后循环缺血PPT参考幻灯片

,尊敬的老师及亲爱的同事们，大家下午好！我是综合内科的一名医生叫朱小霞，很荣幸能有这样一次跟大家一起学习的机会，感谢李主任对我的信任！这次我给大家带来的讲课内容是-后循环缺血，希望我的这次讲课能丰富大家一些相关方面的知识。,1,后循环缺血,今天我讲的后循环缺血，它是引起缺血性卒中的一类，约占缺血性卒中的20%，大家可别小看这20%，我们来看一下目前卒中的一些调查报告,2,卒中-日趋严重的流行病,1、全世界每年有570万人的宝贵生命终止于卒中；,2、每年死于脑卒中的患者中有五分之四发生在低收入或中等收入的发展中国家；,3、我国是卒中的第一大国，每年新发有200万，死亡165万；在我国每12秒有一人发生卒中，21秒有一人死于卒中；,3,我们国家有近14亿人的发展中国家，现在又进入了老龄化社会，大家可想想，我们国家卒中的病人又会有多少呢？好了，进入正题，后循环缺血是属于神经内科方面的知识，我呢在这班门弄斧，先我们大家一起从后循环解剖方面来学习，了解一下后循环的解剖知识。,4,后循环缺血,一、对后循环缺血的认识及其定义和意义,后循环（posteriorcerebralcirculation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血（posteriorcirculationischemia即PCI）是常见的缺血性脑血管病。约占缺血性脑卒中20%,5,这里我不得不提到一个长期存在的认识误区，那就是,6,误区,在很长一段时间由于受VBI（椎基底动脉供血不足）概念的影响，造成了人们认识上的误区即眩晕/头晕=VBI=颈椎病，这种错误观点直接而导致了对PCI预防治疗方向性错误。,7,那么，这个误区是怎样产生的呢？我们就从大家是这样认识后循环开始讲起吧，故事要追溯到上世纪50年代,8,从1898年到上世纪50年代间，人们就注意到了一些奇怪的事情，比如说张三李四王五等在一起玩牌时突然其中一个昏倒了，弄得大家都特紧张，但是呢，过了几分钟后，en，他有缓过来了，到医院一检查，一切正常，你说是输了钱而气成这样的吧，但有时他走路也会有类似发作，几分钟后又好了.,9,后循环缺血的认识历史：,上世纪年代，发现一些颈动脉系统短暂性缺血发作（）患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（）。将此概念引申到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（，）的概念。可见，经典的概念有两个含义，临床上是指后循环的，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。,10,世纪年代后，明确颈动脉系统缺血只有和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。,11,然而，由于对后循环缺血认识的滞后，概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕眩晕归咎于；将颈椎骨质增生当作的重要病因；更有将的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致概念不清、诊断标准不明、处置不规范。,12,对后循环缺血的认识的提高,世纪年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对后循环缺血的临床和病因有了几项重要认识：（）后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况；（）后循环缺血的最主要机制是栓塞；（）无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态；（）虽然头晕眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。基于以上认识，国际上已用后循环缺血概念取代了概念，国际疾病分类中已不再使用。,13,作为医护工作者，我们必须要做到知其然，也知其所以然，在工作中才能胸有成竹，那我们来了解一下后循环缺血的定义,14,后循环缺血的定义：,是指后循环的和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于弥散加权成像（）发现约半数的后循环有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。,15,二、后循环缺血的发病机制及危险因素,1、后循环缺血主要的病因和发病机制：,（1）动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现，导致后循环缺血的机制包括大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,（2）栓塞是后循环缺血最常见的发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端，（3）穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤、小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。,16,2、后循环缺血主要危险因素：,与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。,17,3、颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因：,以往认为转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕，这种以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因。而临床研究则证明颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素。因为在有/无后循环缺血的中老年人间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同，连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压，进行转颈后的多普勒超声检查，未见有/无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率有差异。,18,三：后循环缺血的临床表现和诊断：,后循环缺血的主要临床表现：,头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。,后循环缺血的常见体征：,眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。,后循环缺血的常见综合征：后循环、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍一拙手综合征、纯感觉性卒中等）。,19,众所周知，我们的大脑，就是我们人体的指挥部，这里住着很多中央领导部门，每个部门负责人体的不同的各项功能，你大脑供不上血液，就像你不给这领导发工资一样，那个部门没饭吃，他所负责的这项功能就会出现问题。,20,常被误认为是后循环缺血的临床表现：,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的后循环缺血呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。单纯的头晕眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致,21,后循环缺血的评估和诊断：,详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要仔细了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素；要注意了解各种血管性危险因素；要注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕眩晕为主诉者，一定要进行检查（也称为Barany检查或Nylen-Barany检查）是确定后或上半规管BPPV常用的检查。滚转检查（rollmaneuver）：是确定水平半规管最常用的检查。以排除良性发作性位置性眩晕,是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。,22,BPPV的眼震特点：,可用VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类型；没有VNG也可肉眼观察。BPPV的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般15秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）（1）后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。（2）外半规管BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒数分种不等。（3）前半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。,BPPV的临床类型,后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。,23,对所有疑为后循环缺血的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI（磁共振扩散加权成像）对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。应积极开展各种血管检查，数字减影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声(TCD)检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断后循环缺血的惟一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎的影像学检查不是首选或重要检查。,24,讲了这么多，我们知道了什么是后循环缺血，我们见了这样一个病人，比如说是你邻居某某，你该怎么办？建议他做什么检查好呢？怎么治疗？怎么预防呢？这是我们作为一名医护人员必须了解的知识，如果我是护士，当看见医生开了项检查，为什么要开？不知道，开的某种药做什么的，不知道，出院了，怎么与患者做宣教？不知道，那就不行，所以必须掌握知识，在工作中少出错误，避免差错，从而出色完成我们的工作！,25,四、后循环缺血的防治,急性期治疗,目前仍缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果，因此对后循环缺血的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病内的合适患者可以开展重组组织型纤溶酶原激活物（）静脉溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,预防：,参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。应探索血管成形支架术的疗效。,26,积极开展后循环缺血尤其是医师的继续再教育，更新观念和知识，不再使用概念。应加强宣教，正确掌握后循环缺血的早期表现，实现早发现、早诊断。应正确认识后循环缺血的危险因素，建立科学的预防观,宣教：,27,出院指导,1、疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后的关系，改变不良生活方式，建立良好的生活习惯,2、出院后应注意居室定时通风，保持空气清新，生活要规律，注意劳逸结合并要持之以恒的坚持锻炼身体。,3、严格按照出院后医嘱用药预后复发，平日应保持低盐低脂低糖饮食，忌辛辣、烟酒等，定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等，以观察病情变化，随时调整治疗方案。,4、如有不适立即就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力言语模糊或失语等症状应立即就诊，及时处理，防止病情进一步发展，告知病人改变姿势时动作宜缓慢，防止直立性低血压。,28,五、后循环缺血的临床研究,应积极推动我国在此领域的临床研究，建立国家性或地区性的登记系统和数据库。应规范后循环缺血的诊断标准和防治措施。,29,好了，我们再来回顾一下我们前面所说的几个重要认识,30,后循环缺血包括后循环的和脑梗死。后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。头晕眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致,六、