《医方的权利与义务》PPT课件

第一节、医方的权利,根据执业医师法、护士管理条例等有关法律、法规规定，医务人员在诊疗护理过程相关的权利包括：诊疗权（含疾病调查权、自主诊断权、医方处方权、强制诊疗强、紧急诊疗权）、特殊干涉权（在特殊情况下限制患者的权利以达到完成医疗行为的目的，如“非典”时期的特殊干涉）、医学研究权（应注意保护患者的隐私）、人格尊严格。,根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法等有关法律法规的规定，医疗服务提供者在临床医学活动中，享有一些法定权利。(一)诊疗权。执业医师的专业活动就是利用自己的专业知识与技能为患者恢复或维持健康提供诊疗行为，这是执业医师最基本的职业权利。诊疗权又包含有:疾病调查权、自主诊断权、医学处方权、强制治疗权和紧急治疗权。(二)特殊干预权。通常，医务人员的一般权利服从于患者权利的基本要求，但在特殊情况下，需限制患者的权利，以达到完成医务人员对患者应尽的义务和对患者根本权利负责的目的，这种权利就是特殊干预权(三)医学研究权。医学研究权，是指医务人员在医学实践中，对疾病的治疗与预防进入研究的权利。(四)人格尊严权。医务人员与患者一样，其人格理应受到保障，这也是进行正常医疗服务活动的基础。,第二节、医方的义务,广义的医方义务既包括在宪法原则指导下的各种法律、法规所规定的具体的法定义务,还包括在宪法原则指导下,法律、法规没有具体规定的而由职业道德规范调整的道德义务。狭义的医方义务则是指通过立法特别是中华人民共和国执业医师法中予以确认的法定义务,如不履行,便可能受到法律的制裁,医方的义务如按照法律关系的性质划分,亦可分为合同义务和非合同义务在一般情况下,医患关系是合同关系,医患关系之债的内容是给付义务,根据民法原理,医患合同义务同样可以分为主给付义务、从给付义务和附随义务三种主给付义务即诊疗护理义务，诊疗义务虽然每个合同的主体不同,根据患者的病情因人而异、因地制宜,但都必须包含以下内容:1.适当原则(又称安全原则)2医德原则3高度注意原则4告知原则5接受监督原则,基本案情女子输卵管被切起诉医院2005年10月，张女士因“盆腔包块”到北京某妇产医院住院治疗。同年11月，医生为张女士实施“剖腹探查术”，张女士同意并在手术通知书上签了字。在术后的一年时间里，张女士经常感到身体不适，当她返回医院查阅病历时，吃惊地看到病历上写明：左附件+输卵管切除术。这时，她才知道自己的两侧输卵管和一部分卵巢被切除了。张女士很是气愤，认为医生并没有明确告知她要切除上述器官。她找到医院讨说法，但院方未给出合理的解释。在协商无果的情况下，张女士向法院提起诉讼，指责医院侵犯了她的健康权和知情权，要求医院赔偿她的各种损失30万元。,在庭审中，被告医院辩称，在探查术手术通知书中的手术风险及并发症一栏中注明，医生在非常必要时，根据实际情况实施探查术之外的其他手术，张女士既然签了字就表明同意切除手术。医院遂提起申请医疗事故鉴定。当地医学会专家鉴定认为该争议“不属于医疗事故”。张女士不服，提出司法鉴定申请。法院委托司法鉴定机构进行鉴定。其鉴定结论认为，医院的医疗行为存在过失，医院应负10的责任。法院依据司法鉴定判决被告医院赔偿张女士6万余元，其中2万元为精神抚慰金。举案说法,医院应完善手术告知管理近年来，因手术告知而引发的医疗纠纷时有发生。这与医院对手术告知的认识不到位和管理不完善有密切的关系。因此，医院应强化管理，减少此类纠纷的发生。首先要不断提高医生对手术告知的认帜。医院应结合具体案例，加大相关法律法规及具体操作规程的教育和培训，强化临床监督和检查，切实提高医生对手术知情同意书的理论认识和感性认识，促使其依法履行好告知的义务。其次要规范手术知情同意书的管理。按照法律的要求，手术知情同意书的签署，涵盖告知与同意全部过程，不是患者或家属简单签一下字就可以的，更不是医生用来规避责任的“挡箭牌”。所以，手术知情同意书的管理必须规范，尽量不使用格式化的手术知情同意书，签署过程不能流于形式。手术知情同意书上载明的内容，应尽量少使用医学专用术语，应该通俗易懂，不能以手术名称取代手术内容，特别是要明确某些可能产生理解歧义的“套餐”手术。,第三，完善手术过程中的相关告知。因疾病复杂或患者自身的原因，手术过程中可能出现各种未能预知的情况。一旦这些情况出现，医生应及时妥善处理。如对患者进行器官切除等重要手术时，医生不能简单地认为只要是为了患者的利益就肯定会得到患者或者家属同意，应避免出现好心办坏事的局面。医院应当高度重视手术过程中存在的医疗安全风险，进一步对薄弱环节加大管理力度，在制度上采取一些必要的防范措施。如在手术中对患者或家属进行相关内容的书面或者口头知告，或在手术后及时告知并补签相关医疗文书内容，同时在手术记录中对增加或者改变的手术内容进行完整详尽的记录。,适当原则(又称安全原则)诊疗义务的履行是为了患者生命健康权利的实现,因此,医方的诊疗义务首先是该诊疗护理服务必须是有利于患者生命健康的。为此,该原则包括四项内容:(1)医方提供的诊疗护理服务应当符合保障病人安全的要求。例如有可能发生并发症的手术等,应当向患者作出真实的说明和明确的警示,制订预防危险的方案。(2)医方已知其提供的诊疗护理服务受现有医学水平限制而存在严重缺陷,就应当依据制度规定报告并及时告知患者方,能够采取补救措施的,应采取补救措施的,尽可能减少和预防危害后果的发生。(3)医方不得违反法律实施医疗行为,并且除必须并已经患者同意外,不得采取可能危害患者的治疗方法,例如,为保全患者生命而实施截肢手术;为治疗而使用麻醉药品、有毒副作用的药品、精神药品、放射性药品等。(4)未经审批和征得患者方的同意,不得进行实验性临床医疗,案例一,原告李某母亲因“停经39+6周，见红40分钟”，于2003年4月14日住入被告某医院妇产科待产。产科检查：估计胎儿体重约3900g（注：接近4000g的巨大儿标准），胎膜早破。生产过程中出现宫缩乏力，第二产程停滞，检查显示持续性枕横位。考虑产妇及胎儿情况，应果断采取剖腹产手术，以防出现母、婴意外，新生儿产伤等严重后果。但是被告却向原告家属推荐胎吸或者剖腹产，也未向其说明胎吸可能出现的严重后果。在胎吸过程中，被告医务人员操作粗暴，致使原告出现右臂丛神经严重的撕脱伤。后原告被转入上级医院治疗，诊断为“分娩性右臂丛神经损伤型”。虽经手术治疗，原告目前仍遗留下右臂完全瘫痪这一严重后遗症。,分析案一：,原告法定代理人认为，是被告的医疗过错行为导致原告出现右臂丛神经严重撕脱伤这一损害后果，被告应承担全部赔偿责任。被告医院认为，其医疗行为未违反操作规范，原告右臂丛神经损伤是肩难产的并发症，对此医院不应承担赔偿责任。本案经武汉医学会鉴定为不构成医疗事故，医院也无过失行为。后经湖北省医学会医疗事故技术鉴定，结论为：1、医院存在违反产科诊疗常规的过失行为；2、医疗过失行为造成患儿严重的肩难产导致新生儿右臂丛神经损伤：3、医方负有主要责任。本案最后在法院的主持下，双方达成调解协议，医院一次性赔偿原告人民币23.5万元。,案例二,2004年1月13日上午，郭女士来到中医院妇产科分娩顺利产下一女婴，在胎盘娩出过程中，发生胎盘滞留，阴道出血，经治医师即行徒手剥离胎盘手术。当胎盘剥离娩出后，郭女士阴道仍然出血，医生考虑其子宫收缩乏力引起宫腔出血积血，遂请院长、外科主任前来会诊，同意输入代血浆、红细胞悬液、缩宫素及止血药物，并在外阴消毒后入宫腔掏出积血块450ml。由于子宫收缩差，阴道仍出血较多。下午6时，郭女士出现烦躁、头晕、心慌。检查：脉速，血压60/40mmhg，子宫软，宫高脐上，阴道出血量增多，有血块。诊断为子宫收缩乏力，失血性休克。生命出现垂危，经请示院长，考虑在短时间很难止血，血源一时又难以到位，同意将郭女士转到当地条件较好的人民医院治疗。,下午6时20分，人民医院接诊后诊断为“产后大出血；宫缩乏力；失血性休克。”经加强宫缩、输液输血，止血等抗休克治疗，但疗效不佳，阴道继续出血，宫腔积血增多。为挽救生命，人民医院在征得郭女士家属同意后，于当晚进行了腹式子宫次全切除术。切除的子宫经检查，未发现胎盘残留及子宫损伤。郭女士在人民医院住院治疗8天，用去医疗费8000余元。因子宫被切除，经法医鉴定为七级伤残。,郭女士认为：中医院妇产科医生在未经家属同意的情况下，就徒手伸进产道里操作，刺激了本人的肉体，使本已虚弱的身体经不住疼痛刺激，从而加重了产道出血。中医院医生是在回天无力的情况下，同意转送人民医院急救，人民医院为保护产妇的生命，才选择了子宫切除手术。造成本人身体残疾是中医院医生治疗措施不力，操作失误的结果。遂要求中医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾生活补助费及精神损害抚慰金共计5.5万元。,分析案二：,本案的郭女士在胎儿娩出后出现大出血。产后出血是产科出血常见而严重的并发症，应该说该并发症不是人为因素造成的病变。并发症常见的原因有子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、凝血机能障碍。本病例首先应考虑的是胎盘粘连引起子宫阴道出血，而出血不止就会危及产妇生命，必须立即实行徒手剥离胎盘手术，别无选择。即使郭女士及其家属术前不同意实施该项手术，医务人员也有义务、有责任为郭女士施行该项手术。实行徒手剥离胎盘手术的目的很明确，就是防止胎盘滞留引起的产后出血，竭力挽救其生命。,该手术行为既符合妇产科学医疗常规和执业医师的有关规定，又合情合理，更有益于郭女士的生命安全，且手术成功，剥离的胎盘无残留，亦未造成子宫穿孔。郭女士在人民医院作子宫次全切除是由于子宫收缩乏力引起的产后大出血所致，而徒手剥离胎盘不会导致宫缩乏力，中医院在实施徒手剥离胎盘时未尽告知义务及实施该手术与郭女士子宫次全切除的后果之间无关联性。在郭女士因宫缩乏力引起产后大出血时，中医院进行了积极的抢救，并及时将郭女士转入建有血库的人民医院抢救治疗，转院及时，未耽误输血和抢救时机，充分履行了医务人员救死扶伤的义务。,2、医德原则,诊疗护理服务必须符合医院、医护人员的职业道德规范，不得有违诚实信用等职业道德行为，因此医德原则包含适当、及时、忠实三个方面的内容。,三、案例分析,2005年，发生在哈尔滨市的“天价医疗费”纠纷在社会上引起了轩然大波。哈尔滨市退休教师翁文辉因患有恶性淋巴肿瘤住进哈尔滨医科大学第二附属医院，后因医治无效去世。死者家属在料理后事、和医院结账时，对医院的收费账单表示怀疑。翁文辉住院67天时间，住院费用达139.7万余元，平均每天2万多元，,且病人家属还在医生的建议下，自己花钱购买了400多万元的药品交给医院作为抢救急用，合计耗资达550万元。医院账单显示：“共3025份化验单，有两天的输液量每天将近一吨，66天做了588次血糖分析，299次肾功能检查，血气分析379次，化验血糖输液1692次，输血968次”,从这个05年度最有影响医药费的案例中我们可以想到什么呢？是制度的缺陷还是人格的沦陷呢？人们对医疗费用过高不断抱怨的时候，哈尔滨医科大学第二附属医院竟然开出如此一个“天价医疗费”单据，可谓是敢冒天下之大不韪。我们说会出现这样的现象原因是多方面的，我们不深究，我们着重关注的是医德的滑坡，职业道德的缺失。,首先，医务人员要信守忠实义务医疗合同的建立是以信任为基础的，患者基于对医院和医生的信任才选择了某家医院，医生如果唯利是图，违背职业道德去欺诈患者的话，那也是很容易的。因此，在医疗服务合同中，医生的忠实义务就显得尤为重要。忠实义务要求医方应当从有利于患者的角度出发，选择具体的诊疗行为。如果医方追求自己的利益，而采取背离患者利益的行为，就是对忠实义务的违反。医院账单显示：“3025份化验单，有两天的输液量每天将近一吨，66天做了588次血糖分析，299次肾功能检查，血气分析379次，化验血糖输液1692次，输血968次”,其次，在医疗合同中要坚守适当的原则医疗服务合同的内容具有复杂性、动态性和非结果性。医疗机构所提供的是一种专业性的诊疗服务，该诊疗行为必须是适当的。同时，医疗机构为患者提供医疗服务，是一个动态的过程，通常在医疗合同成立时，并不能确定医疗合同的内容，必须随着对患者疾病的了解逐渐予以确定。,翁文辉住院67天时间，住院费用达139.7万余元，平均每天2万多元，且病人家属还在医生的建议下，自己花钱购买了400多万元的药品交给医院作为抢救急用，合计耗资达550万元。这样的昂贵代价即使是有钱人也望而生畏啊，又谈何适当呢？既没有挽救患者的生命也没有考虑患者的经济利益，这种大处方为牟取经济利益的行为显然违背了医德原则的适当性。,由此，我们可以看出一个管理不善和需要改革的体制，引发天价医药费固然可怕，但是，更可怕、更令人忧虑的，却是一个职业的道德操守的失守。医生本应是救死扶伤、尽其所能提供治疗方案的，可是这哪是什么救死扶伤的医院，而是在病人生死关头还“踹上几脚”的魔鬼！,3、高度注意原则的内容,1）时刻关注患者的病情变化，及时采取相应的治疗措施。2）按照最优化原则，从患者的利益出发，选择合理的诊疗护理方案，尽可能减少负面影响。3）遵守各种规章制度和技术操作规范。4）依法使用医疗器械,药品。,案例快递,在乡卫生院治疗十天左右，小燕的病情越来越重，于是她被转到了某市人民医院。到某市医院后，小燕的病情给家人更大的一个意外：在家人给小燕擦洗身体的时候，发现阴道里面竟然有大便流出！某医院当即对小燕做剖腹手术一查究竟，原来是阑尾切口没包扎好，致使粪便流入腹腔；子宫切口没有缝合好，粪便流入子宫，致使子宫、肠道、直肠浸泡在粪便里面；几十天高温，致使肠道、子宫溃烂了；肠道穿孔，并大面积粘连。为了抢救小燕的生命，医院对她施行了子宫修补术，肠粘连松解术、小肠部分切除术，阑尾残端修补术。命总算是暂时保住了，但王德燕的子宫和肠道正常功能却彻底失去了。,案例分析,1.某卫生院在为产妇进行剖宫产手术过程中，同时进行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规。2.手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，违反了医生术中术后注意义务，损害了产妇的身心健康。3.上述后果和医方医疗操作行为有直接的因果关系，医方应负负全部责任。,例1：陈某因左眼复发性结膜囊肿在某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，术后陈某觉得左眼上睑下垂，不能睁眼，于是又进行了左眼上睑下垂矫正术。但是术后，陈某左眼能微睁，却仍受限。随后，陈某到另一家医院就诊，被告知其左眼上睑下垂系上睑肌损伤所致。陈某遂以某医院在治疗过程中有过错为由诉诸法院。一审法院认为根据鉴定部分出具的鉴定结论不能证明该医院在手术过程中有过错，故对于陈某的诉讼请求不予支持二审法院法院在审理中另查明，该医院在为陈某实行手术时未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知陈某。法院认为由于医院未完全向陈某明示术后风险，致使陈某丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果，侵害了患者知情权，所以该医院应当就此承担民事侵权责任。,案例1医院未做好信息披露，未告知患者治疗方案的预期效果和可预见风险，造成严重后果，侵犯了患者的知情同意权。,一般来说，医师所应披露的信息应包括：1.所建议和实施的治疗方案的性质.特性.目的2.所建议和实施的治疗方案的预期效果，包括可预见之风险3.有无其他可选择可替代的治疗方案4.其他可选择的治疗方案的预期效果，包括可预见之风险5.采取某种医疗方案或医疗行为的建议和理由,（二）从给付义务,医方在履行医疗服务合同时，其从给付义务主要有制作、保管病例，与患者沟通，转诊等三个方面的内容,1、制作保管病例的义务,病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,医院的病历制作的流程和保存时间,病历一般分为门诊病历和住院病历。门诊病历在医生写完后一般由患者保管，但也有医疗机构保管的；住院病历一般分为以下几个部分：1.病历首页；2.出、入院记录；3.病程记录；4.医嘱单；5.体检记录；6.体温单；7.护理记录等等。前五项由医生在规定的时间内完成；后两项由护士在规定的时间内完成。病人住院时，病历在医生手中保管或由办公室护士保管；病人出院时，医生将完成好的病历交由住院处，再由住院处交由信息科或病案室。医疗机构管理条例实施细则中明确规定：门诊病历保存时间为15年；住院病历保存时间为30年。,关于医师制作病历的规定,广义的病历：指病案。包括门诊病历或手册，入院证，病程记录等。狭义的病历：仅仅指门诊病历。注意：医疗事故争议处理的实务中病历一般指广义的概念病历书写制度的由来：起源于卫生部1982年4月发布的医院工作制度。1986年12月卫生部发布的中医医院工作制度根据中医特点作了较简洁的规定。下面列举几条病历书写的基本规范,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,然而在实践中,存在大量的制作病历不规范的情况,主要表现在三个方面,第一、病历书写的字迹潦草,有的字恐怕书写者本人也不认识盯如何书写规范,医院的管理者往往是大会讲,小会说,但由于有的医师队伍的敬业精神不强和有时工作的确太忙的客观缘故,当然,也有书写习惯和文字功底欠缺的情况,问题没有很好解决第二、病历书写不及时。按照规定病历是允许补记的,有个时限问题。例如住院病历要求在患者入院后24小时内完成(急诊应即刻检查填写),病程记录一般每天记录一次,抢救急危患者未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6个小时据实补写,并加以注明。而实践中有的医师没有及时写导致产生纠纷,引起患者方的误解。第三、病历书写不真实。由于医学水平原因,病历书写错误是难免的,对此,制度规定了修改程序。如病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。实践中,对此常见两方面的问题,一是经治医师记载不当,主治医师未及时修改;二是经治医师记载不当,主治医师予以修改,而患者对修改误认为弄虚作假。指责医院擅自篡改病历并以此作为诉讼理由之事司空见惯,对于现行的病历保管制度,批评意见甚多,争议主要集中在两个方面:第一、病历的所有权是谁的?世界各国的规定不一致,而我国则是明确地表明属于医方的。从著作权法的角度看,病历虽然记载了患者的情况,但却是医师的再创作,而且是基于职务行为的创作。为此,笔者认为在这个问题上,只要不带偏见,其结论都应当是:病历的所有权属于医方,应由医院承担保管义务,但有的地方允许门诊病历及有关资料由患者自行保管的除外。,第二、病历的使用问题。医疗事故处理条例第10条作出了较为明确的规定:患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医幅单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。这一新的规定，应是较为符合目前实际情况的。在学术研究中,有的学者为调和医患之间就病历制作、保管的争论,提出双份病历各执一份的方法。认为这种做法可以防止医师涂改、销毁病历,又可省去转诊时复制病历的工作。然而这一提议不适合中国国惰,虽免除复制病历,方便转诊,但增加了医师的工作强度,复写方式也不利于长久保存,还限制了医师工作的创造性。,案例,母子中毒进医院两天后儿子死亡去年2月21日下午，家住仓山城门镇某村的小江及母亲严某先后出现呕吐、腹泻等中毒症状，被送往某医院看急诊。严某接受洗胃治疗后脱险。但是，两天后小江因甲胺磷中毒引起呼吸和心脏衰竭死亡。江某夫妇以医院抢救措施不当，延误最佳抢救时间导致小江死亡为由，将医院告上法庭，要求赔偿。质疑医院改病历双方庭上“舌战”。法院受理后，由于是医疗损害赔偿纠纷，就委托市医学会进行医疗事故技术鉴定。在鉴定过程中，江某夫妇因质疑儿子病历被医院“涂改”，而拒绝提交有关材料，最终医学会终止了事故鉴定程序。法院在今年六七月份两次开庭。双方围绕医院对小江的诊疗行为有无过错、病历内容是否存在添加及医疗事故技术鉴定无法进行的责任应由谁承担，进行了辩论和质证。,江某夫妇提出，小江送到医院后，医院对其洗胃的时间存在延误，导致小江死亡。同时，小江死亡后，医院扣留了他的门诊病历，该行为违反了卫生部病历管理规定。目前病历中关于洗胃的记载是事后添的，与实际时间不符。医院则辩称，院方没有事后添加病历内容。医院在病人死亡后保管其门诊病历是医疗常规。双方当庭确认：小江死亡后，其病历未经双方在场共同封存，病历由院方保管。医院违规保管病历负有举证不能责任法院审理后认为，医疗机构病历管理规定要求：“在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。”医疗事故处理条例也规定：“在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。”,法院认为，医院不能向法庭证明，小江在医院建有相关病历档案。小江死亡后，医患双方也没有一同在场封存病历，而是由医院单方保管病历，明显违反规定。门诊病历是医疗事故技术鉴定的重要依据，某医院单方占有门诊病历，致使鉴定丧失客观公正的程序保证。江某夫妇据此对门诊病历提出质疑，并无不当，由此造成医疗事故技术鉴定无法进行的后果应由医院承担。由于医院无法完成举证责任，证明其对小江的死亡不存在医疗过错，因此，某医院应对小江的死亡承担全部赔偿责任。,2、与患者的沟通义务医方要使患者的人身权得到最大的保护，与患者沟通，取得支持和配合就成为必要条件。,案情简介,原告：郭某、郑某，系郭女父母。被告：徐州市某乡镇中心卫生院。2003年4月18日晚，两原告之女郭女（13周岁）因车祸由被卫生院接诊，后转入徐州市某人民医院（二级甲等医院）救治。至该院后，郭女因该人民医院延误治疗流血过多于次日凌晨4：00死亡。,经查明，本案被告卫生院在最初接诊后，即在送郭女至徐州市某人民医院途中，郭女外公郑某某、郭之母郑某多次向该卫生院的医生和司机苦苦哀求，要求司机将郭女送到徐州医学院附属医院（三级甲等医院）或者徐州矿务集团总医院（三家甲等医院，该市交通事故绿色通道医院）进行救治，但遭到该司机的拒绝。,审判,徐州市泉山区人民法院经审理认为：关于郭女的死因，其直接原因是徐州市某人民医院因贻误抢救时机引发的医疗事故。被告某乡镇卫生院虽未有医疗过错，且二原告亦不主张其具有医疗过错，但该卫生院违背患方意愿将郭女送至医疗水平明显低于徐州医学院附属医院（三级甲等医院）和徐州矿务集团总医院（该市交通事故绿色通道医院），而坚持将郭女送到徐州市某人民医院救治，而恰恰在该院发生了抢救措施及程序上明显不及时、不得当和贻误治疗的医疗事故，并导致郭女死亡。因此，该卫生院将郭女送到徐州市某人民医院的行为，客观上为郭女之死创造了条件，是造成郭女死亡的间接原因。,评析,本案是一起因医疗机构未能妥善履行转诊义务而导致的一起医疗纠纷。所谓转诊义务，是指医疗机构对本院治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者及时转运到有治疗条件医疗机构的义务。转诊义务是医疗机构的法定义务。国务院医疗机构管理条例第31条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”个别医院为了经济效益和出于竞争的需要，有意识的留患者在本院治疗，或者将患者送至与自己存在隶属关系和利益关系的医院，这些行为如果同时又违反患者的意愿，就可以认定是一种间接的侵害行为，对患者最终因医疗过错造成的损害后果需承担相应责任。,转诊义务之所以产生，是医疗机构必须对患者忠诚、最大为患者利益考虑这一前提而派生。因为患者对医疗机构的治疗效果都抱有合理的期待，在医疗机构不存在相应的治疗能力的情况下，理应将患者转到具备治疗条件的其他医疗机构，以最大限度地保护患者的生命健康，满足患者的期待权。在医疗机构因违反转诊义务被追究民事责任时，应注意以下两点：,首先违反转诊义务并不必然导致民事责任的产生。违反转诊义务可以存在以下的免责事由：（1）在已向患者尽到说明义务的情况下，患者仍不同意转院。在履行转诊义务时，也要防止医疗机构以转诊为名的另一种规避医疗风险的行为。（2）患者的病情已不具备转院条件。其次，医院转诊义务的不恰当履行，则有可能承担民事责任。,本案中被告卫生院在接诊后，迅速将郭女送至医疗水平较高的徐州市某人民医院，应该说在最初的应急中，卫生院采取的措施是妥当的。但是，在郭女父亲和外公多次要求转至医疗条件更高且在当地享有较高声誉的两家医院时，卫生院工作人员却在没有任何正当理由的情况下予以拒绝，并用自己的救护车将郭女径自送到某人民医院。这种带有强制性质的转院行为侵害了患者家属的选择权，最终因为接受转诊的医院出现医疗事故导致患者死亡。该案中乡镇卫生院的过错是明显存在的。,反之，如果卫生院要求转到三级甲等医院，而患者自愿转到二级甲等医院，卫生院应当充分履行告知义务，阐明医方的善意。如果患者仍坚持到条件较差的医院，则将来即使出现医疗事故，卫生院亦能免责。但是，恰恰相反，由于卫生院不当行使医疗机构对患者的裁量权，不顾患者家属的强烈反对而将患者送至其他医院，已经构成不当履行转诊义务。虽然该过错不是造成郭女死亡的直接原因，但是该过错伤害了两名原告的情感，给两原告的心理造成一定的消极影响，故法院判令其承担相应的侵权责任是正确的。,案例,乙女因患有子宫颈癌，医师A认为最佳的治疗方法为切除子宫，但因顾及乙女的精神状态，若直接告知乙女本人，恐无法承受如此重大的打击。因此医师A基于体恤病人情绪的胸怀，仅告知乙女的配偶甲，其妻应接受子宫切除的手术。夫甲本着其妻乙女之生命安全为最优先考虑，遂同意医师A的建议，而在乙女麻醉不知情的状况下，做了子宫切除手术。乙女在手术完成，意识清醒后，才被告知子宫已切除，从此再也无法生育，乙女精神极度崩溃，愤而要控告医师A。,思考,医师的告知说明义务，是否要及于本人？,知识链接,医师之说明义务其意义是由美国受告知后同意(informedconsent)之概念而来，其具有三个层次，一是医疗行为需经病人同意（consent）、二是医师需善尽说明义务（informed）使病人充份理解而获其同意、三是未取得病人之受告知后同意（informedconsent)，可能构成过失或故意伤害（negligenceorbattery）。,案例中，乙女并非在紧急情况下，亦非精神状态有问题，或陷于意识不清中，理应由其本人来接受医师之告知说明，对自己的身体医疗有自主决定权。此案例中，因切除子宫生殖机能丧失，在刑法上毁败生殖之机能者为重伤，乙女因尚未生育，受此结果之影响冲击至巨。因此可理解乙女欲控告A医师之情绪。,案例中，乙女并非在紧急情况下，亦非精神状态有问题，或陷于意识不清中，理应由其本人来接受医师之告知说明，对自己的身体医疗有自主决定权。此案例中，因切除子宫生殖机能丧失，在刑法上毁败生殖之机能者为重伤，乙女因尚未生育，受此结果之影响冲击至巨。因此可理解乙女欲控告A医师之情绪。,讨论,癌症的告知，医师应说明到何种程度，以便取得病患之同意治疗？如何告知？还是残酷的宣判？医师告知的时机与方式,是一门艺术,这都是医疗行为要探究的问题。,医师说明义务之范围：在医疗行为中，医师必需以病患能了解的语言及解说，提供充分的信息，以供病患了解病情，医师说明义务之范围约可归纳为：（1）诊断之病名及症状（2）预定进行之治疗步骤及内容（3）治疗方案的风险及危险性的有无及程度（4）其它可能之代替治疗方式及其利弊（5）预测后果，治疗方案之成功率以上，大致为说明义务该呈现的内容。特别是医疗侵袭给身体带来的危险性、副作用、成功率等等，甚至医疗机构之设备，医师的能力专长，皆应告知病患，以助病患之选择与决定。,医师得免除说明义务之例外事由,（1）患者应受强制诊疗：国家基于保障全民健康之目的，依据法令之规定，得强制人民接受医疗，纵使人民不同意，国家仍得本着公权力强制为之。此种情形，患者对于接受医疗与否并无自由选择或承诺权，而医师无事先取得患者承诺的必要，因此医师无需对患者负有说明义务。上述所言之法令规定即医师法第21条，刑法第91条，传染病防治条例第29条，后天免疫缺乏症候羣防治条例第8条，精神卫生法第21、22条所属之情形，均有强制病患接受治疗之规定。,（2）紧急或未预期之状态：指患者之生命、健康受到紧急、重大危险之威胁，若不及时采取必要之医疗救治措施，必危及患者生命与健康，而事实上又无法立即取得患者或其它有承诺权人的同意之情形。,（3）患者向医师明示放弃说明：一般医疗行为，基于对医师的专业及信任，或许可由病患自主决定要否医师之说明，但就尊重患者身体法益之完整性，即便是对患者之身体机能与外观无重大影响之轻微或较无重大肉体痛苦之侵袭性医疗行为，若患者未向医师明示放弃说明，医师仍应善尽说明义务。但如攸关生命之重大医疗行为，基于对生命权的尊重，应不得免除医师之说明义务。,（4）对医疗显有不利影响之说明：若患者为罹患癌症等治愈率甚低的重病，据实告知其病情及治愈率之结果，反而会使病患陷入不安、悲观、及精神状态无法承受如此重大打击的状况，因而阻碍医疗行为之进行。或虽非治愈率甚低之重病，但若基于患者个人之知识程度，或特殊之心理状态，医师认为对患者完全说明将对医疗显有不利之影响，医师应具有治疗特权而免除说明义务。而医师欲行使治疗特权时，应找第二位医师确认其妥当性。,医师说明义务之被说明人,（1）患者为医疗行为可能产生侵害或招致痛苦之承受者，应尊重其个人之决定权，故行使承诺权之主体，应为患者本人。（2）在患者为未成年人、精神病患或意识不清等情形，可能由患者之最近亲属担任医师说明义务之被说明人。通常所谓最近亲属之顺位为：1.配偶2.成年子女3.父母4.成年之兄弟姊妹5.其它亲属唯病患的同意权，仅仅在能理解自己的病状，对即将施行的医疗行为之性质、效果、危险程度等，有能力来判断是否接受此医疗行为,如此程度之精神成熟度已足够。因此，未成年者若具有该能力，原则上以其本人同意即可。,医学伦理大师Beachaump及Childress就举出医学伦理（Medicalethics）之四大原则：一、病人自主、二、秉持公义、三、切勿伤害、四、利益病患。简言之，以病人为中心之医疗模式,不论从伦理，从法律的观点来看，病人皆有权参与影响其自身权益的医疗决定。医师应随时与病人及家属说明病情进展及处置计划，重要的沟通内容不妨写入病历记录，请病人或家属确认，可减少日后的误会，避免医疗纠纷发生,若有争议时亦有个左证。毕竟和谐与信任的医病关系才是人人健康快乐、医疗环境安全与祥和的基础。,（三）附随义务,习惯中医方附随义务亦无合同明文约定，而主要体现在相关法律和规章制度中，主要有保护义务、疗养指导义务、保护患者隐私的义务。保护义务主要是指不得任意终止诊疗护理义务以及患者死亡后的遗体保护义务。,医院如何履行安全保障义务案例一：某患者身患肝癌数月，在医院化疗期间，一天夜晚突然从病房楼12层跳出，坠地身亡。家属为此要求医院赔偿。院方通过调查得知，该患者因病重产生了厌世情绪，加上经济的压力，最终造成自杀行为。针对这类患者，医院应当采取的医疗措施是对肝癌进行正确治疗和护理。该医院的病房监控器显示，夜班护士按时完成巡回病房等工作，其医疗义务已经履行完毕。但家属提出，患者入院后，医院应当承担相应的安全保障义务，也就是要在窗户上设置安全保护障碍，同时须针对肝癌患者施行特殊的护理和观察。医方是否要承担这些特殊的义务呢？双方陷入争执。案例二：某女性患者因腹痛到医院就诊，经医生检查高度怀疑患有宫外孕，便专门派人将患者送至病房住院观察。但该患者住院一天后就悄无声息地离院了。院方多次给她打电话也不接，医生十分着急，如果患者一旦宫外孕破裂出血，造成生命危险，医院是否有责任？医师的权利和义务须进一步明确,按照法律的规定，医师是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。那么，医师的权利是什么呢？在执业医师法的第二十一条中，只有第五项的规定涉及医师的权利，即医师“在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯”。但在实际医疗活动中，这一条法律规定执行得并不理想。如患者隐瞒病史或擅自出院、离院等行为，都可能引发医疗纠纷，危害医生的人身安全。另外，对于临床中患者不配合治疗，或擅自中止、中断治疗的情况，医师应当承担相应的义务，还是享有相应的权利？目前因为没有明确的法律规定，存在着不同的理解及后果：如果医师应当承担相应的义务，就需要不断完善医疗行为，直至患者终止这一行为为止。那么在第一个案例中，医务人员就必须不中断地观察患者的行为，一定不能让其跳楼；而在第二个案例中，医务人员就一定得找到患者，让她明确表示是否继续住院。很显然，这是不符合现实情