提高烤瓷修复体的合格率

QC成果报告书提高烤瓷修复体合格率天津市口腔医院修复一科&技工加工中心联合QC小组一、QC小组简介1、小组概况 见表1。表1 小组概况小组名称修复一科&技工加工中心联合QC小组注册号201001小组类型现场型课题名称提高烤瓷修复体合格率小组成立时间2009.8.1本次活动时间2009.82010.3活动频率2次/月平均受教育时数人均42小时小组成员概况姓名组内职务职务学历小组分工樊洪组长修复一科科主任博士方案制定史作慧副组长住院医师博士方案实施与协调陈本勤副组长技工加工中心主任专科方案制定王永生组员副主任医师本科方案实施张洪亮组员主管技师专科方案实施杨敏组员副主任医师硕士质量监督贾桂玲组员主管技师专科 质量监督陈春霞组员主治医师博士资料记录 2、小组活动制度l 积极参加QC教育培训，组长按照每个组员分工不同进行有目标、有针对性地培训。l 每月15、30日为小组活动时间，集中讨论方案的策划、编制及实施情况，结合临床实际情况有针对性地对方案进行修改和优化。l 小组制定严格的考勤制度，组员必须参加小组例会，确保小组出勤率达到90%以上。l 小组制定的方案、措施及时通知全科及技工加工中心，严格落实，发现问题及时改正。l 小组成员要有责任心，本着“一切为了患者、为了患者的一切、为了一切患者”的原则，以科学严谨的态度，坚持用数据说话，坚持理论联系实际，坚持及时获得第一手准确资料。二、选题依据2009年卫生部提出的“持续改进质量，保障医疗安全”质量万里行活动，在此活动的指导下，我院成立了以提高修复体质量为宗旨的修复一科技工加工中心联合QC小组，开展了一系列有针对性的活动，旨在为患者提供更高质量的修复体，提高患者的生活水平。为寻找突破口，提高修复体的质量，我们对2009年1-7月我科所开展的各种修复体数目进行了统计（详见表2及图1）。表2 修复体类型统计表修复体种类件数百分比（%）局部义齿150129.69全口义齿51710.23烤瓷修复体289957.34全瓷修复体1392.75合计5056100制表人：陈春霞 制表日期：2009年8月图1 修复体类型饼分图制图人：陈春霞 制图日期：2009年8月由统计可见烤瓷修复体（镍铬烤瓷冠、钴铬烤瓷冠及贵金属烤瓷冠）目前占我科全部修复体数量近60%。因此小组决定以提高烤瓷修复体的合格率为突破口，以此来带动整体修复体质量的提升。小组选题：提高烤瓷修复体的合格率。三、现状调查为了明确现有烤瓷修复体的合格率，根据修复体质量标准，对2009年8月所进行的300颗烤瓷修复体进行了检查，调查得出目前修复体质量合格率为89.5%。同时，对这300颗烤瓷修复体的模型及修复体进行了检查，主要包括两方面：技师对临床模型的检查及医生对烤瓷冠的检查。与此同时我们还召集医生及烤瓷组技师对目前烤瓷冠牙体预备、制作、戴冠等环节中存在的和容易出现的问题召开了专题研讨会，共归纳出五大问题，详见表3。表3 烤瓷修复常见问题序号项目频数（条）频率（%）累积频率（%）1修复体边缘6252.9952.992接触点3025.6478.633修复体形态1210.2688.894预备体形态86.8495.735其他54.27100.00合计117100制表人：史作慧 制表日期：2009年8月根据调查表做出如下排列图：N=117图2 烤瓷修复常见问题制图人：史作慧 制图日期：2009年8月从上图的分析我们可以看出修复体边缘和接触点是影响修复体合格的关键因素。只要有效解决这两个问题，烤瓷修复体的合格率就会有很大的提高。四、小组活动目标1、目标值的确定QC小组确定目前烤瓷修复中存在的主要问题后，经小组全体成员讨论，确定小组活动目标：烤瓷修复体质量合格率从89.5%提高至98%（图3）。图3 目标值制图人：杨敏 制图日期：2009年8月2、目标值制定依据经过调查各个医师及技工所完成修复体的合格率，结果表明部分医师及技工所完成的修复体合格率可高达99%。并且调查2009年1月至7月因修复体不合格导致的烤瓷修复体的返工率，在3%15%之间。因此，小组确定本次课题活动目标值为98%。3、目标可行性分析不利因素1、门诊患者多，技工室任务量繁重。2、患者的情况复杂多样。工作紧张繁忙有利因素1、由科主任及技工中心主任带头成立QC小组。2、医师及技师是高、中、初级的联合小组，具备一定的临床经验和业务知识，有较强的责任心。3、烤瓷冠制作工艺材料及配套设备完整。领导支持能力有保证技术上可行实现目标是可行的五、原因分析小组成员针对目前烤瓷修复体中存在的问题，主要是针对修复体边缘及接触点，运动头脑风暴进行原因分析，并对各原因进行现场了解和分析讨论，经分类汇总，绘制关联图。见图4。设备维护责任不到位自身素质参差不齐人员设备材料烤瓷修复体合格率较低医技人员技术欠缺模型灌制人员不专业缺乏石膏称量设备及真空搅拌设备设备性能下降设备维修不及时印模精度低寒天印模材性能差硅橡胶使用方法不当模型微小变形不同石膏混用积极性不高奖惩制度及质量监督制度不健全理论水平及操作技能差图4 末端因素关联分析图制图人：史作慧 制图日期：2009年8月六、要因确认小组成员根据末端因素关联分析图，采取现场调查、问卷调查、文献回顾和比较分析等方法，对引起烤瓷修复体合格率低的各末端因素进行了逐个确认，并绘制了要因确认表，见表4。表4 要因确认表序号末端因素确认情况要因判断1理论水平及操作技能差调查了现有医技人员的学历，呈现高中低不等。医生本科硕士博士总计66315技工专科本科总计14014通过笔试调查医生及技工对于修复体标准的了解，得分情况如下：其中医生对于模型室的各项操作标准得分低，反映出医生的技工知识不足及医技沟通的缺乏。对医技人员的临床操作进行考核，结果存在不合格的情况，并且优秀率低：医生优秀合格不合格总计59115技工优秀合格不合格总计39214是2奖惩制度和质量监督制度不健全缺乏合理的激励机制和惩罚措施，不能充分调动起医技人员的积极性。质量监督人员质量意识薄弱、监督不严，缺乏合理、严格的质量监督机制。是3模型灌制人员不专业模型灌制主要由护士完成，她们虽然经验较为丰富，但是没有经过系统专业的培训，护理学培训及后期的继续教育中均无此类培训，因此只知其然不知其所以然。调查目前模型灌制的合格率为87%，普遍存在出现小气泡的问题。是4寒天印模材性能差本身性能虽有缺点，但与藻酸盐合用可以加以改善，查阅文献：性能略差于聚醚橡胶及硅橡胶，但精度可用于冠的修复。对于烤瓷桥避免使用寒天印模材。琼脂类印模材加成型硅橡胶形变12%0.1%否5硅橡胶使用方法不当经文献回顾，并对目前医生使用硅橡胶的方法调查，发现目前大部分医生在唾液、血液的控制；初印模的修整及初印、终印材料配合使用方面存在问题。这会对模型的精度产生主要影响。是6不同石膏混用为了减低成本，将普通石膏和超硬石膏混用，对模型的精确性有一定的影响，但是影响有限。不同石膏性能比较膨胀率（%）混水率普通石膏0.10.20.250.35超硬石膏0.0850.22否7缺乏石膏称量设备及真空搅拌设备石膏调制中没有相应的称量设备，使得石膏调制的水粉比欠精确，灌制时无法按照正确的水分比调制，严重影响模型强度和精度。混水率对超硬石膏压缩强度的影响混水率（ml/g）0.240.30.5压缩强度（MPa）38.021.510.5而石膏的搅拌目前为手工搅拌，搅拌时间及搅拌速度均欠佳，容易产生气泡。是8设备维护不到位技工室设备及时维修率为75%，正常运转率最低为80%。此外缺乏相应的设备维护责任制度。加强设备维护责任制度。否制表人：史作慧制表日期：2009年8月经过全体小组成员对各个末端因素进行要因分析和确认，最终确定以下五个因素为主要因素：l 理论水平及操作技能差l 奖惩制度和质量监督制度不健全l 模型灌制人员不专业l 缺乏石膏称量设备及真空搅拌设备l 硅橡胶使用方法不当七、制定对策小组成员经过进一步的讨论，针对以上各要素，根据5W1H（What、Why、Who、When、Where、How）的原则，进一步研究对策，制定目标，安排措施，并将每项措施落实到专人负责，同时规定了时间。具体如下：表5 对策表序号要因对策目标措施负责人时间1理论水平及操作技能差加强专业培训理论考试及格率达100%，其中优秀率（85分以上）达50%。临床操作合格率达100%，其中优秀率达50%。1、制定科内、院际培训计划2、强化修复体标准意识3、年轻医师技工室轮转4、定期考核樊洪史作慧陈本勤09.8至10.32奖惩制度和质量监督制度不健全制定奖惩制度并实行质量管理例会建立完善的奖惩制度和质量管理制度1、起草相应的制度条例2、不定期抽查条例执行情况王永生张洪亮09.83模型灌制人员不专业招聘人才招聘模型灌制人才，并培训，使模型灌制合格率达100%1、招聘人才2、模型灌制人员技工室轮转3、专人指导总结陈春霞贾桂玲09.8至09.104缺乏石膏称量设备及真空搅拌设备购置设备购置设备。设备使用率达到95%1、申请购置设备2、设备使用培训3、抽查设备使用率樊洪杨敏09.95硅橡胶使用方法不当加强培训正确使用硅橡胶，正确率100%1、聘请生产厂家进行硅橡胶使用规范讲座。2、配备计时器、修整刀等设备。史作慧王永生09.9制表人：史作慧 制表日期：2009年8月八、对策实施小组针对对策表的内容进行了合理分工，认真组织并实施对策，情况如下：l 实施一、加强专业培训1、制定科内、院际培训计划并实施自2009年8月以来修复一科每月以专题形式进行科内小讲课，内容涉及烤瓷修复体的各个方面：适应症的选择、牙体预备、印模制取、模型灌制、比色、修复体戴入等（见表6）。讲课形式多样，有板书型、多媒体型及实物操作型的。技工加工中心每月进行专题学习，形式有自学和科内讲课，内容涉及模型修整、基底冠制作、瓷层堆积等各个方面。表6 修复一科科内学习时间表主讲人内容8月王永胜固定修复中的排龈技术9月陈春霞色彩学在固定修复中的应用10月杨敏烤瓷修复中牙龈的处理11月史作慧硅橡胶印模材的应用12月李乐寒天印模材与藻酸盐印模材的联合使用1月李砚博聚醚橡胶的使用2月高秀芳如何制合格的临时修复体3月樊洪种植修复中烤瓷冠的注意事项制表人：陈春霞 制表日期：2009年8月从2008年天津市与北京大学开展市校合作以来，我院作为唯一一所医疗单位与北京大学口腔医学院开展合作。利用这个合作的机遇，我们聘请了北京大学口腔医学院的专家来我科进行讲座，开展院际培训（见表7），通过讲座的形式提高大家的技术水平，引进新技术。表7专题讲座主讲人单位内容谭建国北京大学口腔医学院固定修复中的美学设计彭东北京大学口腔医学院Human Bridge，一种不需磨牙的固定桥彭东北京大学口腔医学院闭口式印模在固定修复中的应用制表人：陈春霞 制表日期：2009年8月2、强化修复体标准意识2009年8月期间由修复一科樊洪主任和技工加工中心陈本勤主任牵头，制作标准模型和标准修复体，提高医技人员对于标准的认识。图5 标准修复体2009年1112月，修复一科及技工加工中心分别进行了天津市口腔医院首届牙体预备技能比赛和烤瓷修复体制作比赛，参赛人员涉及科内大部分人员，通过比赛，进一步加强了医技的质量意识。 图6 牙体预备评比现场 图7 牙体预备技能比赛颁奖现场3、年轻医师技工室轮转制度的建立2009年8月至2009年11月期间，针对今年年轻医师技工操作较差及对技工室不熟悉，安排新入院的3名医师进行为期3个月的技工室轮转，一方面增加医生的技工操作能力，另一方面，为今后医技沟通提供更好的平台。轮转期间要求安排高级技工带教，并完成相应的轮转要求。4、定期考核为检验措施实施情况，同时也是激励医技人员自我学习的意识，每隔一月对医技人员的理论水平和操作技能进行考核。实施结果确认：医技人员的理论水平和临床操作技能在经过这六个月的强化培训提高后有了很大的改善（见图8、9），人员素质得到了提升。理论考试最终达到及格率100%，优秀率高达62%，临床考核合格率100%，优秀率略低于目标值的50%，为48.3%。考虑到临床操作是一个日积月累的过程，观察期需要更长。证实本对策有效实施，并基本达到目标。图8医技人员理论成绩变化图图9 医技人员临床操作考核变化图图8、9制图人：史作慧 制图日期：2010年3月l 实施二、健全管理制度2009年8月，起草修复一科-技工加工中心质量管理条例，并经院领导批准，建立质量监督制度，强化质量监督的责任，严格执行质量监督管理，做到有错必纠，杜绝人情。根据管理制度，在之后实行每周质量管理例会，从中发现问题，进而指导下一步工作。2009年8月，起草修复一科-技工加工中心奖惩条例，对于模型及修复体进行评分制，对于修复体制作优秀的人员，科内给予表扬和物质上的鼓励。图10 各项管理制度实施结果确认：经过坚持不懈的每周质量管理例会及奖惩条例的严格彻底实施，临床工作中存在的各种问题得到了有效地解决，修复体制作优秀的人员明显增加。医技人员工作的积极性提高，改变了以往对修复体马马虎虎的态度，更加的认真、细致。实现预定的目标。l 实施三、招聘模型灌制人才2009年8月，经医院审核和面试，招聘高等医专口腔系毕业生两名。这两名新职工有口腔修复学的基础，对于修复的门诊及技工室操作均有一定的了解。对他们首先进行门诊和技工室各半个的培训， 培训合格后专门从事模型的灌制。每天由专门的人员抽查模型，并在每月月底对模型灌制中出现的问题进行总结。实施结果确认：在2009年11月、2010年1月及3月，由樊洪和陈本勤抽检了30件模型，模型合格率分别为98%、100%、100%，最终达到预先设定的对策目标。l 实施四、购置模型灌注设备2009年8月，向医院申请，购置电子天平及石膏真空搅拌机（图11）。对模型灌制人员进行设备使用及维护的培训。抛弃原有的手工调拌，保证模型灌制的精度。每月不定期抽查设备使用率，以监督设备使用情况（图12）。图11 电子天平及石膏真空搅拌机图12 设备使用率制图人：杨敏 制图日期：2010年3月实施结果确认：每月进行的设备使用情况抽查中，除8月、1月、2月外，设备使用率均达到95%以上。分析原因，8月由于是设备刚开始使用，模型灌注人员尚不熟练，因此在一定程度上限制了使用。而1月和2月，由于时处春节前夕，修复科工作量猛增，模型量也随之明显增加，由此设备相对不足，导致设备使用率下降。而之后的3月，模型量减少，设备使用率明显提高。因此，本对策的实施基本实现预期的目标l 实施五、加强硅橡胶使用培训2009年9月，邀请康特威尔登特齿科公司技术顾问来我科开展针对加成型硅橡胶印模材使用的专题讲座，加强对材料的认识，更正操作误区。根据专题讲座，科内配备了计时器、模型修整刀等工具（图13），并对医护人员进行了规范化操作培训（图14）。经过培训，医护人员从理论到操作上都能够做到100%正确的使用硅橡胶。图13 硅橡胶使用工具 实施结果确认：讲座与操作配合的培训及相关设备的购置，使得医护人员能够正确的使用硅橡胶，实现预期设定的对策目标。九、效果检查对策实施后，医技人员的专业知识