致心律失常性右室心肌病

.,内江市第二人民医院心内科霍雨佳,致心律失常性右室心肌病发病机制研究和治疗现状,.,1.前言2.流行病学3.诊断4.治疗,.,前言,致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC)，亦称致心律失常型右心室发育不良(arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD)。最早于1961年由DallaVolta描述，但作为疾病由Frantl、Fontaine等于1978年首先定名。组织学特征:正常心室肌细胞被纤维脂肪组织代替，呈进展性，主要累及右室，部分左室临床特征：发病年龄20-40岁多见，心律失常（室早,室速）、心衰和猝死,.,流行病学,男性病例高于女性，青壮年男性多见，男女之比约为3：1。可以导致心律失常、心衰和猝死。也可以以室速和心源性猝死为首发表现，是年轻人较常见的猝死原因之一。很多患者在发病早期无症状,或未及发现就已猝死，故实际患者数量远大于报道的病例。由于ARVC临床表现的特异性，引起了全世界广泛重视而开展了许多关于ARVC的研究,.,ARVD/C-右室为主triangleofdysplasia,.,诊断,TASKFORCE诊断标准,ECG诊断标准,MRI诊断标准,ECHO诊断标准,EMB诊断标准,CARTO诊断标准,.,.,心内膜心肌活检（EMB）,2006年修订的ARVC/D诊断标准中心内膜活检的主要标准为心肌萎缩，残余心肌细胞31%和脂肪组织22%的敏感性分别为80%、50%和50%。Asimaki及其同事对11名ARVD/D患者进行EMB心肌标本的免疫组化研究，结果全部ARVC/D心肌标本润盘处的盘状球蛋白（plakoglobin）免疫反应信号水平明显降低或缺如，而非桥粒粘附分子N-cadherin信号水平正常；因此提出了以N-cadherin信号水平正常，而盘状球蛋白信号水平明显降低或缺如作为ARVC/D的诊断标准，以N-cadherin和盘状球蛋白信号水平均正常作为除外ARVC/D的标准，该方法的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%、82%、83%和90%。,.,三维电解剖标测（CARTO）,右室心肌被纤维脂肪组织替代，引起右室内传导减慢，这是ARVC/D患者右室的电生理特征。Tandri及其同事对14名ARVC/D和11名特发性室速患者进行三维电解剖标测检查，测量右室心内膜激动间期（rightventricularendocardialactivationduration，RVEAD)，即右室激动起始至终末的间期。结果RVEAD在ARVC/D明显长于特发性室速(83.910msvs50.87ms，p65ms为ARVC/D特征，可将其与特发室速进行鉴别。,.,MRI,虽然1994年和2006年修订的ARVC/D诊断标准均没有将MRI诊断指标明确列入，但MRI能够准确区分心肌组织和脂肪组织，因此MRI在ARVC/D诊断中具有十分重要的位置。Kayser及其同事总结了MRI诊断ARVC/D的主要标准包括（1）T1像可见右室心肌脂肪浸润；（2）右室心肌弥漫变薄，被纤维脂肪组织替代；（3）右室或RVOT可见室壁瘤；（4）右室或RVOT严重扩张；（5）右室整体收缩功能减弱。次要标准包括（1）右室或RVOT轻度扩张；（2）局部收缩异常；（3）右室整体舒张功能减弱。Dalal及其同事对12名ARVC/D患者的38名家族成员同时进行桥粒蛋白基因突变的检测和MRI检查，结果25名（66%）家族成员桥粒蛋白基因突变检测阳性；15名家族成员MRI可见Accordion征（RVOT/三尖瓣下右室游离壁呈局灶“起皱样”改变，收缩期明显），均为桥粒蛋白基因突变阳性者。Accordion征阳性诊断桥粒蛋白基因突变的敏感性和特异性分别为60%和100%。该学者建议将MRI可见Accordion征列入ARVC/D的诊断标准，可提高其诊断的准确性。,.,磁共振表现,MRI表现为右室扩张，常为流出道扩张，无右室扩张的ARVC罕见；由于发自心外膜下的心肌组织被脂肪、纤维组织替代，右室游离壁变薄MRI可以清楚地显示变薄的右室游离壁。SE序列可见高信号提示脂肪，低信号提示纤维化。但MRI难以区分心外膜下心室壁的脂肪变性和心外膜心包脂肪垫。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和调节束可见脂肪变性，在T1、T2加权像上均呈高信号、右室短轴和长轴像可以显示作为“心肌发育不良三角区”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤样突出。,.,磁共振表现,.,磁共振表现,.,右心室造影,.,右室肌小梁肥厚,.,ECHO,ECHO由于不能鉴别心肌组织和脂肪组织，因此诊断ARVC/D的敏感性较差。由于右室流出道（RightVentricularOutlflowTract，RVOT）为ARVC/D常见的累及部位，因此可通过ECHO测量RVOT直径判断是否存在RVOT扩张。Yoerger及其同事对29名ARVC/D患者进行ECHO评价，结果全部ARVC/D患者长轴舒张期内径25mm，89%患者RVOT长轴舒张期内径30mm；54%患者肌小梁紊乱，17%患者存在小囊样改变，以及2/3患者存在整体右室功能障碍。RVOT长轴舒张期内径30mm诊断ARVC/D的特异性和敏感性分别为86%和89%。,.,心超表现,NavaA(AmJCardiol,1987)认为超声心动图对致心律失常性右室发育不全的诊断准确率高达90%。M型超声检查可见右室扩大，右室与左室内径之比增大，多在0.51.5之间，而正常仅为0.33+/-0.06。,.,心超表现,二维超声检查则有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒张期局部膨出及收缩期运动障碍；右室轻、中度扩大；调节束回声增粗、增强且形态不规则；右室流出道孤立性扩张；右室心尖部肌小梁形态异常，表现为回声粗而强，构架定向不均一，排列紊乱；右室局部运动障碍，呈囊袋状或室壁瘤样改变；可有轻、中度三尖瓣反流，但无瓣膜病及肺动脉高压等；左心系统正常。,.,心尖四腔心切面右房和右室增大，右室流入道肌部和心尖小梁部分大量粗大的肌小梁回声，右室壁较薄,.,心尖四腔心切面显示主要累及右室的心内膜心肌纤维化声像图图示：右室心尖部闭塞，右室腔明显缩小，由于右心房明显扩大，三尖瓣环扩张，似三尖瓣下移,.,短轴切面右室增大，右心室小梁部见大量粗大的肌小梁回声,.,右室壁局限性变薄，心包厚度正常,.,ECG,ECG异常主要与右室扩大、室壁变薄和纤维脂肪组织浸润引起的右胸导联异常除极和复极相关，除极异常包括epsilon波、V1-V3导联QRS波间期110ms、右胸导联延迟向上的S波（TerminalActivationDuration，TAD，即S波谷底至QRS波终末间期55ms）、QRS波间期（V1+V2+V3导联）/（V4+V5+V6导联）比值1.2，以及parietal阻滞（V1-V3任意导联QRS波间期与V6导联QRS波间期差值25ms）；复极异常主要是指V1-V3导联T波倒置（TWaveInversion，TWI）。但该方法不适用于合并完全右束支传导阻滞（CRBBB）或不完全右束支传导阻滞（IRBBB）的ARVC/D患者。Rahul及其同事对100名ARVC/D患者（包括17名CRBBB者和15名IRBBB者）和57名对照人群进行ECG研究，分三种情况总结了ARVC/D患者的ECG诊断指标,.,1.不合并CRBBB/IRBBB时,（1）最敏感指标为右胸导联TWI至V2导联，敏感性为84%。（2）最特异指标为epsilon波，特异性达100%。（3）最佳敏感性和特异性指标为TWI至V3导联，敏感性和特异性分别为71%和96%。,.,2.合并IRBBB时,（1）有3个指标敏感性均达80%，即TWI至V2导联、QRS波间期110ms和TAD55ms。（2）有3个指标特异性均达100%，即TWI至V4导联、下壁导联中至少2个导联TWI和epsilon波。（3）最佳敏感和特异指标为TWI至V3导联，敏感性和特异性分别为73%和95%。,.,3.合并CRBBB时,鉴别较为困难，但TWI至V4导联（59%vs12%，p0.001）和V1导联r/s比值1（88%vs14%，p0.005）的发生率在ARVC/D中明显高于对照组。最佳敏感和特异指标为V1导联r/s比值1，敏感性和特异性分别为88%和86%。Rahul及其同事根据以上研究提出了ARVC/D患者ECG的诊断流程（见图一）。我国学者联合三种不同ECG记录法得出ARVC/D患者epsilon波的检出率可达65.6%。,.,.,Epsilon波,.,ECG,Epsilonwaves(arrows),.,ECG,Epsilonwaves(arrows),.,ECG,.,.,.,治疗方面,晕厥、室速、猝死家族史和LV功能障碍为识别高危ARVC/D患者的因素。针对高危ARVC/D患者治疗包括抗心律失常药物、植入埋藏式转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）、射频消融术和外科手术。,.,（一）抗心律失常药物,抗心律失常药物是高危ARVC/D患者治疗的基础，对于有室性快速心律失常发作患者均应给予抗心律失常药物。北美ARVC/D注册研究表明，受体阻滞剂并不能降低室性心律失常的发作，索他洛尔有增加室性心律失常发作的倾向性；而小规模（n=10）研究表明胺碘酮能明显降低临床相关室性心律失常的发作。,.,（二）ICD,植入ICD是降低高危ARVC/D患者猝死的唯一有效方法。所有高危ARVC/D患者均需要植入ICD联合抗心律失常药物治疗。2008年ACC/AHA/HRS指南指出，伴随1个心源性猝死（suddencardiovasculardeath，SCD）主要危险因子的ARVC/D患者推荐植入ICD（IIa类指征）。有学者总结了ARVC/D患者发生SCD的主要危险因子：既往SCD史、室速引起的晕厥、广泛右室受累的证据、左室受累或存在多形性室速和心尖室壁瘤。,.,（三）射频消融术,对于植入ICD联合抗心律失常药物治疗下仍反复室性心律失常发作（ICD治疗）患者，应考虑射频消融术。Verma及其同事对22名ARVC/D患者在CARTO指导下进行基质标测和线性消融，即刻成功率可达82%，但3年复发率达47%，较高的复发率可能与疾病自身进展相关。Garcia及其同事对心内膜消融失败的13名ARVC/D患者进行心外膜电压标测和消融，随访18个月，结构10名（77%）患者没有室速发作，2名患者在消融术后有单次发作。以上研究表明导管消融术可明显降低药物治疗无效的ARVC/D患者室性心律失常的发作，为植入ICD后反复放电患者的有效辅助治疗方法。,.,电压图确定病变心肌,.,.,.,拖带确定VT峡部入口,.,EpicardialMapping,.,红色提示疤痕紫色为正常组织,.,在Carto系统Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶点图（LL位）,.,在Carto系统Autofreeze功能下重建右室