系统性红斑狼疮(肾内科)

.,系统性红斑狼疮,systemiclupuserythematosus（SLE）,.,一、概念,系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。,.,二、病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁的炎症和坏死继发血栓,局部组织缺血和功能障碍,.,三、流行病学,好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为79：1。,.,四、临床表现,常见临床表现1、SLE特征性改变：鼻梁和双颧颊部蝶形红斑；2、SLE的皮肤损害：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。3、SLE口或鼻黏膜溃疡常见。4、关节痛：对称性、多关节，伴肿胀，通常不引起骨质破坏。5、SLE常见的全身症状：发热、疲乏、消瘦。,累及脏器表现1、肾脏：蛋白尿、血尿、高血压、水肿；2、神经、精神系统：轻者（头痛、性格改变、认知障碍）；重者（癫痫持续状态、器质性脑病、昏迷，为预后不良指征）；3、血液系统：贫血、WBC和/或PLT减少4、肺部：胸膜炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎；5、心脏：心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎、心功能不全、心律失常、心梗；6、消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、肝损害；7、其它：眼部受累（结膜炎、葡萄膜炎、眼底、视神经病变），继发性干燥综合征。,.,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,症状发生率（%）疲劳80100发热80消瘦60关节痛95皮肤损害80肾脏病变50胃肠道病变38呼吸道病变0.998心血管损害46淋巴系统损害50中枢神经症状2575(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989),.,五、实验室及其它辅助检查,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规尿常规血沉,抗核抗体谱抗磷脂抗体抗组织细胞抗体,C3C4CH50,SLE50代表SLE活动性,诊断治疗预后,MRICT,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,RNP,Sm,rRNP,SSA,SSB,敏感性95%，特异性65%,特异性95%，敏感性70%,特异性99%，敏感性25%,抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、抗2GPI抗体和狼疮抗凝物；抗组织细胞抗体包括抗红细胞抗体、抗血小板抗体。,.,六、诊断标准,1997年美国风湿病学会（ARA）修订的SLE分类标准,.,系统性狼疮国际协作组（SLICC）对ACR分类标准的修订（2009）,临床标准1、急性或亚急性皮肤狼疮2、慢性皮肤狼疮3、口腔或鼻咽部溃疡4、非瘢痕形成引起的脱发5、滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛6、浆膜炎7、肾脏：尿蛋白/肌酐异常（或24h尿蛋白05g或红细胞管型8、神经系统：癫痫发作，精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病，脑炎（急性精神错乱状态）9、溶血性贫血10、白细胞减少（4000/mm3，至少一次或淋巴细胞减少（1/3expectednormalvalue)0.5g/m2(ifGFR1/3expectednormalvalue)给药方式IVin150mlNSin30-60min白细胞监测10-14daysafterCYCpulesCTX剂量调整IfWBC4000/ml,increaseCYCto1.0g/m2给药间隔CYCpulsesmonthly*6QuarterlyforoneyearKidneyInt1996;4(suppl.53):S88-92,EULAR方案CTX剂量500mg给药方法IVin100mlNSin15-30min白细胞监测NoneedCTX剂量调整Always500mg给药间隔CYCpuleseverytwoweeks*6维持治疗AZA（2-2.5mg/kg/d)orMMF(2g/d)twoweeksafterlast500mgCYCpulesArthritisRheum2002;46:2121-2131,CTX不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服导致的膀胱癌、甚至远期致癌作用。,.,其它免疫抑制剂,1、霉酚酸酯：治疗LN有效，能够有效的控制型LN活动。不良反应：恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等，发生率总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。2、环孢素：对LN（特别是型LN）有效，但总体效果不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有优势。不良反应：肝、肾功能损害、恶心、呕吐、厌食等。有条件应测血药浓度。3、甲氨蝶呤：用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、血细胞减少、口腔黏膜糜烂等，偶见肺炎、肺纤维化。4、来氟米特：对SLE引起的关节炎效果好，有实验证明对LN有效。不良反应：白细胞下降、瘙痒、食欲下降、乏力、头晕、腹泻、轻度肝损伤、皮疹、恶心等。5、雷公藤总甙：对SLE有一定疗效。不良反应：性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少,.,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或(和)并发全身性严重感染者。辅助治疗措施,对危重的难治性SLE有效。用法:每日0.4g/kg/d,静脉滴注,连用35天为一疗程，每月1次，连续3个月。不良反应：发生率10%。最常见轻到中度头痛，寒战、肌痛、胸部不适、恶心、乏力、发热、关节痛、血压升高。血液黏稠度增加可引起脑卒中、肺梗死、心肌梗死。皮肤反应。肾小管坏死，血源性感染。,.,SLE与妊娠,允许妊娠病情稳定1年以上仅用小剂量激素或停用停用免疫抑制剂6个月以上SSA抗体阳性母亲，其新生儿易患新生儿狼疮或心脏传导阻滞有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者,妊娠时应服