内科学(第8版)-肝性脑病课件

,第十七章肝性脑病hepaticencephalopathy,教学目的与要求,了解：肝性脑病诊疗的最新进展熟悉：肝性脑病的病因、发病机制及鉴别诊断掌握：肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗原则,【概述】,肝性脑病（Hepaticencephalopathy,HE）过去称肝性昏迷（Hepaticcoma），是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现轻者可有轻微的智力减退。严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷,【病因】,病因1、大部分：肝硬化2、其它如重症肝炎，暴发型肝功能衰竭，原发性肝癌，严重胆道感染，妊娠期急性脂肪肝等常见诱因上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等,有多种假说，以氨中毒学说最确实有据一、氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌,【发病机制】,1、肠内产氨：是血氨主要来源(每日4克)，来自两方面尿素分解产氨：血中尿素1530%弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（NH3）NH4NH3（有毒性入脑屏）+H+肠腔内PH6时，NH3血PH3，门体分流病患者1二、电生理检查脑电图：对0期和1期价值较小诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究临界视觉闪烁频率：辅助诊断肝性脑病，用于检测轻微肝性脑病三、心理智能测验联合木块图试验、数字连接试验和数字符号试验，筛选轻微肝性脑病四、影像学检查急性肝性脑病行头颅CT或MRI检查，可发现脑水肿,【HE诊断和鉴别诊断】,依据为：有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础精神紊乱，昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨升高肝性脑病的诱因脑电图异常心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病,【鉴别诊断】,1、与精神病相鉴别2、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等,【治疗】,主要措施积极治疗原发肝病去除引发HE的诱因维护肝脏功能免受进一步损伤促进氨代谢清除调节神经递质,【治疗】,一、及早识别及去除肝性脑病的发作的诱因1、纠正水、电解质及酸碱平衡避免低钾性碱中毒2、止血和清除肠道积血口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁导泻,3、预防和控制感染选用对肝功能损害小的广谱抗生素4、慎用镇静药及损伤肝功能药物禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用5、其它：注意防止便秘、避免大量蛋白质饮食、警惕低血糖并及时纠正,二、营养支持治疗急性起病数日内禁蛋白神智清楚后从20g/天加至1g/(kg.d)慢性肝性脑病无禁食必要植物蛋白较好,三、减少肠内氮源性毒物的生成和吸收1、清洁肠道消除肠积血或含氮物质，生理盐水或弱酸溶液口服：33%硫酸镁导泻2、乳果糖或乳梨醇作用：酸化肠腔乳果糖用法：10ml20mltid乳糖也有效，价格便宜3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等4、益生菌制剂：枯草杆菌粪肠球菌二联、嗜酸乳杆菌等,四、促进体内氨的代射1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：20g，静滴，1次/日2、鸟氨酸酮戊二酸3、其它：谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸理论上有效,五、调节神经递质1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼2.减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸六、基础疾病的治疗1.改善肝功能2.阻断肝外门体分流3.人工肝:分子吸雾剂再循环系统（MARS）4.肝移植:严重和顽固性肝性脑病患者有此指证七、患者教育,【预后】,轻微型肝性脑病，预后经治疗多能好转急性肝衰竭所致发病后很快昏迷或死亡失代偿期肝硬化所致有明显诱因，可能恢复肝硬化终末期肝性脑病，预后差,【预防】,对肝病患者进行教育避免医源性诱因肝病进行性发展时，医生应有诊断轻微肝性脑病的意识,【思考题