上消化道内镜操作

上消化道内镜操作中南大学湘雅二院消化内科刘斌,内窥镜的分类,根据接物镜的位置和功能前视侧视斜视根据用途食管镜胃镜十二指肠镜胆道镜子母型纤维胰胆管镜小肠镜结肠镜腹腔镜支气管镜喉镜胸腔镜纵膈镜关节镜宫腔镜乳管镜血管镜根据特殊结构和用途一般内镜、电子内镜、放大内镜、激光内镜、手术内镜、超声内镜,根据接物镜的位置和功能分类,1前视式接物镜前端向上弯曲的角度可达180度一210度。用于诊断和治疗食管、胃、十二指肠、小肠、结肠和胆道等多种部位的病变。2侧视式接物镜在镜身前端的侧面，主要用来观察十二指肠乳头、插管进行逆行胰胆管造影或作()ddi括约肌切开术、观察胃小弯的病变。3.斜视式接物镜在镜身前端呈30度的斜面。兼顾食管和胃肠的观察。,接物镜位置不同类型内窥镜的比较,根据用途分类,1纤维食管镜均为前视式，有双向或四向弯角机构能进行观察、摄影及活检。2纤维胃镜纤维胃镜大多为前视式或斜视式，有四向弯角机构及活检钳通道，工作长度100cm左右，可用于十二指肠球部的检查。3纤维十二指肠镜镜身较细，为侧视式，工作长度为1300一1600mm，可以检查十二指肠及乳头，并可插管作逆行胰胆管造影。有活检钳抬举器，便于进行乳头插管。4.胆道镜硬式胆道镜坚固耐用操作简单价格便宜纤维胆道镜具有可屈性和灵活性,5.腹腔镜纤维小肠镜(1)推进式:经食管、胃、十二指肠插入空肠进行检查，也可用纤维结肠镜从肛门经直肠、结肠、盲肠插入回肠进行检查。(2)导索式：由导索式细管牵引内镜经肛门向深部小肠推进。(3)引锤式：由金属引锤带动内镜经口向小肠深处引进。6.纤维结肠镜7.子母型纤维胰胆管镜母镜为纤维十二指肠镜,子镜经十二指肠镜通道插入。8.其它,根据用途分类二,1一般内镜2电子内镜3放大内镜检查胃、肠、腹腔等。4超声内镜检查食道、胃、腹腔等5激光内镜检查胃、肠等。6手术内镜(治疗内镜)双管道，通道直径粗，道口有器械抬举器。常选用前视式，有固定的焦点、广角的物镜系统，有高频电绝缘安全保护装置。有上消化道、结肠及小肠用的镜型。,根据特殊结构和功能分类,胃镜操作及注意事项,禁忌症,机械损伤和食管及胃腐蚀性灼伤的程度分级一度：累及食管黏膜和黏膜下层，脱屑期以后78天痊愈；二度：烧伤累及肌层。后期有肉芽因此食管失去弹性和蠕动，大多36周内形成食管瘢痕狭窄。三度：病变累及食管全层和食管周围或胃周围组织，甚至食管穿孔，炎症可延及纵隔或腹内脏器，食管广泛水肿，管腔堵塞，可炭化及焦痂全层坏死，并可穿孔。幸存者可产生重度狭窄。,相对禁忌症,发生率平均为2死亡率为0.6,并发症,损伤性并发症,诱发或加重原有疾病,机体异常反应,其它,并发症损伤性并发症,出血穿孔血肿、脓肿、气肿粘膜撕裂,并发症诱发或加重原有躯体疾病,心跳骤停心肌梗塞心律紊乱气胸吸入性肺炎脑血管意外,并发症机体异常反应,药物反应麻醉意外精神神经反应如患者受检时虚脱、癔病发作,并发症其它,下頜关节脱臼喉头痉挛,检查前准备,空腹：术前禁食6-12小时；钡餐后2-3天；幽门梗阻检查前洗胃。取出假牙咽候麻醉并口服消泡剂必要时解痉或镇静剂病人体位：左侧卧位，头适度后仰，松解腰带仪器准备,检查后注意事项,术后应让患者安静休息，观察1小时。由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的时间，因此检查后，常规禁食、水1-2小时。对活检病例，应酌情给予止血剂。,胃镜操作握镜姿势,上消化道各部位的观察顺序,胃镜观察的基本方法,适当送气、送水（部位、量）保持视野清晰正确吸引（气、水；血）调节角度钮恰当旋转镜身固定镜体观察易滑脱部位（食道入口、球部）反转观察贲门内口,上消化道各部位的定位法食道,深度定位上段中下段四壁定位：病人取左侧卧位，视野的上下左右分别为食管的右侧壁、左侧壁、前壁及后壁。,上消化道各部位的定位法胃,标识法,深度定位,数值法,四壁定位,前壁,后壁,大弯侧,小弯侧,贲门部,胃底,胃体,胃角,胃窦,幽门前区,胃体上段,胃体中段,胃体下段,上消化道各部位的定位法胃,深度定位之一：数值法距门齿40CM贲门距门齿40一45CM胃体上部距门齿50一60CM胃体中下部距门齿60CM胃角距门齿60一65CM胃窦距门齿6570CM幽门口因人而异，胃下垂时，幽门距门齿的距离可超过70CM纤镜在胃内弯曲时，插入的深度不能代表纤镜端部所在位置。,上消化道各部位的定位法胃,深度定位之二：标识法胃底部：贲门以上胃体部：胃角切迹至胃底部胃窦部：幽门和胃角切迹之间贲门部：贲门口周围3厘米的区域幽门前区：幽门缘周围3厘米,上消化道各部位的定位法胃,四壁定位,上消化道各部位的定位法十二指肠球部,侧视镜,食管的解剖示意图,食管的三个生理狭窄,食管入口部及食道上段（15-23CM）,食管中段（23-32CM）,食管下段（32-40）生理性第三狭窄部,生理性第一狭窄部,生理性第二狭窄部,胃镜操作口咽部的进入,会咽部示意图,胃镜操作食管的进入,容易损伤的部位咽后壁梨状隐窝壁薄，损伤后容易穿孔，患者颈部及锁骨上区可出现皮下气肿。Laimer三角食管入口下方的后壁，缺乏最外层的外纵肌，容易穿孔。食管中下段（横膈上23厘米处）常见穿孔位置操作要点忌粗暴，慎盲目注意被检查者体位头部不宜过度后仰注意进镜方式内镜前端的弯曲度及方向配合吞咽动作进镜轮状咽头肌的作用使食管入口闭锁，吞咽时才开放。配合送气进镜不可用过度送气来找出路避免在咽喉部反复进退避免持续大量送气,胃镜操作胃体的通过,胃镜操作胃窦部的进入,胃镜操作幽门及十二指肠的通过,胃镜的插入与观察,胃镜的插入与观察,术后胃的检查要点,不宜过多注气术式辨认：毕：吻合口在小弯，只见一个肠腔。毕：可见两个肠腔。肠襻辩认：位置：右侧输入，左侧输出胆汁：有胆汁输入，无胆汁输出,术后胃图片,上消化道内镜检查常见病变鉴别（一）,溃疡性病变良性胃溃疡：周边隆起较平滑规则，质地不硬，底部白苔均匀平坦。癌性溃疡：周边粘膜肿胀僵硬，边缘不整齐，呈围堤状；溃疡底部苔不均，凹凸不平，多有出血及凝血附着。注意：内镜下对良恶性溃疡肉眼形态的鉴别要点，是溃疡的形状，溃疡边沿及周围粘膜的性状，集中的皱襞末端的变化等，而不是溃疡的愈合趋势。,隆起性病变粘膜本身的异常病变：内镜下可观察到粘膜表面异常疣状胃炎多发的小丘状隆起，顶部中心凹陷，幽门部多见。隆起型早期胃癌单发的、凹陷边沿不整，锐利，呈虫食状改变粘膜下病变外观：大多数粘膜下的病变粘膜无异常。病变较大，粘膜面缺血而糜烂。形态：粘膜下病变隆起呈缓坡型，起始部常有桥样皱襞。,上消化道内镜检查常见病变鉴别（二）,上消化道内镜检查常见病变鉴别（三）,隆起性病变性质判断良性：多发，病变体积较小，多有蒂，表面光滑。碘染色淡染或浓染。恶性：多单发，病变再小也容易形成糜烂和溃疡，易出血，基底宽，有时呈棘皮样外观。碘染色不着色。,上消化道内镜检查常见病变鉴别（四）,假幽门生理性：胃窦部蠕动运动较剧时，可形成假幽门，蠕动消失后随之消失，并可见到远侧的真幽门。浸润型胃癌：胃窦腔明显缩短变形，狭窄僵硬，缩窄成幽门口大小，其后方有溃烂面，易被误诊球部溃疡。,胃镜容易漏诊的几个部位,食道入口食管入口部通常是闭锁的，内镜不易停留仔细观察，有时需要反复几次才能看清。胃体小弯及后壁直视型胃镜对胃体中下部的小弯和后壁的正面观察较困难，较易漏掉病灶，必须留心观察胃底贲门内口贲门内口处病变，尤其是早期贲门癌，正面观察有时看不到明显病变，需要高位倒转。十二指肠球部幽门缘此处溃疡疤痕的出现率很高。应在退镜时边退镜边观察，最好在退到幽门口处将镜身适当固定，仔细观察，必要时反复二、三次进入球腔。,追踪观察的重要性,良性病变：半年以上息肉类病变：3-6月未确诊病变：内镜复查时间在半个月到一个月之内，根据病变的拟诊性质而定。高疑恶性病变：第一次活检无阳性发现，可立即进行第二次。,关于活检合理操控活检钳,内镜尽可能正面对准。夹取组织时，应调整钳子伸出的长度，不可过长。张开钳子口对准目标，先吸引使上消化道管壁稍稍收缩，钳子达到病变部位时，稍稍将钳子送出，使钳子紧贴病变粘膜，再关闭钳子挟取，常能较准确地获得较大的组织块。,关于活检正确选择活检位置,溃疡性病变：在溃疡与周边组织交界处多点取材，注意按血流方向决定钳取顺序，先从后壁、口侧开始。如在溃疡底部位置活检，坏死组织多，病理结果缺乏临床意义，况且容易导致穿孔。隆起性病变：在隆起顶部同一部位反复活检。隆起息肉性病变在糜烂面取材。