学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义(DOC 24页).doc

学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（十）疾病之精神神经系统（一）【考试大纲】细目要点（一）神经系统疾病概论（1）神经系统疾病常见病因（2）常见症状、体征及其临床意义（二）急性感染性多发性神经炎（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗（三）面神经炎（1）临床表现（2）治疗（四）急性脊髓炎（1）临床表现（2）辅助检查（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗（九）急性脑血管病急性脑血管病的分类（十）脑出血（1）病因（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗与预防（十一）蛛网膜下腔出血（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗与预防（十二）短暂性脑缺血发作（1）基本概念（2）临床表现（3）诊断（4）治疗与预防（十三）脑血栓形成（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗与预防（十四）脑栓塞（1）病因（2）诊断要点（3）治疗（十五）癫痫（1）病因（2）临床表现（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗与预防【考点精讲】一、神经系统疾病概论（一）神经系统疾病常见病因1外伤 有外伤史，老年人和酗酒者可无明确外伤史或外伤轻微。伤后短时间出现神经系统症状体征，少数病例较长时间才出现。疾病：颅脑外伤、脊髓横贯性损伤、外伤癫痫、慢性硬膜下血肿等。2血管病变 多有高血压、心脏病、高血脂等危险因素；有的有先天性血管畸形、动脉瘤。起病多急剧，神经系统症状体征明显。疾病：脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血等。3感染 有感染（细菌、病毒、寄生虫和螺旋体等）史，起病较急。急性感染性多发性神经炎等要经过自身免疫介导。4中毒 急性中毒：多见，如一氧化碳、甲醇、有机磷农药等中毒。慢性中毒，如铅、砷等重金属和长期大量服用苯妥英钠、减肥药史等可造慢性神经系统的损害。5肿瘤 疾病：颅内肿瘤、脊髓肿瘤、转移癌等。起病缓，病情逐渐加重。6退行性变性 老年性痴呆最多见。起病及进展缓慢，主要侵犯某一神经系统。7遗传代谢病 遗传性共济失调等。儿童和青春期起病。（二）常见症状、体征及其临床意义1感觉障碍（1）常见表现：疼痛：部位：头痛、关节痛、肌痛、局限于病变部位的疼痛等。性质：一般为酸痛、刀割样、挤压样、闪电样疼痛。特殊性质痛：放射痛（疼痛从病变部位放射到受累神经的支配区），如椎间盘脱出造成的坐骨神经痛；扩散痛（疼痛从一个神经分支扩散到另一神经分支区），如三叉神经痛由该支扩散到其他分支。感觉过敏：轻微的刺激引起强烈的感觉。感觉异常：无外界刺激出现麻木感、肿胀感、沉重感、烧灼感等感觉。（2）定位意义周围神经损害：单支受损：所支配区出现感觉障碍。多支受损：肢体远端手套袜子型感觉障碍。中枢神经损害：脊神经后根损害：受损神经节支配节段感觉障碍，可伴剧烈根性疼痛。脊髓损害：完全横切损害受损平面以下感觉缺失，肢体瘫痪和大小便障碍。部分损害则特定部分感觉障碍、运动障碍和深浅反射改变。脑干损害：交叉性感觉障碍，如同侧面部感觉障碍，对侧肢体感觉障碍。内囊损害：“三偏”征，即对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲。皮质损害：该感觉区分布广，常以复合感觉障碍为其特点，感觉区刺激性病灶可引起感觉性癫痫发作。2运动障碍（1）常见表现 主要为瘫痪，即随意运动功能的减低或丧失。分为中枢性瘫痪（上运动神经元瘫、痉挛性瘫）和周围性瘫痪（下运动神经元瘫、弛缓性瘫）体征 中枢性瘫痪 周围性瘫痪瘫痪分布 以整个肢体为主 以几个肌群为主肌营养 无，或轻度废用性萎缩 肌萎缩明显肌张力 增高 减低腱反射 亢进 减弱或消失病理反射 有 无肌束颤动 无 常有（2）定位意义上运动神经元损害：皮质损害：运动区局限破坏引起对侧单肢瘫，也可为对侧上肢瘫伴下半面部瘫。刺激性病变引起对侧肢体某部局限性阵发抽搐。内囊损害：“三偏”征。脑干损害：交叉性瘫痪（病变侧下运动神经元瘫，对侧上运动神经元瘫）。脊髓损害：颈膨大以上损害为四肢上运动神经元性瘫；颈膨大病变为双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元性瘫；胸髓病变为痉挛性截瘫；腰膨大病变为双下肢下运动神经元性瘫。下运动神经元损害：周围神经损害：该神经分布区的肌萎缩和感觉障碍。多发性神经病变出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪。神经丛损害：一个肢体的多数周围神经瘫痪。脊髓前角运动细胞损害：相应节段支配区的下运动神经瘫痪，瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍。二、急性感染性多发性神经炎 又称格林巴利（GuillainBarre）综合征或急性炎症性脱髓性多发性神经炎。是以急性发病、多数神经根或神经末梢脱髓鞘及小血管周围炎为病理特征的一种自身免疫病。（一）临床表现1病史 多数患者病前14w有呼吸道或胃肠道感染症状，或有疫苗接种史。2病程 急性或亚急性起病，病情进展迅速。80%以上患者可以完全恢复，但部分人死于急性呼吸衰竭、肺部感染或心力衰竭。3运动障碍 四肢对称性无力，进行性加重，直至完全性瘫痪，甚至呼吸肌麻痹。检查四肢腱反射减弱或消失，病理反射阴性。4感觉障碍 肢体感觉异常，如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现，检查感觉缺失多呈手套、袜子样分布，部分患者有肌肉痛。5脑神经损害 以双侧面神经周围性瘫常见，也有舌咽和迷走神经受损，表现为声音嘶哑、吞咽困难等。有的患者以此为首发症状。6自主神经损害 常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，大小便一般正常。7辅助检查 起病12w开始出现脑脊液“蛋白细胞分离”现象（蛋白增高而细胞数正常或接近正常），第3w最明显。（二）诊断与鉴别诊断主要依据有：病前14w有上呼吸道感染或腹泻史。急性或亚急性起病。迅速出现四肢对称性的周围性瘫痪。四肢远端手套和袜子型的感觉障碍。四肢呈周围性瘫。可伴有脑神经损害。脑脊液的蛋白细胞分离现象。鉴别诊断：急性脊髓炎，低钾型周期性麻痹。（三）治疗1辅助呼吸 死亡主要威胁，也是抢救重点。及早使用呼吸器，注意呼吸器的管理，保持呼吸道通畅，呼吸机的湿化和吸痰通常是成功的关键。2对症治疗 一般患者：卧床休息，勤翻身拍背预防褥疮和感染；穿弹力袜预防深静脉血栓形成；早期进行肢体被动活动防止挛缩；高血压可用小剂量受体阻断剂，低血压可补充胶体液或调整患者体位治疗；坠积性肺炎和脓毒血症可用广谱抗生素治疗；及早识别焦虑和抑郁对患者进行鼓励。重症患者：持续心电监护，心动过缓可能与吸痰有关；不能吞咽者应尽早鼻饲，加强营养，防止气管窒息；尿潴留可做下腹部按摩，无效时进行导尿。3其他治疗 血浆置换：可去除血浆中致病因子。静脉注射免疫球蛋白：在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者。皮质类固醇：可早期短期使用，大剂量长期应用者要注意补钾。4康复治疗 病情稳定后及早开始被动或主动运动，辅以针灸、按摩、理疗等治疗。三、面神经炎 指茎乳突孔内面神经非特异性炎症，可造成的周围性面瘫，又称Bell麻痹。（一）临床表现1起病 青中年男性发病多。通常起病急，症状于数小时或几天内达高峰。2症状 发病前可有同侧耳后、耳内或乳突区的轻微疼痛；多在晨起洗漱时发现口角歪斜、漏水；因颊肌瘫痪，进食时食物残渣常滞留在病侧齿颊之间。3检查发现 一侧表情肌完全性瘫痪，病侧额纹消失，眼裂增宽，不能皱眉、蹙眉；眼睑闭合不全，试闭目时，眼球向上外方转动，露出白色巩膜（Bell征）。角膜反射减退或消失。瘫痪侧鼻唇沟平坦，口角下垂，不能鼓腮、吹口哨，露齿或发笑时口角歪向健侧。4面神经炎定位 茎乳突孔以上受损（累及鼓索神经）：病侧舌前2/3味觉障碍；镫骨肌支以上受损：同侧舌前2/3味觉丧失和听觉过敏；膝状神经节受损：除周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏外，有患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹（Hunt综合征）。5愈后 多数起病后12w开始恢复，数月内明显好转或痊愈。如半年以后尚未恢复，则恢复正常的希望不大，可能后遗患侧永久性面神经麻痹或面肌痉挛。（二）治疗1药物 皮质类固醇激素：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。主张急性期尽早使用2w左右。B族维生素：维生素B1、B12肌注。氯苯氨丁酸：减低肌张力而改善局部血循环，从小剂量开始逐渐增量。地巴唑：口服。2理疗 急性期局部红外线照射、超短波透热疗法、局部热敷等，有改善局部血循环消除神经水肿作用。恢复期可做碘离子透入疗法、针刺或电针治疗。3康复 患侧面肌能活动时应及早开始自我功能康复训练。4针灸 恢复期采用，急性期不宜用，以免引起继发性面肌痉挛。5手术 病后2年仍未恢复者，可考虑手术治疗，但疗效难肯定。6局部 用眼药水、眼罩等保护患侧眼睛，预防眼部合并症。四、急性脊髓炎 是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。发病于任何年龄，青壮年较常见。（一）临床表现1病史 病前数天可有上呼吸道感染或疫苗接种史，或有过劳、外伤等诱因。2起病 急性发病，首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或病变节段束带感，数小时至23d内发展到完全性截瘫。3运动障碍 受损平面以下的肢体瘫痪。急性期肌张力常降低，腱反射减弱或消失，无病理反射（脊髓休克）。持续24w，以后瘫痪肢体转为肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射。颈段脊髓受累时出现四肢瘫，个别患者脊髓损害平面逐渐上升，波及颈段和延髓，出现四肢瘫、吞咽困难，构音不清，呼吸肌麻痹，很快死亡（上升性脊髓炎）。4感觉障碍 病变平面以下的深浅感觉减退或消失，感觉障碍平面上缘可有束带状感觉过敏区。5自主神经功能障碍 植物神经功能受损以膀胱直肠括约肌功能障碍为主，早期尿潴留，大便排出困难。（二）辅助检查 脑脊液白细胞（淋巴细胞为主）和蛋白可轻微增高，椎管一般通畅。（三）诊断和鉴别诊断1诊断 依据有：病前有感染或疫苗接种史；急性起病；截瘫、传导束型感觉障碍、膀胱直肠括约肌功能障碍为主的植物神经受累表现；脑脊液检查特点。2鉴别诊断（1）急性硬脊膜外脓肿 病前常有其他部位化脓性灶，外周血及脑脊液白细胞增高，脑脊液蛋白明显增加，CT、MRI有助于诊断。（2）脊柱结核 常有低热、乏力、消瘦等结核中毒症状及其他结核病灶，脊柱X线可见椎体破坏等典型改变。（3）脊髓出血 多有外伤或脊髓血管畸形。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。脑脊液为血性，脊髓血管造影可发现畸形。（四）治疗1药物治疗 肾上腺糖皮质激素： 常用氢化可的松或地塞米松静滴，一个月左右逐渐减量停服。用药期间要注意药物的副作用。免疫球蛋白。神经营养药物：维生素B1、B6、B12及维生素C、辅酶A、ATP、肌苷等。抗生素：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染。 2护理（1）褥疮护理 勤翻身，勤换尿布，保持皮肤清洁干燥，在身体的骨隆突出处加用软垫或气圈，并加强按摩。皮肤发红时用50%酒精或温水轻揉，并涂以3.5%安息香酊。已有褥疮者局部换药并加强全身营养，促进愈合。保持创口干燥，清洁创面，控制感染。（2）排便排尿护理 早期尿潴留可采用针灸按摩。无效时严格无菌导尿，留置导尿管每周更换1次。为防止膀胱挛缩，导尿管宜35h开放1次。有尿路感染，可选用庆大霉素、硝呋醛、新霉素液进行膀胱冲洗，36/d，每次100200ml。排便困难者，可在晚间服用缓泻剂或用肥皂水灌肠。（3）瘫痪护理 下肢可用简易支架维持足背功能位，每日被动运动数次。禁用热水袋取暖，防止烫伤。高颈段病变有呼吸困难者，应给氧，定期翻身拍背，鼓励患者咳嗽排痰，必要时吸痰或作气管切开辅助呼吸。吞咽困难应放置胃管。 3康复锻炼 尽早进行肢体被动活动与按摩，部分肌力恢复时鼓励病人主动活动。九、急性脑血管病的分类 根据病因病理特点脑血管病可分为两大类：（一）缺血性 如短暂性脑缺血发作、脑动脉血栓形成、脑栓塞等。（二）出血性 如脑出血、蛛网膜下腔出血。十、脑出血 脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血。常见于50岁以上者，男性略多。（一）病因 常见病因：高血压合并脑动脉硬化：最常见；血液病；先天性脑血管畸形或动脉瘤；脑淀粉样血管病变；脑动脉炎；抗凝或溶栓治疗等。（二）临床表现1病史 多有高血压或动脉硬化史。2症状 部分患者病前数小时至数天可有头痛、头昏、眩晕、肢体麻木等前驱症状。大多数人白天活动时起病，常数分钟到数小时内发展至高峰。表现为突感头痛并有呕吐，继肢体瘫痪，失语，大小便失禁。重症者头痛剧烈，喷射性呕吐，很快发生意识模糊或昏迷。3检查发现 血压明显升高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声。瞳孔可大小不等。多数患者脑膜刺激征阳性，重症者有颅内高压征。4不同出血部位的临床特点 （1）基底节出血（内囊区出血） 占脑出血的70%。 常见的部位：壳核出血（60%）：最常见。系豆纹动脉外侧枝破裂所致，表现为中枢性瘫，对侧“三偏”征，优势半球病变可有失语。丘脑出血（10%）：“三偏”征，深感觉障碍明显，可有特征性眼征、丘脑性失语（语言低沉、无自发语言、错语、重复言语等）。（2）小脑出血 占脑出血10%。系小脑齿状核动脉破裂所致。轻症：眩晕、呕吐、枕部疼痛、共济失调、眼球震颤，无肢体瘫痪。重症：有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等，出血量较大时1224h内出现昏迷及脑干受压征象，可有枕骨大孔疝而迅速死亡。（3）脑桥出血 占脑出血10%。出血量大，病人很快昏迷，瞳孔呈针尖样改变，有中枢性高热。（4）脑室出血（原发性） 占脑出血的3%5%。系脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致。小量脑室出血：多见，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，预后良好。大量脑室出血：头痛、呕吐严重，深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，脑膜刺激征阳性，可出现阵发性强直痉挛或去大脑强直状态。生命体征不稳定，预后不良。（三）辅助检查1CT检查 首选检查。可见高密度的出血灶，边缘轻微低密度影的水肿，可有中线向病灶对侧移位的占位效应，严重时有脑实质移位，大量积血脑室扩大。2MRI检查 出血灶T1加权为高信号，边缘水肿带，T2加权也呈高信号。也可有占位效应，对小脑、脑干出血显示清晰。可区别陈旧性脑出血和脑梗死。3脑脊液检查 脑脊液压力高，出血破入蛛网膜下腔者多为血性。腰穿有诱发脑疝危险，仅在不能进行头颅CT检查且临床无颅内高压表现时进行，怀疑小脑出血禁行腰穿。（四）诊断和鉴别诊断1诊断 依据有：50岁以上中老年高血压或动脉硬化者；活动中或情绪激动时突然发病；有头痛、呕吐和血压升高，病情进展迅速，出现意识障碍和偏瘫等局灶神经体征； 头颅CT检查提供脑出血证据。2鉴别诊断：主要应与脑血栓形成鉴别。昏迷者注意与肝昏迷，尿毒症、糖尿病、一氧化碳中毒等引起的昏迷鉴别。临床表现 脑出血 脑血栓形成发病年龄 多在60岁以下 多在60岁以上高血压史 较多 较少起病状态 多在活动中发病 安静状态或睡眠中发病起病速度 急（几小时、几分钟） 较缓（几小时、几天）头部症状 头痛、呕吐等颅压增高表现 轻或无意识状态 大多昏迷 大多清醒脑膜刺激征 可有 无脑脊液 可有血性、压力升高 多正常CT检查 高密度影 低密度影MRI检查 T1、T2加权高信号 T1加权低信号、T2加权高信号（五）治疗与预防 主要目的：防止再出血、降低颅内压，防治并发症，减少残废程度，提高生存质量。1内科治疗（1）一般处理 保持安静卧床休息：严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，加强护理，保持肢体功能位。注意水电解质平衡和营养：每天出入量，防止低钠血症，以免加重脑水肿。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448h，可安放胃管。（2）控制血压 应用利血平、硝苯地平等降压药将血压控制在150160/90100mmHg。急性期血压骤然下降应及时给予多巴胺、阿拉明等。（3）控制脑水肿 使用甘露醇、利尿剂、甘油等降低颅内压，利尿剂与甘露醇合用可增强脱水效果。（4）防治并发症 主要有感染：主要为肺部、尿路感染，可预防性使用抗生素，加强口腔和气道护理，痰多不易咳出可及时行气管切开术，尿潴留留置尿管时注意进行膀胱冲洗。应激性溃疡：可口服抗酸及胃黏膜保护剂，如雷尼替丁、洛赛克等；一旦出血按上消化道出血常规进行治疗，防止呕血时引起窒息。抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）：与尿钠排出增多有关，注意合理用药。痫性发作：可静推安定治疗。中枢性高热：先行物理降温，效果不佳者可用溴隐亭治疗。下肢深静脉血栓形成：注意翻身活动预防，一旦发生，进行肢体静脉血流图检查，给予肝素治疗。2手术治疗 适应症：非高龄患者；生命体征平稳，无重要脏器明显功能障碍；内科治疗效果不佳，病情恶化，意识不清；CT中血肿很大，如脑叶出血量40ml。手术宜在发病后624h内进行。脑桥出血一般不宜手术。3康复治疗 宜尽早，生命体征平稳，病情停止进展后即可进行。治疗期间注意患者情绪，及时给予药物治疗和心理支持。 十一、蛛网膜下腔出血 指多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔的一种病理状态。约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。（一）病因 常见的有：先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上。脑血管畸形：动静脉型常见，青年人多。高血压动脉硬化性动脉瘤。脑底异常血管网：儿童多。其他：脑肿瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗后等。（二）临床表现任何年龄均可发病。突然发病，出现剧烈头痛、恶心和呕吐。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、排便等。少数可在安静条件下发病。脑膜刺激征阳性。眼底发现玻璃体下片状出血。（三）诊断要点 凡符合上述表现者可考虑做下列检查确诊：颅脑CT是确诊该病的首选诊断方法。脑脊液检查：常见均匀一致的血性液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。脑血管造影（DSA）：可确定动脉瘤位置，为病因诊断提供可靠的依据。（四）治疗与预防 治疗原则：控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。1内科治疗（1）一般处理 卧床休息，环境安静，避免一切可引起血压及颅内压增高诱因，保持大便通畅。应进行心电监护，昏迷者注意营养支持，留置导尿管。（2）降颅压治疗 可用甘露醇、速尿、白蛋白等，药物脱水效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流。（3）防治并发症 再出血：用6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等抗纤维蛋白溶解药物推迟血块溶解。迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂。（4）特殊治疗 脑脊液置换疗法：腰穿每次缓慢放出1020ml脑脊液，2/w。注意有发生脑疝、颅内感染、再出血的危险性。2手术治疗 发病后2472h内进行，是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法。十二、短暂性脑缺血发作（一）基本概念1定义 短暂性脑缺血发作（TIA）指脑血管病所致短暂的局限性脑功能障碍，公认为缺血性卒中最重要的危险因素。2特点 症状突起又迅速消失，一般持续数分钟至数十分钟，在24h内缓解。不留任何后遗症。有反复同样发作的趋势。常见的神经系统表现：有单肢或局部无力，感觉异常、失语等颈动脉系统表现，也可有偏盲、言语不清或共济失调等椎基底动脉系统症状。（二）临床表现1多见50-70岁，男多于女2起病突然，迅速达高峰，持续数分钟2小时，24小时，可反复发作，每次发作症状相对恒定3脑局部症状为主，无意识障碍4颈内动脉系统 出现短暂的下列情况：（1）一过性单眼失明（2）偏瘫或单瘫（3）偏身或单肢感觉障碍（4）偏盲（5）如为主侧半球受累则可出现一过性失语。5椎基底动脉系统 出现短暂的下列情况：（1）眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤（2）偏盲或视野缺损（3）共济失调、吞咽困难、构音障碍和交叉性瘫痪等（脑干、小脑受累）（4）猝倒发作，即双下肢突感无力而倒地，但意识清楚，常可立即站立，（脑干缺血）6辅助检查 脑电图、CT、MRI、颈部及经颅多普勒检查（三）诊断中年以上脑动脉硬化患者，突然出现短暂的神经系统局限症状和体征， 24小时内恢复既可诊断。（四）治疗与预防1病因治疗 高血压、动脉硬化、心脏病2抗血小板聚集剂 阿斯匹林（ASA） 噻氯匹定3抗凝治疗 肝素、华法林、低分子肝素4脑保护剂 钙拮抗剂（尼莫地平） 5扩容治疗 低分子右旋糖酐十三、脑血栓形成 脑血栓形成是指脑动脉血栓形成、血管狭窄或闭塞、血供不足，而使相应局部的脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。是脑梗死中最常见的类型。（一）病因 常见的有：动脉病变：粥样硬化最常见，其次为动脉炎。血液成分改变：血高凝状态、高血糖、血粘度增加、红细胞增多症等。血动力学异常：血流过缓和/或血流量过低等。血管痉挛：见于偏头痛、头外伤等（二）临床表现动脉粥样硬化所致者以中老年人多见，动脉炎以中青年多见。有TIA病史或高血压、糖尿病等危险因素。常于安静状态或休息时发病。发病较急，多数病人无显著头痛和呕吐，意识清楚或仅有轻度意识障碍，发病后10余小时或12d内达到高峰。可出现偏瘫、偏身感觉障碍等脑局灶损害症状，持续24h以上。脑脊液检查基本正常。CT及MRI检查有助于诊断。脑CT检查 发病24h后病灶区呈低密度改变，病灶小可不显示。脑MRI检查 起病后数小时病灶区T1加权呈低信号、T2加权呈高信号。与CT相比具有显示病灶早，检出率高的优势。（三）诊断与鉴别诊断诊断：临床表现。 主要与脑出血相鉴别。（四）治疗与预防1超早期溶栓治疗（1）目的：是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注。（2）常用药物：尿激酶、选择性纤维蛋白溶解剂（rt-PA）等。（3）适应症：年龄75岁。发病在6h内，排除TIA，无意识障碍。治疗前收缩压200mmHg。CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现。无出血性疾病及出血素质。2急性期的治疗 及早进行，个体化治疗。维持呼吸道通畅，心电监护预防致死性心律失常和猝死，控制感染。疏通微循环：低分子右旋糖酐。抗凝治疗：低分子肝素、华法林等。扩张血管：无血压过高急性期不用降压药，必要时可用脑益嗪、尼莫地平等。降低颅内压：脑水肿高峰期（48h5d）给予甘露醇250ml，1/68h，也可用速尿等药物。兼顾脑与心脏及其他器官功能的相互影响。3外科治疗 大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。十四、脑栓塞 脑栓塞指体内各部位的栓子，通过颈动脉或椎动脉，阻塞脑内血管，造成相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15%。（一）病因 常见的有：心源性栓塞（占60%75%）：最常见，主要是房颤（附壁血栓脱落）、细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂。非心源性栓塞（30%）：主要是肺静脉血栓、寄生虫虫卵、癌细胞、空气等。（二）诊断要点 主要有：任何年龄均可发病，以青壮年多见。有原发病的表现。发病急骤，多无前驱症状。出现颈动脉或椎基底动脉梗塞症状，以偏瘫或局限性抽搐、失语、偏盲等大动脉闭塞症状为多见。大多数意识清楚或轻度意识模糊，栓塞主干动脉出现大片脑梗死时有头痛，呕吐和意识障碍。脑脊液一般不含血。如有少数红细胞则考虑出血性梗死。CT梗死区低密度影，有高密度影时提示出血。MRA可发现颈动脉及主动脉狭窄程度及栓塞血管部位。（三）治疗 脑部病变的防治基本与脑血栓形成相同（见前节）。特别注意：复发率高，因此有效预防很重要，如房颤的复律和抗凝治疗，病因处理等。气栓处理应采取头低位、左侧卧位。心源性脑栓塞后23h内，可用较强的血管扩张剂，如罂粟碱静脉滴注。CT显示出血性梗死或脑脊液中含红细胞或亚急性细菌性心内膜炎者禁用抗凝治疗。十五、癫痫 癫痫是由神经元突然、反复异常放电所致的一种大脑短暂的功能失调性慢性疾病，具有突然发生、反复发作的特点，临床上可有不同程度的运动、感觉、意识、行为和自主神经等障碍。（一）病因1原发性癫痫：病因不明；2继发性癫痫：先天性疾病，外伤，感染，颅内肿瘤，脑血管病，变性疾病，营养代谢性疾病，毒物，全身性系统性疾病。（二）临床表现1全面性发作 以发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。有两种主要类型：（1）全身性强直阵挛发作（癫痫大发作） 最常见。表现为突然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有抽搐。可分为先兆期、强直期、阵挛期、惊厥后期。一次发作持续30min以上伴意识丧失称为癫痫持续状态。（2）失神发作（癫痫小发作） 儿童多见。表现为无先兆和局部症状而意识短暂中断，病人停止正进行的活动，呼之不应，持物落地，两眼瞪视不动，约315s，事后对发作无记忆，每日可发作数次或数十次。脑电图发作时呈双侧对称3周/s的棘-慢波或多棘-慢波。2单纯部分发作 为症状性癫痫，常有脑外伤、产伤、脑炎、脑瘤等脑器质病变。（1）部分运动性发作（Jackson癫痫） 最常见。表现为局部肢体，如一侧口角、眼睑或手指和足趾抽动，可波及一侧面部和/或一侧肢体抽搐。意识清楚。病灶一般在对侧大脑半球的中央前回。（2）复杂部分发作（自动症） 先出现精神或特殊感觉症状，如错觉、幻觉等，有意识障碍并做出一些表面上似有目的的动作，如吸吮、搓手、脱衣、游走等，发作后意识清楚时无法回忆。病灶多在颞叶。脑电图示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。3辅助检查（1）脑电图 最常用，但必须结合临床发作才能诊断。40%50%癫痫病人在发作间歇期的首次脑电图检查可见痫样放电，结合多种诱发方法或24h脑电监测有利于提高检出率。（2）影像学检查 CT、MRI、动脉血管造影有助于发现脑结构性异常或损害，确定病因和致病灶。（三）诊断和鉴别诊断1诊断 依据有发病突然，间歇性发作。多伴意识障碍、全身或局限性抽搐，发作后对发病过程无记忆。发作不分场合，可有自伤，尿失禁，瞳孔散大，对光反射消失，醒后头痛、肌痛等。脑电图可有异常改变，特别是失神发作。CT或MRI可明确继发性癫痫病因。2鉴别诊断（1）癔病性抽搐 多与情绪波动有关，一般不会有自伤和尿失禁，暗示治疗可终止发作。（2）晕厥 为脑灌注突然降低，缺氧所致意识瞬时丧失。多有明显诱因，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢，抽搐多发生于意识丧失10s以后，持续时间短。（四）治疗与预防1病因治疗 癫痫是可治性疾病，多数预后好。如脑瘤或血管畸形，精确定位及合理选择手术后约80%患者治愈。2一般处理 癫痫者应注意饮食富有营养，易消化，禁用烟酒及浓茶等刺激性物品，合理安排生活和工作，避免驾驶、高空、高热作业，尽量避免在机器旁、水旁、火旁工作。3发作期症状控制（1）按类型处理 强直阵挛发作：可选用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或丙戊酸钠。失神发作：可选乙琥胺或丙戊酸钠。部分运动性发作：可选苯妥英钠、卡马西平或扑米酮。复杂部分发作：可选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠。（2）用药注意事项 提倡单药治疗，小剂量开始递增，切勿滥用，如达到一定用量仍无有效可合并使用或换用第二种药物。不可盲目加大药物剂量。除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。癫痫控制发作后必须坚持长期服用，强制阵挛发作至少用3年，失神发作至少用6个月。4癫痫持续状态的治疗 （1）药物从速控制发作 安定注射液：成人及儿童各型持续状态首选，单次最大剂量不超过20mg。苯妥英钠：缓慢静注，可迅速通过血脑屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者慎用和不用。异戊巴比妥：静脉注射，如有呼吸抑制应即终止用药。10%水合氯醛：保留灌肠。利多卡因：用于安定静注无效者，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。（2）对症处理 保持呼吸道通畅，给氧，必要时作气管切开。有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。防治脑水肿，颅压高时可用20%甘露醇。控制感染或预防性应用抗生素。高热给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱，维持水及电解质平衡，给予营养支持治疗。学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（十一）疾病之精神神经系统（二）【考试大纲】细目要点（十六）精神疾病1概述（1）精神病学的概念（2）精神障碍和精神病的概念（3）精神卫生的概念（4）精神障碍的病因学2症状学（1）认知障碍（2）情感障碍（3）意志行为障碍（4）注意、记忆智能障碍（5）自知力及诊断意义（6）常见的精神疾病综合征3精神障碍的检查和诊断（1）病史采集的原则和内容（2）精神检查的原则和内容（3）精神科诊断的基本步骤（4）CCMD-3、ICD-10关于精神障碍的分类（十七）脑器质性疾病所致精神障碍（1）概念（2）常见脑器质性综合征、处理原则（3）阿尔茨海默病的常见精神症状（4）脑血管疾病的常见精神症状（十八）躯体疾病所致精神障碍（1）概念（2）临床表现的共同特点（3）基本处理原则（十九）精神活性物质所致精神障碍1概述（1）精神活性物质的概念和主要种类（2）依赖的概念（3）耐受性的概念（4）戒断状态的共同表现2酒所致精神障碍（1）急性酒中毒的主要临床表现（2）慢性酒中毒的临床表现（3）酒中毒的治疗原则（4）酒依赖及戒断病态的处理（5）酒精性震颤谵妄的处理（二十）精神分裂症（1）主要临床表现及分型（2）诊断标准（3）抗精神病药物的应用原则（二十一）心境障碍（情感性精神障碍）1概述2抑郁症（1）概述（2）临床表现（3）诊断标准（4）鉴别诊断（5）治疗原则（二十二）神经病及癔症1神经症概念（1）神经症的共同特征（2）神经症的分类（3）神经症的诊断与鉴别诊断（4）神经症的治疗原则2焦虑症惊恐障碍和广泛性焦虑的临床表现与治疗3强迫症（1）概念（2）临床表现（3）诊断（4）治疗原则4癔症（1）概述（2）转换（分离）性障碍的主要临床表现（3）转换（分离）性障碍的鉴别诊断（4）处理原则（二十三）心理生理障碍概述睡眠障碍（1）概念（2）临床表现、诊断及治疗原则【考点精讲】精神疾病一、概述（一）精神病学的概念 是临床医学的一个分支，它是以研究各种精神疾病的病因，发病机制，临床表现，病程转归，诊断，治疗和预防为目的的一门科学。（二）精神障碍和精神病的概念精神障碍又称精神疾病是指在各种生物学，心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致以认知，情感，意志和行为等各种精神活动异常为主要临床表现的一类疾病的总称。精神病是特指具有幻觉，妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等“精神病性症状”的精神障碍，包括精神分裂症，偏执性精神病，重性躁狂症和抑郁症。（三）精神卫生的概念 不仅指研究各类精神障碍的病因，临床表现及防治，而且也探讨如何保障人群的心理健康，以减少和预防各类心理和行为问题的发生。（四）精神障碍的病因学1多数病因不明。2生物学因素（1）遗传（2）神经发育异常（3）中枢神经感染，肿瘤与外伤3心理社会因素（1）人格：如孤僻内向与精神分裂症。（2）应激二、症状学（一）认知障碍1感觉障碍 感觉是认识活动的最基本的心理过程。其障碍为人脑对客观事物属性的反应异常，多见于神经系统器质性病变和癔症。感觉过敏：对外界一般强度的刺激感受性增高。感觉减退：对外界一般刺激的感受性减低。内感性不适（体感异常）：躯体内产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，病人不能明确指出具体不适位置。2知觉障碍（1）错觉 是对客观事物歪曲的知觉。正常人偶然也会出现错觉，但经验证后可以纠正和消除。精神病人则不能加以纠正和消除，故属于一种病理性错觉。（2）幻觉 是一种虚幻的知觉体验。幻听：为临床最常见而具有诊断性意义的幻觉。幻视：在意识清晰或意识障碍时出现虚幻的景象、人物、场面等。幻嗅：病人闻到的是一些使人不愉快的难闻的气味。幻味：病人尝到食物中并不存在的某种特殊或奇怪的味道。幻触：病人感到体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感等。内脏性幻觉：病人感到固定于某个内脏或躯体内部有一种异常的感觉。3思维障碍（1）思维内容障碍 主要的表现是妄想，即一种在病理基础上产生的歪曲的病态信念。被害妄想：是最常见的妄想之一。患者坚信周围某些人或某些集团对他进行不利的活动。关系妄想：患者将周围环境中与他无关的事物都认为与他有关。被控制妄想：患者认为自己的精神活动都受外力支配，如受无线电、红外线、广播、脑电波的控制、干扰或操纵。其他妄想：如钟情妄想、夸大妄想、罪恶妄想等。（2）思维联想过程障碍 思维量和速度的变化异常。思维奔逸：为一种兴奋性思维联想障碍，多见于躁狂症。思维迟缓：为抑制性思维联想障碍，多见于抑郁症。思维贫乏：患者联想数量减少，概念和词汇贫乏，对一般询问无明确应答反应。思维贫乏常与情感淡漠、意志缺乏共同构成精神分裂症的三项基本症状。思维破裂：指在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，以致旁人根本无法理解其意义。是精神分裂症最具有特征性的思维障碍之一。其他：如思维中断、病理性赘述等。（3）思维逻辑障碍 表现在概念、判断、推理上都有错误。主要是病理象征性思维：指患者用无关的具体概念或动作代替或解释某一抽象概念，多见于精神分裂症。4记忆障碍 记忆减退：临床较多见。可见于较严重的痴呆病人、神经衰弱病人及正常老年人。遗忘症：病人对局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。记忆增强：常见于轻躁狂和偏执状态的病人。错构症：记忆的错误。多见于酒精性中毒性精神障碍、脑外伤性痴呆。 5智能障碍（1）精神发育迟滞 指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁），由于各种致病因素使大脑发育不良或发育受到阻碍。（2）痴呆 是一种综合征，涉及各种高级皮质功能损害，其发生具有器质性脑病变基础。（二）情感障碍情感是指个体对客观事物的内在态度体验。常见障碍的分类：情感高涨：表现为不同程度的病态喜悦，多见于躁狂状态。情感低落：多见于抑郁状态。焦虑：多见于焦虑性神经症及更年期精神障碍。情感淡漠：见于慢性精神分裂症和脑器质性精神障碍。情感倒错：见于精神分裂症。（三）意志行为障碍1意志障碍 意志是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。意志对行为有发动、坚持、制止和改变的调节控制作用。常见的有：意志增强：指意志活动增多，可见于精神分裂症偏执型。意志减退：指意志活动显著减少。患者情绪低落、意志消沉，对周围一切都不感兴趣。多见于抑郁状态。意志缺乏：指意志活动缺乏，多见于精神分裂症晚期精神衰退。2行为障碍 （1）精神运动性兴奋：是指整个精神活动增强，见于精神分裂症青春型。（2）精神运动性抑制：指整个精神活动的降低。常见的有木僵、腊样屈曲、缄默症，多见于精神分裂症紧张型。（四）注意、记忆、智能障碍1注意障碍注意是指精神活动的指向与集中。分主动注意与被动注意。（1）注意增强：见于神经症、偏执性精神分裂症等（2）注意减退：见于脑器质性障碍等（3）注意转移：见于躁狂发作2记忆障碍 记忆为既往事物经验的重现，包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程。（1）记忆减退：见于痴呆（2）遗忘：分完全性遗忘，部分性遗忘，顺行性遗忘，逆行性遗忘和界限性遗忘（3）错构：见于慢性酒精中毒精神障碍，脑外伤后痴呆等3智能障碍 智能是一个复杂的综合的精神活动功能，是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题，形成新概念的能力。（1）神经发育迟滞 IQ=（智龄/实际年龄）100；轻度（50-70），中度（35-49），重度（20-34），极重度（20以下）（2）痴呆（五）自知力及诊断意义自知力又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定精神病病情轻重和病情好转程度的重要指标。（六）常见的精神疾病综合征1幻觉妄想综合征：以幻觉和妄想为主要表现，可继发情绪和意志行为异常。常见于精神分裂症偏执型、慢性酒中毒及中枢神经系统病变或躯体疾病。2急性脑综合征：发病较急，以意识障碍为主，其余症状均在其基础上发生。常见于中毒、躯体或颅内感染、颅脑创伤、癫痫等。3慢性脑综合征：缓慢发病，病程迁延，不伴意识障碍。表现为智能障碍综合征及痴呆、遗忘综合征、人格改变。常见于慢性躯体疾病、严重躯体疾病或由急性脑综合征迁延而来。4遗忘综合征：又称柯萨可夫综合征，以记忆障碍为突出症状，伴虚构，错构和定向障碍，无意识障碍。常见于慢性酒精中毒，感染，脑外伤。5躁狂综合征：在心境持续高涨的情况下，出现联想加快，言语增多，自我评价过高，睡眠需要量减少及活动增多等现象的临床综合征。见于情感性精神障碍，脑器质性病变等。6抑郁综合征：表现为情绪低落，思维迟缓和意志活动减退等“三低”症状，可有“三无（无望、无助和无价值）”，“三自（自责、自罪、自杀）”症状。见于情感性精神障碍，脑器质性病变等。7脑衰弱综合征：以精神活动的易兴奋，易疲劳为主要特点，情绪不稳或情感脆弱等。是最缺乏特异性的综合征。三、精神障碍的检查和诊断（一）病史采集的原则和内容1原则：采取病史应尽量做到客观、全面和准确；门诊病史以简单明了为宜，住院病史则以详细而不啰嗦为佳；记录病史应如实叙述并整理加工使条理清楚简明扼要。2内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（二）精神检查的原则和内容1原则：建立良好医患关系；先问一般性问题；先提开放式问题；耐心倾听患者叙述；注意非言语性交流；把握好交谈的节奏和主导谈话的要点与中心内容；对患者的症状不要急于纠正，更不要予以反驳或辩驳；评议应通俗易懂，避免审讯式提问；环境要保持安静，时间2045分钟；恪守职业道德。2内容：一般情况；认识活动；心境与情绪障碍；意志和行为障碍。（三）精神科诊断的基本步骤 病史采集必要的躯体检查、神经系统检查精神检查必要的实验室检查对精神症状的分析诊断。（四）CCMD-3、ICD-10关于精神障碍的分类1中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）：0器质性精神障碍、1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、2精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍、3心境障碍(情感性精神障碍)、4癔症、应激相关障碍、神经症、5心理因素相关生理障碍、6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理、7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍、8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍、9其他精神障碍和心理卫生情况2国际疾病分类第10版（ICD-10）：F00F09器质性，包括症状性，精神障碍、F10F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍、F20F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍、F30F39心境情感障碍、F40F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍、F50F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征、F60F69成人人格与行为障碍、F70F79精神发育迟滞、F80F89心理发育障碍、F90F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪、F99待分类的精神障碍。十七、脑器质性疾病所致精神障碍（一）概念 是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤或癫痫等器质性因素直接损害脑部所致的精神障碍。可表现为意识障碍、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍。（二）常见脑器质性综合征、处理原则急性脑综合征和慢性脑综合征。去除病因，治疗原发脑病，精神症状对症处理。（三）阿尔茨海默病的常见精神症状 人