抗菌药物在神经外科的应用PPT课件

.,抗菌药物在神经外科的应用,.,颅内感染肺部感染,.,在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。神经外科感染主要有：开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重且预后差。由于很多抗菌药物难以在脑脊液中达到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。,颅内感染,神经外科病区常见病原菌,医院内CNS感染2/3为革兰阴性菌,1/3为革兰阳性球菌。,大肠埃希菌肠道杆菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌,G-杆菌,铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）鲍曼不动杆菌,许秀华临床医院感染学(修订版)湖南科学技术出版社2005;203,.,神经外科病区常见病原菌,金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肺炎链球菌,尚有部分两种细菌混合感染者，例如需氧菌+厌氧菌、G-杆菌+G+球菌、G-杆菌+真菌。,G+球菌,.,有报道：神经外科术后脑膜炎69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。19%由葡萄球菌属引起。脑室分流术后感染75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。,许秀华临床医院感染学(修订版)湖南科学技术出版社2005;203,对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其他细菌（10%）。在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。在免疫受损病人的CNS感染，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲霉、新生隐球菌属引起为多。,.,神经外科手术可分4类,感染手术：包括脑脓肿、硬膜下脓肿、骨髓炎等手术。术后感染发生率为30%80%；污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤4小时，感染发生率为10%25%；清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%15%。清洁手术：为择期的非急症手术，手术感染率为2.6%5%。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,.,手术部位感染的危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性显著增加；术后切口外引流；手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料等）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染）；违反外科无菌操作原则；手术持续时间长（4小时）以及再次手术者；头皮消毒不彻底。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,传染源及传播途径,可来自于自身菌群，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。颅脑外伤侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌群，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。,.,开颅手术后感染的时限,早期可发生于手术后48小时15天内的感染，迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。目前已有共识：一般手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后一年内发生的感染，都属于手术后感染。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,.,神经外科手术抗菌药物预防性应用,清洁手术围术期预防用药有减少术后感染的作用，但抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作。应在麻醉后或切开皮肤前给药卫生部38号文规定：神经外科围术期预防用药品种为一代头孢、二代头孢，头孢曲松。手术时间3h，应追加一次剂量。头孢曲松半衰期长达78h，无须追加。常规择期手术后不必要继续使用预防性抗菌药物。若术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素（高龄、免疫功能低下、糖尿病）停药时间可延长到2448h。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,.,细菌性脑脓肿,主要有三个来源临近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等；远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等。创伤感染。常见病原菌原发性或源自邻近感染：链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌、金黄色葡萄球菌创伤或手术后:金黄色葡萄球菌、肠道杆菌准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手段。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,.,神经外科手术后感染种类,开颅术后切口感染：分为浅表感染和深部感染。G+球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。G-杆菌来源于各种冲洗液或引流系统。早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，病人会出现发热，WBC计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,.,与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦或乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，病人表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。常见病原菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌,细菌性脑膜炎：,.,硬脑膜外积脓,一般局限于硬脑膜外腔，如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗感染治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。,.,脑脓肿,多与脑室引流管和硬膜下引流的放置时间较长有关。术后病人发热、癫痫，可及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有颅内压增高时手术清除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。,实验室检查,CSF常规及生化、C反应蛋白CSF涂片CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但用过抗菌药物者约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查。脑脊液革兰染色涂片或快速抗原试验可立即作出病原学诊断。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,.,CSF细菌培养是确诊颅内感染的经典方法。在抗生素给药之前，先采集CSF标本，做细菌和真菌培养。为明确病原菌目标治疗及调整治疗方案提供依据。注意无菌操作，将标本直接接种于血培养瓶，可提高阳性率。做真菌培养的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。,.,其他行头颅CT或MRI检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受累部位。必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。,.,治疗,对症及支持治疗降低颅压、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电解质平衡、增强免疫、营养支持等。清除感染灶彻底处理手术感染伤口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的脑室分流装置，对脑脓肿者进行穿刺或手术治疗等。积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等，可切断血行感染的途径。,.,抗菌药物治疗神经外科感染的原则,颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药物，在CSF中可达到有效治疗浓度。抗菌谱覆盖常见病原菌，且具有良好的杀菌活性。足量足疗程怀疑耐药菌感染需联合给药：青霉素类或头孢类+喹诺酮类三代头孢+氨基糖苷类,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案中华外科杂志2003.62006.7,药效学-首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障存在和淋巴系统缺乏,颅内感染的靶位发生在人体防御功能最薄弱区域,此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低,必须选择杀菌剂以杀灭病原菌-首选广谱抗菌药：经验治疗时必须覆盖颅内感染常见病原菌,抗菌药物类别和品种的选择,.,颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重，因而造成了治疗上的困难。近年来的研究显示，三代头孢头孢噻肟、头孢曲松，氧头孢烯类的拉氧头孢在CSF中浓度高，达到G+菌和G-菌的MBC的20倍以上，静脉给药治疗细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果，但耐药问题值得注意。联合使用2种以上抗生素可减少耐药的产生。,.,当全身常规给药疗效不佳时，同时鞘内给药可提高CSF中的药物浓度，为防止药物的化学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg。抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需用至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后1014日方才停药。颅内感染的抗菌药物选择如下：,.,金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌颅内感染,对苯唑西林敏感的:苯唑西林2gq6h甲氧西林耐药金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌（MRSA/MRCNS）:万古霉素1gq12h1h滴完磷霉素4gq8hq6h先于万古静滴,.,肠球菌颅内感染,氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦耐药粪肠球菌、屎肠球菌:万古霉素,.,根据药敏结果可选：哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶+阿米卡星(15mg/kg/d，分2次)或妥布霉素(5mg/kg/d)。,肺炎克雷伯菌或肠杆菌属颅内感染,.,预后较差，病死率60%以上。根据药敏结果：可选大剂量头孢他啶2gq8h、头孢吡肟2gq12h联用环丙沙星或氨基糖苷类（阿米卡星或妥布霉素），耐药菌株可美洛培南1gq8h（严重感染2gq8h）。必要时鞘内注射庆大每次510mg（儿童成人量）或阿米卡星每次20mg(儿童成人量)。,铜绿假单胞菌颅内感染,.,多发生于颅脑术后免疫力低下者，部分经呼吸道血行扩散至CNS，可并发脑室炎、脑积水和脑脓肿等。患者可有高热、惊厥和头痛，脑膜刺激征则较轻，CSF混浊，涂片或培养阳性。预后较差，病死率80%以上。感染诱因除颅脑手术外，尚有颅咽管穿刺抽吸、腰穿等。接触不动杆菌感染患者的护士手上带菌达29%，工作人员的手和鼻咽部带菌也为重要的传染源。,鲍曼不动杆菌颅内感染特点,.,污染的医疗器械传播：氧气湿化瓶、雾化面罩、呼吸机管道、静脉导管等。此外病房设备中潮湿的床单、门把手、开关、电话机、病历夹等物品都可以成为传染源。不动杆菌在干燥滤纸上可存活6d，干燥手指上可存活3672d，钢板上个月，易形成气溶胶，由空气传播。治疗原则是及时处理免疫力下降的各种因素和消除引起感染的诱因，并选择有效的抗菌药物。,鲍曼不动杆菌颅内感染传播途径,.,敏感菌株根据药敏结果可选哌拉西林、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星等。耐药菌株根据药敏结果，采用:氨苄西林/舒巴坦3gq6h（舒巴坦4g）头孢哌酮/舒巴坦3gg8h（头孢哌酮透过CSF浓度有限）、美洛培南1gq8h（严重感染2gq8h)喹诺酮类(左氧0.40.5qd、环丙0.4q12h）或+氨基糖苷类（阿米卡星0.4qd或q12h）,鲍曼不动杆菌颅内感染治疗,.,鲍曼不动杆菌颅内感染治疗,必要时鞘内注射庆大每次510mg（儿童成人量）或阿米卡星20mg(儿童成人量)以2ml注射用水稀释后,注射时以CSF边稀释边缓慢注入。,.,厌氧菌感染,多数病人均继发于邻近组织的感染，如中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、脑脓肿、头和颈部手术、恶性肿瘤或手术部位的感染，多数病人可为复数菌感染。首选甲硝唑，2g/d,分次静。氯霉素、哌拉西林亦可选用，或甲硝唑+大剂量青霉素G,表1-1脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度,高剂量时亦达不到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度；尚达不到对铜绿假单胞菌脑膜炎的治疗浓度；由于可致癫痫发作，避免用于脑膜炎患者。,表1-2抗菌药物鞘内注射剂量,表-3中枢神经系统感染抗菌药物选择,表-3,表-3,.,术后肺炎,术后肺炎常见致病菌,术后肺炎的致病菌最常见的是肠杆菌科细菌,大肠埃希菌1G+菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主1由于误吸的原因，厌氧菌也占有一定比例1重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等,张渊等.中华医院感染学杂志.2007;10:1318-1320ContriversPetal.CryptCareMed.2002;30:368-375,*一项前瞻性评价837例接受外科手术后发生院内肺炎的研究,对328例术后肺炎患者痰液及血培养检测的结果,术后肺炎致病菌构成比2*,MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,误吸与细菌定植全麻/意识受损/气管插管或鼻胃管留置等情况下，误吸率达70G-菌多定植于上呼吸道；胃内细菌多定植于呼吸道年龄年老患者一般基础情况较差，器官功能减退手术部位和手术时间胸部及上腹部手术后肺炎发病率最高手术历时越长，术后肺炎发病率越高其它*,术后肺炎的高危因素,张渊等.中华医院感染学杂志.2007;10:1318-1320,*包括慢性阻塞性肺病与吸烟；免疫因素；肺不张；糖尿病；心功能不全，肥胖，术中肺挤压及术后住院时间或重症监护时间，医源性因素等,.,细菌定植可提示术后肺炎,在细菌定植的患者中，约63手术后继发呼吸道感染,BeldaJetal.Chest.2005;128:1571-1579.,细菌定植的患者(N=37),13/54,15/24,一项对78例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者收集37例菌株进行检测,P=0.003,.,起病于术后24小时发热(体温38.5)外周血白细胞计数10000/mm3;胸片示肺部浸润痰或气管吸出物培养，支气管刷检，肺组织活检，血培养,诊断依据,张渊等.中华医院感染学杂志.2007;10:1318-1320,.,治疗原则,应重视病原学检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养+药敏试验。体温高、全身症状严重者同时送血培养尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。,表2-1医院获得性肺炎的病原治疗,.,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：,(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,卫生部抗菌药物临床应用指导原则,.,一、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物二、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,.,各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性以及人体吸收、分布、代谢和排泄特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师可根据各种抗菌药物的特点，按临床适应证选用抗菌药物。,.,品种选择：根据本病区肺部感染常见病原菌流行趋势或细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。危急重症感染:必须采取“尽早有效控制”的经验治疗,特别强调尽快给广谱(或联用)强有力的抗菌治疗,广谱和/或联用的目的是覆盖被感染靶位的有可能的致病菌,包括耐药菌株,三、在制订治疗方案时应遵循下列原则,.,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量低限）。,给药剂量,.,给药途径,1.重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部