常见恶性肿瘤的诊断与治疗

第三十九章 常见恶性肿瘤 887第三十九章 常见恶性肿瘤第一节 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4有无颅神经受累，常以、对神经受累多见。 5询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【 物理检查 】 1头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【 辅助检查 】 1间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2鼻咽部活组织检查。 3鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【 诊断要点 】 1对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【 临床分期 】 采用1992年福州会议推荐的“92分期” TNM标准： T1：局限于鼻咽鼻腔内。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径4cm、活动。 N2：下颈淋巴结或直径47cm。 N3：锁骨上区淋巴结或直径7cm，或固定及皮肤浸润。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 分期： 期：T1N0M0 期：T2N01，T02N1M0 期：T3N02，T0N2M0 a期：T4N03，T04N3M0 期：任何T、任何N、M1 【 鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别： 1良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。 2恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。 3临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。 【 治疗原则 】 1鼻咽癌以放疗为主： （1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部()的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周， 颈部根治量为6070Gy/67周，预防量为4050Gy/45周。 （2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。 （3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于： 1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变； 2）外照射后的残存病灶； 3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。 2化疗： （1）适应证： 1）晚期患者； 2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者； 3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。 （2）常用方法： 1）全身化疗：CBF（CTXBLM5 - FU） PF（DDP5 - FU） TaP （TAXDDP） 2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。 3手术治疗： 适用于： （1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者； （2）放疗后的残存病灶或复发病灶； （3）放疗后残存的颈部转移病灶。 【 疗效及出院标准 】 疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（ 李先明 ） 第二节 原发性支气管肺癌 【 病史采集 】 1注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。 2症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。 【 物理检查 】 1全身系统检查。 2专科检查： （1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。 （2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。 （3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【 诊 断 】 1胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。 2胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。 3胸部MRI检查。 4痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。 5胸水细胞学检查。 6纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 7活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。 8B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。 9有骨痛的病人应做骨ECT检查。 【 分 型 】 1以肿瘤发生部位分型： （1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。 （2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。 2组织学分型： 临床一般可将肺癌简略地分为五类： （1）鳞状细胞癌； （2）小细胞肺癌； （3）大细胞肺癌； （4）腺癌； （5）细支气管肺泡癌。 【 临床分期 】 1肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原发肿瘤 （2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在线或支气管镜检查未发现癌肿。 （3）T0：无原发性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 （6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。 （7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。 （8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。 注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。 （2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。 1） N：局部淋巴结转移 2） Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。 3） N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。 1） N1：有支气管周围和或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。 2） N2：有同侧纵隔淋巴结转移及或隆突下淋巴结受侵。 3） N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 4） M：远处转移 5） Mx：无法估价是否有远处转移。 6） M0：未发现远处转移。 7） M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。 2评价TNM分期的最低要求： （1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。 （2）N：临床检查、线及内窥镜检查。 （3）M：临床检查及线检查。如未达到以上检查，可用x、x、x标记。肺癌的临床分期 隐性癌Tx N0M00期TisN0M0a期 T1N0M0b期 T2 N0M0 IIa期 T1N1M0b期 T2 N1M0 T3 N0M0a期 T1N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N2 M0b期 任何TN3 M0T4N0，N1，N2 M0任何T 任何N M1 小细胞肺癌因分类很难适用，多数病例确诊时已达期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。 为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。 【 鉴别诊断 】 肺癌应与下列疾病鉴别： 1结核球； 2错构瘤； 3肺炎性假瘤； 4肺包囊虫病； 5肺脓肿、肺霉菌病等。 【 治疗原则 】 手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。 1非小细胞肺癌（NSCLC） （1）、期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除a期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。 （2）a期：对经过常规线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。 （3）b期：以放疗、化疗为主。 （4）期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。 2小细胞肺癌（SCLC） 总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和或放疗。（1）局限期： 1）凡病变为周围型、分期为T12N01M0患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗46周期。2）化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。 （2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。 （3）没有必要作预防性脑放射治疗。 3常用化疗方案： （1）小细胞肺癌： 1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）； 2）EP（VP - 16，DDP）； 3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。 （2）非小细胞肺癌： 1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）； 2）MVP（MMC、VDS、DDP）； 3）NP（NVB、DDP）； 4）TP（Taxol、DDP）。 【 疗效及出院标准 】 疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。（ 陈 伟 ）第三节 食管癌和贲门癌 【 病史采集 】 1有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。 2出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。 3出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。 4有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。 5询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。 【 体格检查 】 在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。 【 辅助检查 】 1钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。 2纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。 3细胞学检查（拉网检查）：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现早期病人。 4CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。 5B超检查：食管腔内超扫描，对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。 6其它检查： 胸部线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。 【 诊 断 】 1对具有症状的可疑病人，均应行钡餐线检查，具有阳性结果者应进一步作拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。为不延误治疗时机，对经钡餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬检。 2经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切观察，并每13个月重复检查一次。 3经检查取得阳性结果者，根据病情选择CT、食管腔内超、磁共振等检查，对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。 4对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移。 【 分 期 】 1食管癌UICC国际TNM标准（1987）T：以侵及深度为标准Tx ：对原发肿瘤不能作出估计。Tis：原位癌。T1 ：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。T2 ：肿瘤侵及肌层。T3 ：肿瘤侵及食管外膜。T4 ：肿瘤侵及周围邻近组织。N 表示区域淋巴结转移。Nx ：区域淋巴结不能测定。N0 ：无区域淋巴结转移。N1 ：有区域淋巴结转移。 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。 胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。 M：表示转移至其它器官或区域外淋巴结M0 ：无远处转移。M1 ：有远处转移。 2临床分期：分期TNM0期TisN0M 期T1N0M0a期T2N0M0T3N0M0b期T1N1M0T2N1M0 期T3N1M0T4任何NM0 期任何T任何NM1 【 鉴别诊断 】 食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有困难者，应依靠病理学诊断。 【 治疗原则 】 1外科治疗：病变属0、期者，在病人全身情况许可时，应积极行外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人身体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。 （1）在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除长度距离病变边缘5cm以上。 （2）病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时，仍应争取姑息性切除以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。 （3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或中止手术。 2放射治疗： （1）食管癌根治性放射治疗： 适应证：1）病人一般情况在中等以上； 2）病变长度不超过8cm为宜； 3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛； 4）可以进食半流或普食； 5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移； 6）无远处转移； 7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）； 8）初次治疗（仅指放射治疗）； 9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。 （2）食管癌姑息性放射治疗： 适应证： 1）病人一般情况差（体力状况34级）； 2）病变长度超过8cm； 3）有锁骨上淋巴结转移及或颈淋巴结转移，及或声带麻痹等； 4）管腔明显狭窄但仍可吃流质或半流； 5）无剧烈胸痛，片显示无穿孔； 6）减症治疗：已有远处转移，为了缓解进食困难、气管受压产生呼吸困难以及骨转移疼痛等。 禁忌证： 1）恶液质； 2）已穿孔及或食管气管瘘及或明显先兆穿孔征象； 3）管腔完全梗阻（滴水不进）； 4）已有远处转移。 （3）贲门癌的放射治疗：贲门癌一般为腺癌，放射敏感性差，一般仅作姑息治疗。 3外科与放射综合治疗 采用术前和或术后放射治疗，以期消灭或抑制活跃的肿瘤细胞、减少转移、复发，从而提高远期疗效。 （1）术前放疗能使原发肿瘤缩小，外侵减轻，从而提高手术切除率和远期生存率。 适应证：病人无外科和放射治疗禁忌证，估计病变有外侵的、期病人尤有必要。 （2）术后放疗适用于术中未能根治性切除病灶而肿瘤残存（金属标记）或明显外侵，以及有较多淋巴结转移者，也适应于术后复发转移病人。 4化学治疗 （1）适应证：化学治疗作为食管癌和贲门癌的一种治疗方法，主要是用于不宜手术或放疗的各期病人；晚期及广泛转移的病人以及手术后或放疗后巩固治疗及术后或放疗后复发转移的病人。 （2）推荐常用化疗方案： 1）食管癌： PBV（DDP、BLM、VDS）方案； PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案； PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案； PN（DDP、NVB）方案； PF（DDP、5 - FU）方案。 TPB（TAX、DDP、BLM）方案。 2）贲门癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。 【 疗效及出院标准 】 疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定。诊断明确，主要症状消失，病灶已清除者可出院；病灶无法清除，病情相对稳定者可在门诊继续治疗。（ 刘积良 ）第四节 原发性肝癌 【 病史采集 】 原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。 1了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。 2普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。 3近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。 【 物理检查 】 腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。 肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。 有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。 【 辅助检查 】 1实验室检查： （1） 甲胎蛋白测定（AFP）：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达6070，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。 （2） r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT - ）：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7。 （3） 岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8。 （4） 异常凝血酶原（DCP）：在AFP阴性肝癌，其阳性率为61.9，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。 （5） 5核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5-NPD-V）：80肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。 （6） 铁蛋白（Fer）：约90的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。 （7） 癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。 （8） 硷性磷酸酶（ALP）：约20肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。 （9） 肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。 2影像学检查： （1） B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。 （2） CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。 （3） 磁共振显像（MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。 （4） 肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为： 1） 临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者； 2） 各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者； 3） 疑有卫星病灶需作CTA者； 4） 肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。 （5） 放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。 3腹腔镜和肝穿： 腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断方法。 肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在超引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。 【 诊 断 】 1AFP大于或等于500ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。 2肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。 3超声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。 4病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。 【 分 期 】 1原发性肝癌TNM分期（UICC - 1987） T1：单个结节小于或等于2cm，无血管侵犯。 T2：单个结节，小于或等于2cm，侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于2cm，未侵犯血管；或单个，大于2cm未侵犯血管。 T3：单个,大于2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，小于或等于2cm,侵犯血管；或多个，一叶内，大于2cm，伴或不伴血管侵犯。 T4：多个，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。 N0：无局部淋巴结转移。 N1：有局部淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 分期：分期TNM期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T13N1M0期T4N01M1 2临床分期（1977年） （1）期：无明确肝癌症状和体征。 （2）期：超过期标准而无期证据。 （3）期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。 【 鉴别诊断 】 原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。 【 治疗原则 】 肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。 手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。 1手术治疗： 我国肝癌患者约85合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。 病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。 对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。 2非切除性姑息治疗： （1）肝动脉插管灌注药物化疗（HAI）。 （2）肝动脉结扎（HAL）或栓塞治疗（HAE）。 （3）液氮冷冻治疗。 （4）高功率激光气化与微波治疗。 （5）无水酒精瘤内注射治疗。 3放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法，对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗的效果。 4全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不宜采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。 5免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗，疗效不确定。近年较多使用有干扰素（IFN）、白介素、LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。 6中药治疗：肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态，有利于综合治疗。 【 疗效及出院标准 】 疗效标准有三种： 1按WHO实体瘤疗效标准判定。 2以甲胎蛋白（AFP）的含量变化作为衡量疗效的标准。 3以治疗后生存期为衡量疗效标准。 以上三种标准各有优劣，可根据需评诊项目选用一种或联合应用。 【 出院标准 】 达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。（ 刘积良 ）第五节 胃 癌 【 病史采集 】 遇有下列情况之一者，均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。 1原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上的患者。 2原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。 3原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。 4中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。 5已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随诊，伴有癌前病变者应定期复查。 6多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出现消化道症状者。 【 物理检查 】 早期胃癌体检无阳性所见，遇有以下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。 1上腹饱满、压痛、紧张感或触及包块。 2锁骨上窝淋巴结肿大。 3肛诊触及肿块。 【 诊 断 】 1线气钡双重对比造影。 2胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证实者，应作如下进一步检查：放大内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。如不具备以上方法，应密切随访，内镜复查间隔不超过一个月。 3B型超声检查：判定胃癌转移状况，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。 4超声内镜：需了解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。 5CT检查：B型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。 6针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。腹腔内占位病变需定性时，可在超声引导下作针刺细胞学检查。 7浅表肿块或淋巴结活检：需确定是否为转移癌灶时采用。 8生化免疫检查：CEA、LDH、AFP、AKP等仅作参考指标，不能仅限此确诊。 9开腹探查：确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。 【 分 期 】 （1989年第四届全国胃癌学术会议确定）： T： 肿瘤浸润深度 Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。 T1：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。 T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。 T3：肿瘤穿透浆膜层。 T4：肿瘤侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。 N： 淋巴结转移状况 N0：无淋巴结转移。 N1：距肿瘤边缘3cm以内的淋巴结转移。 N2：距肿瘤边缘3cm以外的胃周淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结转移。 M： 远处转移状况 M0：无远处转移。 M1：有远处转移、包括第12.13.14.16组淋巴结转移。临床分期：0期TisN0M0a期T1N0M0b期T1N1M0T2N0M0 期T1N2M0T2N1M0T3N0M0a期T2N2M0T3N1M0T4N0M0b期T3N2M0T4N1M0期T4N2M0T14N02M1 【 鉴别诊断 】 1临床上须与胃溃疡、胃良性肿瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鉴别。 2晚期胃癌上腹可触及包块，亦须与横结肠和胰腺肿瘤相鉴别。 3晚期胃癌伴有腹水，还应和门脉高压与结核性腹膜炎相鉴别。 【 治疗原则 】 胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的治疗方法，因此胃癌的诊断一旦确立，如患者条件许可，应力争早日施行根治性切除术。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也应根据情况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。由于进展期胃癌术后仍有较高的复发率及转移率，因此术后必须积极地辅以综合治疗。对不能手术的晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改善症状、延长生命。 治疗原则一般为： 0 期、期：根治性手术； 期、期；根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗与术前、术后放疗； 期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。 1外科治疗： （1）根治性胃大部切除术（R1.R2.R3）适应于凡具有以下三个条件又无手术禁忌的胃近侧部或远侧部癌： 1）胃癌未侵及浆膜或出浆膜面者； 2）无腹膜广泛转移者； 3）无远隔淋巴结转移及肝脏血行转移者。 （2）根治性全胃切除术（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除术的适应证外，尚应考虑以下条件：1）全胃癌及胃体部浸润型癌； 2）各型胃幽门窦部和体部局限型癌，肿瘤上缘距贲门不足4cm者； 3）胃癌明显浸出浆膜面且伴有条状结节（淋巴管癌栓），但尚在根治范围以内者； 4）贲门癌食管切断线距肿瘤边缘要根据大体类型，要求在36cm； 5）胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm。 （3）姑息性胃部分切除术或全胃切除术，凡胃癌已有： 1）腹膜广泛转移； 2）N2以远的淋巴结转移； 3）虽有血行脏器转移但不严重； 4）胃原发病灶已侵犯周围脏器，但局部解剖条件不能作切除者。 （4）胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术对伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌或胃贲门部癌，由于肿瘤浸润或病人全身情况因素而不能切除时可考虑减症手术。 （5）早期胃癌手术的术式选择： 1）粘膜内癌作R1式； 2）粘膜下癌作R2式； 3）小于2cm的息肉状粘膜内癌作R0式。 2化学治疗： （1）术前化疗：对估计不能根治切除的进展期胃癌，手术前给药，一般采取短期单一大剂量用药，如5 - FuCF。 （2）术中化疗：术中不能根治切除或估计切除不彻底时，可采用一次大剂量用药，于局部动脉或静脉注入5 - Fu或MMC。 （3）根治术后辅助化疗：早期胃癌根治术后原则上不化疗，在以下情况下辅助化疗：病理类型恶性程度高，病变面积大于5cm，有淋巴结转移，青年患者，可采用联合化疗。 （4）晚期胃癌姑息性化疗：未有手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用以联合化疗为主的综合治疗。 推荐常用化疗方案： FAM案（MMC、ADM、5 - Fu） EAP方案（VP - 16、ADM、DDP） MLF方案（MMC、CF、5 - Fu） 3放射治疗： 放疗在胃癌治疗中作用主要是辅助性的或姑息性的。胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术后放疗和姑息放疗等三种。 （1）术前放疗：可以减少手术操作而引起的癌肿扩散和转移，对提高切除率有一定价值。凡肿瘤直径为010cm，位于胃窦小弯侧或胃体部，组织学类型为未分化或低分化腺癌，病期、期，浆膜层未受累或可疑浆膜层受累的病人均可进行术前放疗。 （2）术后放疗：胃癌姑息切除后有局限性病灶或转移淋巴结残存，可在作标记后采用术后放疗。 （3）姑息性放疗：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情况能够耐受放疗者，可行姑息性放疗。 【 疗效及出院标准 】 1临床治愈：胃癌经治疗后，原发肿瘤及转移病灶均消失，且连续随访五年，用现有的临床检查手段（X线、胃镜、B超等）未能发现肿瘤有任何局部复发或远处转移现象。 2近期治愈：胃癌患者经手术根治切除、或用其它治疗手段治疗后，检查原发病灶已消失，也未能用现有的临床检查手段发现有转移病灶者。 3好转或有效：胃癌经姑息性切除或用化疗等其它治疗方法治疗后，不但临床症状有改善，而且原发病灶或转移病变有好转且持续2个月以上者。药物治疗的具体判定指标可参照化疗药物疗效评定标准，但应注意将胃镜检查结果也作为客观指标之一。 4无效：恶化、死亡等的判断标准均与其它肿瘤相同。 5凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可以出院。 （ 刘积良 ）第六节 大 肠 癌 【 病史采集 】 大肠癌因发病部位和病期的不同，临床表现也各异。因此询问病史主要有下列内容： 1大便习惯和性状改变，如便频、腹泻、便秘或两者交替及排便不尽，肛门坠重、大便变形、变细等。 2便血，如便血颜色、便血量、便血时间，有无粘液等。 3腹部肿块，发现腹部肿块时间、肿块部位、大小、形状、肿块质地、活动度等。 4不全肠梗阻或肠梗阻，如腹胀、隐痛不适或阵发性腹痛、肠鸣、排便困难、排气停止等。 5有无贫血、消瘦、发热、乏力等。 【 物理检查 】 1视诊：病人有无贫血、消瘦、脱水、恶病质等。 2触诊：检查锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大，注意其硬度、数量、活动度。 3腹部检查：腹部有无隆起、凹陷，有无肠型，有无压痛、反跳痛，有无肿块，注意肿块部位、形状、大小(cm)，肿块质地及表面状况、活动度。肝脾是否肿大，有无腹水，肠鸣音有无异常。 4直肠指检：直肠有无肿块，肿块与肛门缘距离，肿块大小、质地、活动度，肠腔狭窄程度和出血等。 【 辅助检查 】 1大便潜血试验：作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。 2结肠X线检查：结肠气钡双重对比造影是发现结肠病变的重要手段，观察肠粘膜有无破损、肠壁僵硬、肠管狭窄等。 3纤维结肠镜检查：能在直视下观察病灶情况，并能取活检作为病理学诊断，是结肠癌最可靠的诊断方法。其适应于： （1）原因不明的便血和大便潜血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。 （2）X线检查发现结肠息肉需鉴别良、恶性者。 （3）术前需了解结肠癌病变范围和术后有无复发者。 4超声显像检查：可判定病变累及肠壁范围，肠壁浸润深度以及邻近器官有无转移，尤对发现肝脏占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶有较高的灵敏度。 5病理学检查： （1）脱落细胞学检查：采用直肠冲洗、直肠镜下刷取，肛门直肠病灶处指检涂片作涂片细胞学检查。 （2）活检标本的病理取材的检查。 6CT检查：主要适用于了解肿瘤向肠管外浸润的程度和有无淋巴结转移或远处脏器的转移。亦可为术前分期及术后复查提供依据。 7癌胚抗原（CEA）检查：对判断癌肿预后，监察疗效和复发方面具有一定帮助。 【 诊 断 】 早期大肠癌无明显症状和体征，随病情发展出现临床表现： 1持续性腹部不适、隐痛、大便不规则、腹泻便秘交替出现，排便次数增多、粘液便、里急后重、便血、贫血消瘦。肠梗阻时可见阵发性腹痛、恶心、呕吐、排便困难、排气停止等。 2部分病人腹部触及包块。 3临床