食管胃底静脉曲张出血治疗方案的选择.ppt

食管胃底曲张静脉出血治疗方案及选择,背景介绍,20年来，现代治疗方法的广泛应用国内一项多中心调查：EV出血止血成功率89.8%，死亡率10.1%，但同时显示急诊内镜下治疗病例仅占10.5%。近年来国内外制订了多项共识意见。,背景介绍,2005年欧洲共识（JHepatol,2005;43:167-176.）2007年美国共识（Hepatology,2007;46:922-938.）2008年我国共识（中华肝脏病杂志，2008;16：564-570.）2010年国际Baveno共识,食管胃底曲张静脉（EGV）解剖,上皮内静脉浅表静脉丛深部静脉丛穿通支外膜静脉,食管壁外的曲张静脉,食管周围静脉（Peri-E）食管旁静脉（Para-E）穿通支（PEV）,食管壁外血管显微解剖图,穿通支的意义,套扎治疗不能消除穿通支，故较易复发。硬化剂治疗则相反，重新重视其临床价值。,分型流入道流出道Lg-C胃左静脉食管静脉Lg-cf胃左、胃短、胃后胃肾静脉Lg-f胃短静脉胃肾静脉,胃曲张静脉的血流动力学,内镜治疗预防EGV首次出血,共识中明确“对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。”硬化剂注射疗法因疗效不确定，不推荐用于预防EGV的首次出血。预防胃静脉曲张首次出血尚缺乏临床资料。（但现在已有推荐）,内镜治疗方法的选择,EV出血急诊治疗：EVL或EIS，欧洲共识及Baveno推荐首选EVL；EV出血择期治疗：均推荐EVL。EVL优于EIS：治疗次数、并发症、预防再出血等指标。,内镜治疗方法的选择-不能否定EIS在EV治疗中的价值,过于粗大或细小的静脉曲张EV内镜治疗后出血，或管壁纤维硬化难以吸引套扎贲门部曲张出血、或伴GV粗大可疑出血者。食管粘膜下硬化治疗,播放,播放,EV注射量要足，先慢后快，边退边注。区别静脉内与静脉旁注射暗紫色、微隆起浅色透亮、快速隆起保持注射角度很重要45,注意事项,EIS治疗中的问题,疗效；药物；并发症；操作性：我科独创性地采用透明帽法改善操作性,改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血,透明帽：Cook静脉套扎器透明帽，削去前端硬性部分2/3，余2-3mm；,改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血,病例：肝硬化失代偿期伴EV出血，透明帽组17例，22次治疗；非透明帽组16例，18次治疗；血管内注射5%鱼肝油酸钠，3-8ml/条，总量25ml以内；观察两组近期止血率及并发症,播放,改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血,两组疗效及并发症比较,P0.05,应用体会：有助于暴露视野，稳定操作；有助于定点准确注射（小血管）；易于掌握。,内镜外套管辅助EGV硬化剂注射,外套管辅助硬化剂注射有助于疗效提高李之印、李兆申。中华消化内镜杂志2011年,EVL与EIS联合治疗,EVL与EIS联合治疗国内多有赞成之声国外的荟萃分析显示联合治疗组在再出血、死亡或消除曲张静脉所需治疗次数等指标上，并不优于单纯EVL组，反而食管狭窄发生率增加。美国共识意见中不推荐这两种方法的联合治疗。,夹心法套扎加硬化联合治疗EV,病例：肝硬化伴EV出血者，单纯套扎组50例,，夹心法组48例方法：于食管下段每条EV上下间隔5cm各套扎一点，中间予5%鱼肝油酸钠注射1-3ml；观察两组止血率、EV消除率及复发率,刘德良，霍继荣，吴小平,等.内镜下套扎与硬化剂夹心联合法治疗食管静脉曲张出血的研究.中华消化杂志,2003;23:101-104.,夹心法套扎加硬化联合治疗EV,刘德良，霍继荣，吴小平,等.内镜下套扎与硬化剂夹心联合法治疗食管静脉曲张出血的研究.中华消化杂志,2003;23:101-104.,P0.05,食管最远端,齿状线上5cm,注射硬化剂,靶静脉针眼,食管静脉曲张,夹心法治疗的内镜所见,血管造影表明夹心法可实现EVL与EVS的有效结合,靶静脉,交通静脉,A,B,C,D,靶静脉旁曲张静脉,0,15min,30min,45min,15d后复査,30d后复査,内镜治疗方法的选择,该组作者在随后的一项研究中也显示了夹心法套扎加硬化联合治疗优于单纯EIS。这一联合治疗在操作方法上有独特之处，兼具两者的优点，结果较理想，值得进一步验证。,刘德良，霍继荣，吴小平,等.套扎和硬化夹心联合与单纯硬化治疗食管静脉曲张出血的对比研究.中国医学工程。2006;14:270-272.,EV套扎术联合生长抑素预防近期再出血研究,P0.01,EVL联合生长抑素对预防近期再出血无优势，对轻症病例不推荐使用生长抑素,胃底静脉曲张出血,首选组织粘胶注射治疗已是国内外共识。对于胃底小弯侧GV（GOVI型），也可选用套扎或硬化剂注射治疗，特别是在小GV或倒镜视野位置不理想时，不宜一味强求组织粘胶治疗（Baveno:Gov2组织粘胶，Gov1组织粘胶或EVL）。对于同时伴有GV、EV者，治疗具有挑战性。,胃静脉曲张的特点,EV的曲张程度（%）并发出血组别n男/女年龄无轻中重（%）GV7971/851.758.91967.1*20.3EV219184/3550.4033.32739.132.4*P0.005.,崔毅，等。中华消化内镜杂志，2000，17：211-213。,胃底静脉曲张（GV）Sarin分型,GOV-者61例（占77.2%）；GOV-者14例（17.7%）；IGV-者4例（5.1%）；IGV-者无。,崔毅，等。中华消化内镜杂志，2000，17：211-213。,播放,治疗前,治疗后,治疗后二周,治疗后一个月,治疗后半年,治疗后一年,组织粘胶治疗GV存在的问题,消除GV的效果长期效果（再出血）合用硬化剂？排胶反应,组织粘胶治疗体会,严格掌握适应证严格按照操作规程操作选用合适的注射针巨大静脉曲张瘤或表面有大的溃疡、血栓者要非常谨慎或放弃内镜治疗GV-C者要注意避免引起注射处溃疡,血管介入治疗,TIPS经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）经球囊导管阻塞下逆行闭塞曲张静脉术（BORTO）脾动脉栓塞术以上方法的联合或与内镜方法联合应用,门脉血流动力学或门脉影像是EGV治疗方案选择的基础,EGV的供血血管门脉压力侧支循环及穿通支情况决定采取分流、断流、供血血管栓塞、穿通支消除等方法,EUS指导优化治疗,EV伴穿通支者及食管外曲张静脉明显，内镜下治疗效果差或易于复发无穿通支及壁外血管者（或细小者），可采用EIS或EVL；相反，则采用手术治疗胃左静脉前支粗大者，特别伴有流速快者不适宜行EVL，应行EIS供血血管的硬化治疗（最好加行贲门粘膜下硬化剂注射）,食管周围静脉（细箭头所示）、食管旁静脉（粗箭头所示）、食管旁静脉（粗箭头所示）穿通支（细箭头所示）,食管壁外曲张静脉检出情况（%）,弭希峰、崔毅。中华消化内镜杂志，2006.LeeYT,ChanFK,ChingJY，etal.Endoscopy,2002.CalettiG,BrocchiE,Baraldi