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文档简介

康复科优势病种诊疗方案膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案【概述】膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛,僵硬,活动受限,活动时可有摩擦响声为特征,属中医“膝痹病”范畴。【病名】 中医病名:膝痹病 西医病名:膝关节骨性关节炎【诊断】 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2007版)1、临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。2、影像学检查 X线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。3、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性4、具体诊断标准 近1个月内反复膝关节疼痛 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC2000个/ml中老年患者(40岁)晨僵30 min活动时有骨擦音(感)综合临床、实验室及X线检查,符合+ 条或+ +条或+条,可诊断膝关节骨性关节炎。 5、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:0级:正常;I级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;II级:有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄;III级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改变,范围较小;IV级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。【疾病分期】根据临床与放射学结合,可分为以下三期:早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。X线表现(0I级)中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现(IIIII级)晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现(IV级)。【辨证】1.风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。2.风湿热痹证起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征。可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑数。3.瘀血闭阻证肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩,脉弦。4.肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。【治疗】(一)中医治疗1.辨证论治风寒湿痹证治则:祛寒散寒,除湿止痛代表方剂:防己黄芪汤合防风汤加减方药: 防己6g 黄芪15g 防风12g 羌活12g 独活12g 桂枝9g 秦艽9g 当归12g 川芎12g 木香6g 乳香6g 甘草6g。中成药:可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药,如风湿康胶囊(5粒,口服,睡前服)。风湿热痹 治则:清热疏风,通络止痛代表方剂:大秦艽汤加减方药: 秦艽15g 羌活12g 当归12g 甘草6g 防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g 瘀血闭阻治则:活血化淤、通络止痛。代表方剂:身痛逐瘀汤加减;方药: 桃仁10g 红花6g 当归10g 五灵脂9g 地龙9g 川芎9g 没药6g 香附12g 羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.中成药:可选择具有祛风除湿,活血止痛功效的中成药,大活络胶囊等肝肾亏虚治则:滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂:肾气丸加减;方药: 熟地30 g 山萸肉15 山药15 泽泻10 仙灵脾15g 骨碎补15g 土茯苓30g 川牛膝15g 炒莱菔子12g 秦艽10g 白芍10g 鸡血藤15g 鹿含草15 g 全蝎粉1 g(冲) 蜈蚣粉1 g(冲) 中成药:可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药,营筋壮骨丸(10g,口服,日次)等。用药特点:风寒湿痹证:关节肿胀或积液,可加茯苓30g、泽泻20g;如服药后有咽干、咽痛者,可酌加玄参10g、麦冬10g、知母10g。风湿热痹证:关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。瘀血闭阻证:痛在腰腿者,加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g; 痛在肩颈者,加片姜黄15g 、葛根15g。肝肾亏虚证:腰膝疼痛较重者,加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g;兼头晕耳鸣者,加天麻15g、枸杞子15g。对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。2.中药外治疗法中药外用治疗膝骨关节炎,通过药物适当的配伍,具有明显的促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。常见的方法有以下几种:膏药贴敷:中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一,且种类繁多,可供广大患者选择。常用消炎散、寒凝膏、麝香壮骨膏等等。通过局部贴敷疏通经络,祛除风寒湿,消肿止痛,能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微,注意局部皮肤过敏者慎用。中药热敷治疗:是用加热的中药敷于患处,以治疗疾病的方法。将已配制好的中药加热至6070,装入纱布袋中,敷于患病关节,边敷边按摩。一般3060min/次,1次/d。中药熏洗疗法:将诸药置于盆中,加水15002000ml煎沸2030分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸1015分钟注意防止烫伤,待药液温度在60左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式等设备进行治疗。外洗方:麻黄20g,桂枝20g,细辛10g,制南星20g,威灵仙20g,白芷20g,鹿含草20g,花椒10g。3.特色针灸在治疗骨关节炎时,多采取“以痛为输”的取穴方法,也就是局部选取痛点针刺,一般不局限于某一经络,同时结合远道取穴调节脏腑虚实,疏通经络气血,两者相辅相成,提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。体位:坐位或仰卧位,膝关节屈曲90度。取穴:局部取穴:阳陵泉,阴陵泉,足三里,犊鼻穴,膝眼等;远处取穴:昆仑,悬钟,三阴交,太溪等。针具:30号(针体直径:0.3mm),长2.5寸(针体长:65mm或40mm)不锈钢毫针(中研太和牌)。方法:进针前穴位皮肤安尔碘消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。剂量:每次20分钟,每日1次。注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。艾条灸、电针、针刀治疗、穴位注射等特色疗法亦可选择使用。4.耳穴治疗根据全息医学理论,在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。同时配合相应脏器及特点穴位反应点,可进一步缓解其它伴随症状。方法:医用橡皮膏剪成66mm斜型方块,将经过炮制的中药王不留行籽2-3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处,拇食二指分别按压耳穴,直至耳廓酸胀、热痛、潮红,并活动膝部。5.中药离子导入:按病人辨证分型选用不同方剂,具体参考辨证论治。6.针刀治疗体位:坐位或卧位。取穴:阿是穴(阿是穴多为肌肉附着点处)。方法:用小针刀于痛处进针,平肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面,行针刀松解,感剥离处组织有松动即可出针。2周后如不愈再行针刀治疗。7.推拿疗法循经推运法:患者仰卧位,以手掌或掌根分别用推、揉、法,辨病循经,推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运36次,病位处可推运810次。活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧,有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作35次。点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点,手法宜先轻后重,以患者能忍受为宜。按揉理筋法:患者俯卧位,沿足太阳膀胱经,从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处,手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦,反复进行46次。屈伸展筋法:以左手托其腘窝,右手握住踝部,有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动,尽量达到屈伸的极限性,反复进行68次。然后,将膝关节尽量伸直,一手压住膝部,一手握住前足部用力背伸踝关节,重复35次。搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧,用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧,以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用,其临床效果更佳。手法治疗每天1次,10天为1个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证8.体疗恢复功能法膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主,练习关节活动,增强肌肉力量,以保持和改善关节活动范围,稳定关节的平衡力。股四头肌等长收缩功能锻炼:直腿抬高(约30度),用力将腿伸直,尽可能坚持,双腿交替进行。每次1520分钟,每天35次。 提踵训练:扶墙站立,脚跟抬起,脚尖站立,坚持2030秒,双腿交替进行。每次1015分钟,每天35次。 抱膝锻炼:仰卧位,将一侧膝关节屈曲,尽量贴向胸部,用双手将膝关节固定1530秒,然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行3050次,每天3次。 坐位伸膝:坐在椅子上,逐渐将一条腿的膝关节伸直,并保持直腿姿势,双腿交替进行。重复练习3050次,每天3次。 跪压法:跪坐床上,自行向后跪压以增加屈膝角度,感觉小腿稍有麻胀感为止。每次13分钟,每天60次。 9.护理1)一般护理耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。2)辨证施护风寒湿痹证卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。中药汤剂宜温服。风湿热痹证卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度。瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。肝肾亏虚证卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。中药汤剂宜分次温服。(二)西医治疗1、一般治疗(1)物理治疗 微波照射:患者仰卧位,微波探头与皮肤间隔1-2cm左右,对正膝局部,治疗时间为20min,7天为一疗程。 中频治疗仪:患者仰卧位,每次双电极片,放置于双侧/单侧膝部,膝关节内外侧各放一片,采用标准处方,每次治疗20-30分钟,7天为一疗程。 红外线理疗仪:一般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位,灯头距离膝部30-40cm左右,以患者不觉灼烫为度,照射时间为30min,7天为一疗程。(2)减轻关节负荷,保护关节功能。 2、药物治疗(1)控制症状的药物:如塞来昔布等。(2)改善病情药物及软骨保护剂:如硫酸氨基葡萄糖片等(3)骨质疏松患者,抗骨质疏松治疗,如:阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、维生素D复合钙剂等。(4)根据病情静滴骨肽针营养关节软骨,调节骨代谢;静滴七叶皂苷钠改善局部循环,消肿止痛。3、关节腔内药物注射透明质酸钠关节腔注射:适用于中度骨关节慢性期的治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复,从而达到改善关节功能和症状的目的。透明质酸钠关节腔内注射5周,每周1次。4、手术治疗有手术适应症者转关节科行手术治疗。 (三)中医治疗难点分析及解决措施1.中医治疗难点分析 晚期膝痹病由于关节面破坏明显,采用单纯中医药的治疗方法往往效果不佳,并且反复发作,因此了解膝痹的发病机制,寻找有效治疗方法,提高中医药治疗水平是目前工作的难点和重点。 对于关节破坏严重,确实需要进行关节置换术的患者,如何充分利用中医药优势,在围手术期针对性应用中医药预防膝关节置换术围手术期并发症,如术后感染感染、术后深静脉血栓及假体松动、术后异位骨化等等。缓解术后疼痛、增加患者膝关节活动范围及延长假体寿命均是工作的难点。 患者软骨一旦开始损伤,其破坏速度比自身修复速度快,而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机十分复杂,因此目前尚无有效的方法来阻止关节软骨的进行性破坏,采用中医药的方法有效提前预防膝痹病的发生、发展是工作的难点和以后努力的方向。2.解决措施针对骨性关节炎主要的特点,其主要表现是关节的疼痛,肿胀,因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面,我们将以前单纯中药外洗或熏洗的方法,优化后加入中药辨证论治,必要时配合封闭主要是缩短时间,提高短期疗效,而中医辨证论治能巩固疗效,提高远期疗效。对于疼痛的治疗,针灸有明显的优势,因此在后期的优化方案中我们结合针灸配合治疗,在缓解患者疼痛方面得到明显的提高。我们的思路是不断优化和改进我们的治疗方案,逐渐提高疗效,对目前尚不能有效控制和缓解的病例,采用综合的方法进行治疗,通过不断提高疗效,尤其是对轻、中度患者,力争达到减轻或消除疼痛的目的,减少消炎镇痛药物的使用。对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作的晚期患者,积极寻求中西医结合的方法治疗,必要时可行膝关节置换术,不能延误治疗。而在围手术期积极需求对并发症和后遗症的预防和治疗。尤其是对深静脉血栓、异位骨化等的治疗是明智的选择和有效的方法。目前需要解决的是不断提高中医药预防和治疗的疗效,以便在减少患者费用的同时保持较好的疗效。其次是对能够预防软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的中医药,以指导临床的治疗,将骨性关节炎的发生较少和推后,将关节退变的进程延缓,从而减少重度患者的比例和延迟关节置换。(四)疗效评价1.评价标准临床治愈:膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。显效:静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。有效:膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限。无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。2.评价方法 采用国际膝骨关节炎WOMAC量表(v3.1)进行关节指数评分判定法WOMAC问卷(由患者了解以下说明后自

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