第十九章-抗高血压药PPT课件

抗高血压药AntihypertensiveDrugs,第十九章,.,2,高血压是一种以体循环动脉压持续升高，即Bp18.712.KPa(14090mmHg)为主要表现的临床综合征。分类：1、原发性：90%2、继发性：10%,.,3,原发性高血压发病机制,原发性高血压机制尚未阐明与遗传、环境、行为方式均有关。交感神经神经系统活性亢进；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；胰岛素抵抗，可致交感神经活性亢进。,.,4,紧张、焦虑大脑功能紊乱缩血管神经兴奋外周阻力血压交感神经（+）肾缺血收缩血管释放AD释放NA肾素释放AngAngACE心输出量血管收缩醛固酮释放血容量血压血压,.,5,持续血压心、脑、血管、肾损害。,表现为心室重构、血管重构、脑卒中、冠心病、心、肾功能不全等。分期：一期:无心、脑、肾并发症；二期:有心、脑、肾并发症之一；三期:多种并发症。治疗：限盐、烟、酒；运动；合理应用抗高血压药。,.,6,紧张、焦虑等大脑功能紊乱3类缩血管神经兴奋外周阻力血压交感神经（+）1类肾缺血收缩血管释放AD释放NA肾素释放AngAngACE心输出量血管收缩醛固酮释放2类血容量4类血压血压,.,7,第1节抗高血压药分类,类别常用药中枢性降压药-可乐定、甲基多巴交感神经节阻断药-咪噻吩影响交感神经递质药-利血平、胍乙啶1受体阻断药-哌唑嗪受体阻断药-普萘洛尔血管紧张素转化酶抑制药-卡托普利血管紧张素-R阻断药-洛沙坦、缬沙坦钙离子通道阻滞药-硝苯地平钾离子通道开放药-吡那地尔直接扩血管药-肼苯哒嗪、硝普钠利尿降压药-氢氯噻嗪,.,8,第2节一线抗高血压药,利尿药-R阻断药血管紧张素转化酶抑制药AT受体阻断药钙通道阻滞药1受体阻断药,.,9,一、利尿药,【降压机制】初期：排钠利尿血容量BP长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP.【降压作用特点】降压作用缓慢、温和而持久，平均降压10%左右。长期用药：（1）心率、心输出量不变；（2）无体位性低血压；（3）无钠水潴留；（4）不易产生耐受性；（5）血浆肾素活性；（6）血脂、血糖。,氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,.,10,氢氯噻嗪ydrochlorothiazide,【临床应用】多数病人在用药后24周内见效，可用于各型高血压（基础降压药）轻症可首选单用，尤适于老年收缩期高血压；中、重症-合用。利尿药降压作用肯定，价廉易得，适合中国国情,可单独用于轻、中度高血压的治疗；高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。不良反应轻。,.,11,普萘洛尔propranolol,【降压作用机制】阻断心脏1受体心输出量Bp；阻断肾小球旁器1受体肾素分泌。（使血管紧张素血管平滑肌张力血管舒张Bp；同时醛固酮释放血容量降低血压）；阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体取消其正反馈作用，NA释放；阻断中枢受体血管运动中枢兴奋性神经元活动外周交感神经张力Bp,二、受体阻断药,.,12,受体阻断药-普萘洛尔,【降压特点】作用缓慢、中等、持久作用，用药1-2周，3-4周降压明显，平均降压15%左右。长期应用：（1）心率、心输出量；（2）无体位性低血压；（3）无钠水潴留；（4）不易产生耐受性；（5）血浆肾素活性；（6）三酰甘油，增加胰岛素抵抗。,.,13,受体阻断药-普萘洛尔,【临床应用】1、单用治疗轻、中度高血压，对伴有心输出量增多和肾素活性偏高的患者疗效较好。2、对伴有心动过速、心绞痛或脑血管疾病的高血压也适用。3、重度高血压常与氢氯噻嗪和(或)肼屈嗪合用，可增强降压效果，减少不良反应。,.,14,血管紧张素IACE血管紧张素II1.外周阻力增加，BP2.醛固酮，钠水潴留,三、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,.,RAAS,失活肽,BP,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang,肾素,血管收缩,ACEI,AT1受体阻断药,缓激肽,血管扩张,PGI2,ACE,RAAS,激肽系统,ACEI和AT1受体阻断药降压机制示意图,BP,心室/主A肥厚,醛固酮,.,16,1,2,.,17,ACEI,【降压特点】（1）降压时，心率和心输出量不变；（2）无体位性低血压；（3）无钠水潴留；（4）不易产生耐受性；（5）增加肾血流量，保护肾脏；（6）降血脂（TG、CH），增强机体对胰岛素敏感性；（7）可逆转心肌与血管重构；【适应症】各型高血压，尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病、肾病的高血压；,.,18,不良反应1、低血压（2%）：应从小量开始；2、刺激性干咳（520%）：因肺血管缓激肽所致；3、高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；4、影响胎儿发育；4、久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。,ACEI,.,19,（一）短效类-卡托普利作用降压作用：快、强、短（4-6h）。用途对各种高血压有效：用于治疗轻、中、重度高血压，对常规降压药治疗无效的高血压患者亦有效。静注可治疗高血压危象。（二）长效类-依那普利、苯那普利特点：作用慢、强、长效、有蓄积、不含-SH。,ACEI,.,20,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管重构等效应。降压特点：1）降压作用缓慢、强大、持久。50mg/d，口服1周起效，可持续24h，降压平稳，36周达最大效应。2）不良反应较ACEI少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠期。,四、血管紧张素受体阻断药氯沙坦,.,21,五、钙通道阻滞药（一）分类,按选择性分类：1、选择性钙通道阻滞药1）维拉帕米类：维拉帕米、加洛帕米等；2）二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平等；3）苯硫卓类：地尔硫卓等；2、非选择性钙钙通道阻滞药4）桂利嗪、氟桂利嗪5）普尼拉明类普尼拉明等6）其它类哌克昔林等,1987年WHO分类,.,22,按药物发展过程及特点分类第一代:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓第二代:血管选择性:非洛地平,尼莫地平第三代:血管选择性强,半衰期长，作用久:氨氯地平,钙通道阻滞药,.,23,电压依赖性钙通道的三种功能状态,.,24,【药理作用与机制】(一)对心脏的作用1.负性肌力作用：Ca2+内流“兴奋-收缩脱耦联”心肌收缩力耗氧量。扩血管反射性交感收缩力抵消（硝苯地平）维拉帕米（4）地尔硫卓（2）硝苯地平（1）2.负性频率和负性传导作用：Ca2+内流4相自发除极速率窦房结自律0相除极房室结传导速度心率维拉帕米，地尔硫卓（5）硝苯地平（01）,钙通道阻滞药,.,25,（二）对平滑肌的作用：1.松弛血管平滑肌：特点：扩小外周阻力后负荷;对痉挛性收缩血管作用更强；对冠脉较敏感，脑血管亦敏感；硝苯地平（5）地尔硫卓（3）维拉帕米（2）2.松弛其他平滑肌:支气管、胃肠道、输尿管、子宫平滑肌。,钙通道阻滞药,.,26,【不良反应】1.过度扩张血管：颜面潮红，头痛，恶心，眩晕等;踝部水肿；硝苯地平：扩血管反射性心率诱发心绞痛2.心脏抑制：维拉帕米:房室传导阻滞,心动过缓,负性肌力加重心衰【禁忌证】ver及dil忌用于严重心衰、病窦综合征、度房室传导阻滞、窦性心动过缓。低血压者忌用硝苯地平。,钙通道阻滞药,.,27,硝苯地平（nifedipine又名心痛定）,【降压特点】1.口服吸收好，起效快、强；2.作用短暂，降压急剧，可致血压剧烈波动；3.久用反射性心率，心输出量（合用受体阻断剂），血浆肾素活性；4.目前主张用缓释剂，起效缓慢，降压平稳。,钙通道阻滞药,.,28,氨氯地平(nitrendipine络活喜),【降压特点】对血管平滑肌选择性更强;2.口服起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t1/24050h)，每日给药一次；3.长期用药无体位性低血压；无钠水潴留；不易产生耐受性；增加肾血流量；对脂肪无不良影响；不增加交感活性；4.轻中度高血压。,钙通道阻滞药,.,29,受体阻断药,哌唑嗪（Prazosin）机制：选择性阻断交感神经突触后膜1受体1.降压作用特点：起效快，中等偏强；扩张阻力血管和容量血管，可致体位性低血压；不影响心率及肾素分泌；久用可产生耐受性；长期应用TC、TG、LDL；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率2.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻断药,.,30,受体阻断药,不良反应:首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药同类药：特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin),.,31,歌诀,一线降压六类药最为基本是利尿钙拮抗药诸“地平”阻断药“洛尔”叫众“普利”与“沙坦”浩还有体阻断药,.,32,第3节二线抗高血压药,一、中枢性抗高血压药,中枢神经系统,抑制性神经元：2受体，兴奋外周交感神经活性,兴奋性神经元：受体，兴奋外周交感神经活性,代表药：可乐定、甲基多巴等,.,33,一、中枢性抗高血压药,可乐定clonidine【药理作用】中等偏强抑制交感活性心收缩力，CO，肾血流量和肾小球滤过率不变；胃酸分泌和胃肠蠕动；对CNS有镇静作用。,.,34,降压机制：选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜2受体外周交感活性BP；激动延脑侧网状核的咪唑啉I1受体外周交感活性BP；激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP大剂量激活外周血管平滑肌上的2受体，收缩血管,可乐定clonidine,.,35,可乐定clonidine,临床应用适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者不良反应嗜睡、口干（50%);久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；突然停药交感功能亢进症状。,.,36,同类药：甲基多巴,【作用特点】降压作用与可乐定似，中等偏强。降压时伴心率，CO；外周血管阻力，尤以肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性/肾功能不良高血压患者。,.,37,利美尼定/莫索尼定,第二代中枢性降压药。作用似可乐定，激动延脑腹上外侧部分的侧网状核1咪唑啉受体而发挥降压作用。利美尼定：咪唑啉受体激动药，对1受体亲和力2受体。T1/28h,维持1417h,长期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性。无停药反应。莫索尼定：机制与药理特性似可乐定，降压作用维持24h;无体位性低血压及停药反跳。,.,38,二、血管平滑肌舒张药,共同特点：机制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺点：激活交感心率、CO心肌耗氧量诱发心绞痛肾素活性血管紧张素、醛固酮水钠潴留、BP合用利尿药及受体阻断药纠正,.,39,肼屈嗪（肼苯哒嗪）,特点：口服有效，舒张小A，降压快、中等强、短；中效降压药，适于中、重度高血压不单用，常与利尿药、受体阻断药合用；大剂量可导致全身性狼疮样综合征200mg/日，发生率1020%,.,40,硝普钠,【药理作用】硝普钠NOGCcGMP胞浆内Ca2+直接舒张小A和小、微BP；抑制血小板聚集。特点作用快（约30s）、强、短（3min)、需ivgtt。,.,41,【临床应用】高血压危象严重高血压合并左心衰竭难治性心衰及手术时降压【不良反应】BP头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠,.,42,钾通道开放药：激活IK（ATP）K+外流膜超极化Ca2+内流松弛小ABP反射性兴奋交感心率CO常用药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等,三、钾通道开放药,.,43,四、影响交感神经递质药,利血平利血平是从植物萝芙木根中提取的生物碱。【作用机制】抑制NE合成、再摄取；促其排出囊泡，使去甲肾上腺素能神经末梢递质耗竭。【作用与用途】降压作用缓慢、温和而持久，与利尿剂合用治疗轻、中度高血压，肌注或静注治疗重度高血压。不良反应多（精神抑郁、胃酸分泌过多），现已少用,.,44,五、神经节阻断药,选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合，妨碍ACh与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。阻断交感神经节A、V舒张外周阻力BP阻断副交感神经节心率、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等仅用于高血压危象、主A夹层动脉瘤、外科手术控制血压樟磺咪芬（阿方那特）等.,.,45,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,.,46,抗高血压药的应用原则,1.药物治疗与非药物治