2)报告质量、报告及时性(3)试剂质量(4)仪表有保管和维护、定期校准、购买渠道常规、支票帐户、使用操作卡。(5)血库冰箱温度调节(6)年终质量控制6点5分5分5分3点6点1.月度质量控制图和初始记录(例如，缺失或记录，不完整数据2点)2.20张检查表，每张不及格0.5分3.试剂的购买渠道有生产许可证、批准文号、营业许可证、没有到期期限的到期试剂。如果有一个不合格扣除额1分，购买渠道有不合格扣除额2分4.现场验证4台大型仪器的使用、维护、修改记录，各不符合要求的0.5分扣5.确认一个月的血库冰箱温度记录，每天3次(28C)，每次不扣除0.5分品质管理个别不符标准品各扣除2分11、输血前安全检查输血前，必须有ABO血型阳性和阴性定型、RH定型、不完全抗体配型血液检测、实验记录。3点1.每个缺失事件扣除0.5分12、血液逃生系统(1)本记录的特别登记是完美的。(2)确认双重签名系统一点一点1.记录未完成每次扣除. 05分2.无对签名每件扣除0.5分13、细菌耐药性监测两点1.发现多重耐药菌没有及时报告临床部门扣一分2.细菌耐药性分析没有定期进行，1分分析资料扣没有立即提供给医院感觉科14、无菌工作原理3点1.现场查看一件不合格的0.5分，等待扣除完成15、卫生和消毒隔离3点1.现场查看一件不合格的0.5分，等待扣除完成16、标准保护3点1.现场评价标准预防的概念，不恰当的回答0.2-0.5分2.如果没有使用保护用品(口罩、帽子、手套、隔离服等)，或者使用错了1人扣0.5分，则可以进行退刀槽武器处理或使用武器箱非标准扣0.5分4.在询问陈露(无机商)应急处理和报告处置程序的问题上，适当地扣除了0.1-0.5分17、手卫生3点1.现场查询手卫生设施，无干燥卫生纸等扣0.5分6阶段洗涤方法，不完全阶段或不适当酌处度0.1-0.5分评价3.据确认，未执行卫生的结果是1人扣除了0.5分18、生物安全3点1.实验室没有“生物危险”的标记，人员随机扣除一分病原微生物菌株的不当保管1分3.废弃病原体徽章、菌株、毒瘤维持液灭菌处理，直接废弃扣1分19、医疗废物管理一点1.垃圾混合或非标准扣0.5分2.上一次记录不完整0.5分分数：检验员：检查日期：医疗技术事业质量管理核对表(放射科)评价内容除以价钱扣分原因减分计分1、工作责任制5分1.每人扣5分2、及时满足紧急需要8分1.如果不能满足紧急情况，必须一次扣3分。2.通过临床科的申报检查，每次扣除5分3、特别样本签名系统、特别报告签名系统5分1.一次扣除不足一分4、生成的操作和致敏注射前对话记录5分对话记录一次不扣5分。3.未规定每件扣2分5、医疗技术错误事故登记、报告、讨论系统3点1.扣除1分不足6、部门医疗安全会议3点1.会议记录扣除额不足3分2.不完全两点7、急救设备和药物准备状况5分急救设备损坏角扣3分2.没有预备急救2分3.储备药品过期，扣除3分8、大型设备维护5分1.无维护记录1分扣减额没有专人一辆一辆地扣分9、危险的极值管理5分1.每个非标准或未履行扣减额1分10、综合阅读系统两点1.未执行扣减2分2.记录低于1分12、疑难及误诊病例阅读系统3点1.未执行追溯3分2.记录未完成1分十三、报告及时性3点1.报告没有及时被投诉每个案件扣一分14、诊断跟踪观察：定期月10次以上；CT每月10次以上；MRI每月5次以上5分1.检查记录和案例提取，扣除1分15、机器维护和维护5分1.维护维修扣2-5分无记录不完整扣0.5分16，辐射防护3点1.工作时不戴个人剂量计的人每人扣除0.5分2.未经检查的人的保护每例扣3分17、结核病登记报告系统3点1.泄漏登记每件扣一分泄漏报告每件扣除3分。18、诊断报告质量(1)写规范(2)创建和诊断双重签名(3)诊断匹配率90%3点3点3点1.未满足每1分扣除1分2.未满足每1分扣除1分3.涵盖1%扣除0.5分19、图像质量(1)有照片技术条件和签名记录(2)最佳胶片比60%(3)投资技术规格两点两点两点1.每个缺失事件扣除0.5分2.涵盖1%扣除0.5分不符合要求的每个案例扣除0.5分20、数据存档完成3点1.注册不完整1分2.不完全扣/补1分存档21、无菌工作原理两点1.现场查询，直到一个地方扣除0.5分为止22、卫生和消毒隔离3点1.现场查询，直到一个地方扣除0.5分为止23、标准保护两点1.现场评价标准预防的概念，不恰当的回答0.2-0.5分2.如果没有使用保护用品(口罩、帽子、手套、隔离服等)，或者使用错了1人扣0.5分，则可以进行退刀槽武器处理或使用武器箱非标准扣0.5分4.在询问陈露(无机商)应急处理和报告处置程序的问题上，适当地扣除了0.1-0.5分24、手卫生3点1.现场查询手卫生设施，无干燥卫生纸等扣0.5分6阶段洗涤方法，不完全阶段或不适当酌处度0.1-0.5分评价