久痢(溃疡性结肠炎)诊疗方案2016

久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案（2016年版）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定。（1）有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。（2）病程较长，多在4-6周以上，常持续或反复发作。（3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。（4）结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。2、西医诊断标准：参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”。（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，或常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥型黏膜等。（3）钡剂灌肠检查：黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。（4）黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；潘氏细胞化生。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断：具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。同时具备以上条件（1）和（2）或（3）项中任何一项，可拟诊本病。如再加上（4）项中病理检查的特征性表现，可以确诊。初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3-6个月，观察发作情况。结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。临床类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温大于37.5，脉搏大于90次/分，血红蛋白（Hb）小于100g/L，红细胞沉降率大于30mm/1h。详见Truelove分度表（表1）。表1：Truelove和Witts UC分度表*项目轻度重度粪便（次/天）便血体温（）脉搏（次/分）HbESR（mm/1h）4轻或无正常正常正常306重37.5905%30*中度介于轻、重度之间病情分期：分为活动期和缓解期。Sutherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数，较为简单实用，见Sutherland DAI表（表2）。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者指泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个月复发者。表2：Sutherland DAI表项 目计 分0123腹泻出血黏膜表现医师评估病情正常无正常正常超出正常1-2次/天少许轻度易脆轻超出正常3-4次/天明显中度易脆中超过正常5次/天以血为主重度易脆伴渗出重注：总分为各项之和。2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动。病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾区以远）、广泛结肠（脾区以近）、全结肠。肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。（二）证候诊断参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”。1大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下黏液脓血，肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。2脾虚湿蕴证：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细弱或细滑。3、寒热错杂证：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作，腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴，舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。4、肝郁脾虚证：腹痛即泻，泻后痛减，常因情志或饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，或黏液便，情绪抑郁或焦虑不安，嗳气不爽，食少腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉弦或细。5、脾肾阳虚证：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，行寒肢冷，腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰酸膝软，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。6.阴血亏虚证：排便困难，粪夹少量黏液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。二、治疗方案（一）内治法1辩证选择口服中药汤剂、中成药。（1）大肠湿热证治法：清热化湿，调气行血。方药：芍药汤（素问病机气宜保命集）加减，黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、白蔹、三七粉（冲服）、生甘草。2、脾虚湿蕴证治法：健脾益气，化湿助运。方药：参苓白术散（太平惠民和剂局方）加减，党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、炙黄芪、白芷、炒白芍、煨木香、黄连、地榆、三七粉（冲服）、炙甘草。中成药：补脾益肠丸、参苓白术丸等。3、寒热错杂证治法：温中补虚，清热化湿。方药：乌梅丸（伤寒论）加减，乌梅、黄连、黄柏、肉桂（后下）、炮姜、党参、炒当归、三七粉（冲服）、炙甘草。中成药：乌梅丸等。4、肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾益气。方药：痛泻要方（景岳全书引刘草窗方）合四逆散（伤寒论）加减，炒陈皮、白术、白芍，防风、炒柴胡、炒枳实、党参、三七粉（冲服）、炙甘草。5、脾肾阳虚证治法：健脾补肾，温阳止泻。方药：理中汤（伤寒论）合四神丸（证治准绳）加减，党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、三七粉（冲服）。中成药：附桂理中丸。6.阴血亏虚证治法：滋阴清肠，养血宁络。方药：驻车丸（备急千金要方）加减，黄连、阿胶（烊化）、当归、太子参、北沙参、麦冬、白芍、乌梅、山药、三七粉（冲服）、炙甘草。（二）外治法1.中药灌肠治疗（1）常用药物：一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物配合应用。敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白芨、赤石脂、枯矾和诃子等；活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等；清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草和苦参等。（2）灌肠方药：黄柏、地榆、白芨、三七粉、锡类散。（3）灌肠方法：灌肠液温度：与肠腔温度接近，一般在38-39为宜。灌肠液剂量：直肠型液量100ml；乙状结肠、降结肠液量120-150ml；左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）和全结肠液量150-200ml。根据病人耐受程度，调节液量。灌肠时间：首选晚睡前灌肠，必要时可上午增加1次。方法与体位：向病人解释嘱其排尿取左侧卧位暴漏臀部，下垫橡胶单、治疗巾抬高臀部10cm连接、润滑肛管前端排气、夹管显露肛门肛管插入直肠10-12cm，液面距肛门不超过20cm。根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80-100滴/分，同时观察病情灌肠结束后，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，后可取舒适体位。可根据病变部位，选择体位。病位在直肠、乙状结肠和左半结肠（脾曲以远），取左侧卧位；广泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，可使药液在肠道内保留较长时间。2.中药外敷治疗脓血便者：取黄连、吴茱萸、木香适量分别研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。2-3日/次。伴有腹痛者：（1）热证：取五倍子、黄柏、吴茱萸适量分别研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。（2）寒证：取丁香、肉桂、吴茱萸适量分别研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。（三）其他疗法1.常规针刺或艾灸治疗治则：大肠湿热、肝郁脾虚、血瘀肠络者行气化滞、通调腹气，只针不灸，用泻法；脾胃气虚、脾肾阳虚、阴血亏虚者健脾益肾、滋阴养血，针灸并用，用虚补实泻法。处方：以大肠的俞、募、下合穴为主。如神阙、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交。加减：大肠湿热加合谷、下巨虚清利湿热； 脾胃气虚加中脘、脾俞、足三里健脾和胃； 脾肾阳虚加脾俞、肾俞、命门、关元健脾益气、温肾固本； 肝郁脾虚加期门、太冲、脾俞、足三里疏肝健脾； 阴血亏虚加脾俞、血海滋阴养血； 血瘀肠络加血海、足三里行气活血。操作：诸穴均常规针刺；神阙穴可用隔盐灸或隔姜灸；脾胃气虚可施隔姜灸、温和灸或温针灸；脾肾阳虚可用隔附子饼灸。根据临床具体情况，也可选用多功能艾灸仪治疗。2.耳穴压豆疗法：取大肠、小肠、腹、胃、脾、神门。每次选3-5穴，可用王不留行籽贴压。3.隔药灸治疗技术：适应于脾胃虚弱型者。操作方法：取穴天枢（双）、气海、关元等穴，患者仰卧位将药饼（配方：附子10g 肉桂2g 丹参3g 红花3g 木香2g。每只药饼含药粉2.5克，加黄酒3克调拌成厚糊状，用药饼模具按压成直径2.3cm，厚度0.5cm大小。）放在待灸穴位，点燃艾段上部后置药饼上施灸。4.结肠透析仪中药灌肠治疗：根据临床具体情况，也可选用结肠透析仪进行中药灌肠治疗。（五）护理与调摄1、基础护理定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察并发症如肠穿孔、肠梗阻等，及时告知医师。2.生活调摄注意休息，重症者应卧床休息，轻症者可适当活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。3.心理护理注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快，避免不良刺激，避免精神过度紧张。4.饮食护理注意饮食调节，以清淡、易消化、高维生素、低脂少渣及营养丰富的流质或半流质无刺激性饮食为主，避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。忌食油腻、生冷、辛辣、煎炸等刺激性饮食。必要时可进行一些食疗，煲汤、粥，如链子山药粥等。急性期重症者应禁食，采用静脉内营养治疗，使肠道休息，避免可能引起肠道过敏的过敏源。5.皮肤护理保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。三、难点分析1.生活无规律：溃疡性结肠炎在治愈后不注意生活和饮食规律，其复发率也在80%以上，如饮食不规律、暴饮暴食以及进食刺激性大、酸性、过冷、过热、粗糙食物或进食海鲜类食物等都能对肠粘膜及溃疡面产生不良刺激，现代医学认为本病的发生与人体的免疫系统及变态反应有关，故生活不规律、进食动物蛋白可加重或诱发免疫力下降和变态反应。2.大脑皮层的不良刺激精神紧张、情绪剧烈波动、过度劳累均对大脑皮层造成不良影响，反射性地引起胃肠粘膜的血管痉挛，粘膜缺血，不利于食物消化和影响溃疡面的愈合。这些都是溃疡性结肠炎久治不愈的原因，如溃疡性结肠炎病患者在治愈后不注意这些，复发率可达93%。3.该疾病易反复发作，可用中药调理改善情志因素影响。四、疗效评价（一）评价标准1.临床症状疗效评价标准分别观察治疗前后腹泻、脓血便、腹痛等主要症状记分变化（表3）。表3：症状量化分级标准表腹泻正常0分无轻度3分腹泻每日4次中度6分腹泻每日4-6次重度9分腹泻每日6次脓血便正常0分无轻度3分少量脓血中度6分脓血便为主重度9分全部脓血便或便新鲜血腹痛正常0分无轻度3分腹痛轻微，隐痛，偶发中度6分腹痛或腹胀，每日发作数次重度9分腹部剧痛或绞痛，反复发作2.证候疗效评价标准：参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2009）”。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分100%。临床缓解：用药前、用药后，症状和体征明显改善（疗效指数95%）。显效：服药后，症状和体征明显改善（70%疗效指数95%）。有效：服药后，症状和体征有改善（30%疗效指数70%）。无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数30%）。3.结肠镜检查结肠黏膜病变疗效评价标准（Baron评分标准）内镜下黏膜愈合已成为目前UC治疗的目标之一。内镜评分具有重要作用，目前Baron内镜评分应用最广，其标准为：（1）正常黏膜图像记0分。（2）轻度病变（血管纹理模糊，黏膜充血但无出血）记1分。（3）中度病变（黏膜呈颗粒样变化，中度接触性出血）记2分。（4）重度病变（黏膜溃疡并自发性出血）记3分。4.黏膜组织学检查疗效评价标准（Geboes指数）肠黏膜组织学与内镜评分结合可准确评价UC黏膜愈合情况。Geboes指数（表4）描述详细，可重复性，效度高，是UC理想的组织学评分指数，已被用于许多临床试验。观察Geboes指数治疗前后记分变化，作为药效评估的终点指标之一。表4 Geboes指数分级指数组织学表现0级（结构改变）0.0无异常0.1轻度异常0.2轻中度弥漫性或多点异常0.3重度弥漫性或多点异常1级（慢性炎细胞浸润）1.0不增多1.1轻