CAP诊治指南解读

.,CAP诊治指南解读,.,CAP诊治指南的制定,CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南(以下简称指南),MandellLAetal.Clininfectdis.2007;44:S27-44MiyashitaNetal.InterMed.2005;45:419-428中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期,指南制定的基本原则,大多数CAP患者可给予经验治疗,尤其是门诊患者.一旦明确致病菌后,应立即根据药敏结果修正为目标性治疗治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐,.,社区获得性肺炎(CAP),许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南,1999-中华呼吸病分会2004-卫生部抗菌药物临床应用指导原则2006-中华呼吸病分会,1993CIDS1993ATS1993BTS1998IDSA2000IDSA/CDC2000CIDS/CTS2001ATS2003IDSA2005ERS2006-JRS,我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。对指南的遵循和执行尚待提高。,CIDS:加拿大感染性疾病协会;ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会;CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会,治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系,治疗失败,死亡率,MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62,p=0.03,p=0.008,.,指南解读的意义,了解CAP病原构成的现状及规律病原耐药特性的演变规律经验治疗所选择药物的原则,.,目录,疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议,.,按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准予以实现,疾病严重程度分类,.,3大评分标准的区别,FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.,.,CURB-65评分系统,评分为01分：死亡率2分：高死亡率（19%）考虑重症CAP患者，给予住院治疗,0或1分,2分,3+分,下述任何项目：Confusion意识障碍*Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率30/minBloodpressure血压（收缩压130分）,II级（70分）,对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果,患者年龄50岁吗？,患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病,患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏125/分；呼吸频率30次/分；收缩压90mmHg；体温35C或40C,FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.,.,各国指南推荐意见变迁,美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65评价标准1英国BTS最早采用BURB评价标准，2005年最新版指南推荐为CURB-65评价标准2日本JRS指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准我国指南则结合PSI评分标准制定3包括年龄在内(65岁)的4大项、共计25个小项的诊断标准区分门诊与住院患者对于重症患者另有7项指标进行评价,MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-44PaulEhrlichSocietyforChemotherapyandtheGermanRespiratoryAssociation.ChemotherJ.2000;9:3-23.MiyashitaNetal.InterMed.2005;45:419-428,.,联合PSI与CUBR-65评价标准的局限,PSI与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性预测患者是否需要入住ICU的准确性较差导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长,PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:37584,.,目录,疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议,.,治疗场所细分的原因1门诊与住院CAP患者病原学构成不同,一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：,门诊CAP患者,住院CAP患者,MiyashitaNetal.JMedMicrobiol.2005;54:395-400.,门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等,.,治疗场所细分的原因2病情严重程度与死亡率之间的关系,PSI:肺炎严重指数;,.,区分患者初始接受治疗场所的意义,流行病学,患者接受诊治过程,预后,可能导致CAP的致病菌,入院后接受抗菌药物治疗的时间,入院4h内接受抗菌治疗的患者预后1,目标性治疗,痰培养极易污染，阳性率较低免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，难以推广,诊断,门诊患者,住院患者,经验性治疗,诊断,目标性治疗,经验性治疗,4h内接受抗菌治疗,4h后接受抗菌治疗,30天死亡率(%),0,50%,住院死亡率(%),延长住院时间超过5天(%),患者可更早接受合理的抗菌药物治疗,1.PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.,.,患者接受初始治疗场所的分类方法,我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法门诊患者(无基础疾病)住院患者(合并基础疾病或老年患者)需住院治疗但不必入住ICU的患者需入住ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者,.,通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生,.,目录,疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议,.,目前CAP病原学常用检测手段,.,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,.,中华医学会指南CAP常见病原体,.,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,.,两指南中CAP病原体主要不同点,.,CAP指南对PRSP越发重视,.,国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况IDSA/ATS指南,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少,WatererGWetal.Chest2003;124:51925.MusherDM,etal.NEnglJMed2002;346:6301.ChenDKetal.NEnglJMed1999;341:2339.,.,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,.,2005.9-2006.9我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,我国肺炎链球菌耐药高达48.4%,.,我国肺链对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70%2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年：75%,王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8.17.,.,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国:22%加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYF