急性心肌梗死康复

心肌梗死患者的康复治疗,山西省心血管病医院李保2014年10月8日,传统观念认为，得了心脏病就该静养，特别是对于心肌梗死的患者，运动一度被认为是禁忌。其实，介入或搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗的一部分，另一部分则是长期的药物治疗和心脏康复治疗。,心脏康复是心血管疾病治疗的一个重要组成部分，而且是药物、介入和外科手术无法替代的一环。美国专家ThomasG.Allison介绍，通过对8440例冠心病患者的康复程序追踪显示，与没有进行康复治疗的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率减少31%。由此可见康复训练对冠心病治疗的重要意义,心脏康复,.,2013年4月冠心病康复与二级预防中国专家共识中华医学会心血管病分学会中国康复医学会心血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会心脏康复的益处已得到大量循证医学证据支持：心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%心血管死亡率的7%38%1-2.心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45%3.,3,心脏康复工作流程五大处方,心肌梗死康复治疗的内容,一、运动处方二、心理干预三、营养指导四、戒烟管理五、循证用药,心肌梗死康复治疗的内容,一、运动处方二、心理干预三、营养指导四、戒烟管理五、循证用药,国内外多年的研究已经证明，急性心肌梗死后适当的有氧运动：减低病死率和心脏事件的再发生率改善心室重构，改善心功能提高患者的生活能力和社会参与能力生活质量明显提高医学监督下的心脏康复安全可靠,有氧运动改善心功能，增加冠脉储备运动锻炼和有规律的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），为心梗后恢复心功能必不可少。医生监督下康复运动3-6个月，病人氧最大摄取增加11%-36%。有氧运动可减少患者心肺症状，提高生活和工作的自信心MarkDBetal.Exercisecapacity:theprognosticvariablethatdoesntgetenoughrespect.Circulation2003;108;1534;有氧运动改善代谢综合征调节血脂使甘油三酯降低，HDL升高改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度促进血压降低有助于减肥GrundySMetal.AHA/NHLBI/ADAManagementofmetabolicsyndrome.Circulation2004;109;527;,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动锻炼可能减低交感神经活性，强化副交感神经活性减少室速致猝死危险心率变异增加压力受体敏感性增高IellemaFetal.Effectofresidentialexercisetrainingonbaroreflexsensitivityandheartratevariabilityinptswithcoronaryarterydisease:Arandomizedcontrolledstudy.Circulation2000;102;2588运动锻炼对凝血方面有良好效应，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞包括增加血容量减少血液粘滞度减少血小板聚集增强溶栓性能ChurchTSetal.Improvementsinbloodrheologyaftercardiacrehabilitationandexercisetraininginptswithcoronaryheartdisease.AmHeartJ2002;143:349;RauamanRMetal.Dose-responseandcoagulationandhemostaticfactorsMedSciSportsExerc2001;33:S516,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动减缓动脉粥样硬化进展，直接或间接地参与抗动脉粥样硬化作用：运动时流量-介导对血管壁的切应力，改善内皮功能，使NO的合成，释放和作用时间增多。有氧运动锻炼有抗炎作用，慢性炎症对CAD发病机制和斑块稳定性方面有重要的影响NiebasrJetal.Cardiovasculareffectsofexercise:roleofendothelialShearStressJACC1996;28;1652运动锻炼可能有抗心肌缺血效应可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血。运动锻炼还改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的扩血管，而增加冠脉血流量；通过重塑或血管生成，增加传导血管的腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度ToynerMJEffectofexerciseonarterialcompliance.Circulation2000;102;1214;,体育锻炼时间与急性心肌梗死发生风险,注：*，logistic回归分析调整了年龄、性别、体重指数、腰臀比值、高血压、糖尿病、脑卒中、吸烟、饮酒、受教育水平、家庭经济收入、婚姻状态、心理因素、膳食因素和研究对象的居住地区,AMI患者I期心脏康复,时间：从发病至出院，发病后两周内，包括CCU和普通病房目标：促进日常生活及运动能力的恢复避免卧床带来的不利影响（运动耐量降低、血栓栓塞等）增加患者自信心，减少心理痛苦内容：病情评估：症状、诊断、治疗、危险因素，患者教育：生存教育、戒烟运动康复及日常生活指导：病情稳定：入院24小时内开始，病情不稳定：延迟至3-7天开始,AMI患者I期运动康复,运动康复时机选择过去8小时内无新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆无新发严重心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高安静时心率110次/分血压基本正常体温正常,AMI患者I期运动康复,监护下运动：医护人员、心电、血压运动量：静息心率增加约20次/分感觉不大费力（Brog评分12）运动训练步骤,步骤METs活动类型第1天1-2被动运动：缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立床边坐便第2天2-3床边坐位热身；床旁行走第3天2-3床旁站立热身；大厅行走5-10min，2-3次；第4天3-4站立热身；大厅行走5-10min，3-4次；上一层楼梯或固定踏车训练坐位淋浴,AMI患者I期运动康复,评估出院前功能状态、制定运动处方依据：6MWT、ET、CPET未行冠脉造影者评价心肌缺血，评价非梗死相关血管病变的功能状态CPET绝对禁忌症相对禁忌症试验终止指症AMI（2天内）左主干狭窄出现明显症状、体征不稳定性心绞痛重度狭窄瓣膜病出现典型心绞痛未控制心律失常电解质异常达到目标心率伴血液动力学障碍心动过速或过缓心电图出现异常心衰失代偿期房颤心室率未控制血压异常三度房室传导阻滞未控制高血压患者要求结束急性非心源性疾病运动系统功能障碍患者不配合症状限制性运动试验：AMI后14天以上，出现症状为终止标准,AMI患者期心脏康复,时间：出院后2周-6个月（核心阶段）内容：纠正不良生活方式增加中等强度运动运动方式：有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练（监护）运动频率：3-5次/周，30-90分/次，总计3月推荐运动康复次数为36次，不低于25次,AMI患者进行运动训练的益处,有氧运动改善心脏功能，增加冠脉储备康复运动3-6个月，使AMI患者最大摄氧量增加11%-36%，减少患者心肺症状提高生活和工作自信心。有氧运动改善代谢综合征调节血脂、改善胰岛素敏感性、稳度血糖、降低血压、有助减肥,有氧运动减缓动脉粥样硬化进展改善内皮功能，使NO的合成、释放和作用时间增多、抗炎作用运动锻炼有抗心肌缺血效应降低心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的血管舒张，从而增加冠脉血流量通过重塑增加传导血管腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度,AMI患者进行运动训练的益处,减少室速致猝死危险、心率变异增加、压力受体敏感性增高,有氧运动锻炼能降低交感神经活性，强化副交感神经活性,减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞,增加血容量、减少血液粘稠度、减少血小板聚集、增加溶栓性能,国内外多年的研究已经证明，AMI后适当的有氧运动：降低病死率和心脏事件的再发生率改善心室重构和心功能提高患者的活动能力和社会参与能力提高生活质量,AMI患者期心脏康复,运动处方：运动强度运动方式有氧运动：行走、慢跑、爬楼梯、踏车等阻抗运动：心梗后5周，4周监护有氧训练后进行自身体重量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、弹力带柔韧运动：缓慢、可控方式进行，逐渐增加活动范围,无氧阈法：最大摄氧量的50-80%、低于无氧阈值心率储备法：（不受阻影响）目标心率法（最大心率-静息心率）x0.40.6+静息心率自我感觉劳累程度分级法：Brog评分表（1216分）,运动康复程序,体力耐受轻度受损体力耐受中度受损体力耐受重度受损18ml/kg/min1018ml/kg/min10ml/kg/min60%-80%60%-80%40%-50%30min（3-5次/w）15min（1-2次/d）5-10min（1-数次/d）,持续时间,5-10min准备活动,30-60min训练阶段,峰耗氧量,强度（峰耗氧量的%）,低水平有氧运动：3METs,有氧运动为基础，阻抗和柔韧运动为补充,5-10min放松活动,慢节奏的有氧或柔韧训练,AMI患者期心脏康复,时间：AMI6个月-1年后目标：维持已形成的健康生活方式和运动习惯监护强度：低危患者：无需医学监护中高危患者：仍需监护建立慢病随访系统监督患者生活方式改变、心血管危险因素控制情况、药物治疗情况，指导患者，提高治疗依从性。,AMI患者运动训练的安全性,年龄心肌梗死的危险度（高危、中危、低危）运动强度,运动危险相关3要素,在医生监督下运动训练发生心血管事件率为1/5万1/12万（每患者-小时）,AMI患者运动训练的安全性,危险分层心理障碍LVEF功能储备（METs）肌钙蛋白浓度低危无心理障碍（抑50%7.0正常郁、焦虑等）中危无心理障碍（抑40%49%5.07.0正常郁、焦虑等）高危严重心理障碍40%5.0升高,冠心病患者危险分层,AMI患者运动训练的安全性,运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好运动后脉搏、血压不能在6-8min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整,合适运动量的主要标志,AMI患者运动训练的安全性,运动时间：选择在下午为宜，餐前、后2h为宜安全合适的环境：空气新鲜、清洁卫生、阳光充足穿着：宽松、舒适、通气、吸水好的衣服运动前后：不宜大量饮水，避免增加心脏和胃的负担运动后：不宜立即热水洗澡，以防血管扩张，出现头晕、恶心，运动停止后先用毛巾擦干汗水，再用温水擦身，有助于消除疲劳或预防感冒；休息15min后洗澡，水温40左右避免Valsalve动作：用力时呼气，放松时吸气,运动注意事项,AMI患者运动训练的安全性,出现胸痛、胸闷，在休息或含服硝酸甘油0.5mg（每隔5min）x3仍不缓解，立即就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医心率过快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能恢复正常心率时，及时就医,了解具有警告性的症状及体征,个性化运动处方制定,根据患者危险分层，心功能和自觉症状的评估，强调以安全性为原则，为患者制定个性化运动处方，运动处方的内容包括：运动强度运动持续时间运动频率运动方式运动时监测复查和变更,运动的强度,运动强度过大，危险性会增加；运动量过小，达不到使心脏功能改善的目的。恰当的运动量应当是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。在没有运动心、肺功能设备条件下，最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率（极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果），再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度（心率指标）。在实际运动中，要强调Borg自觉劳累程度分级的作用，切不可盲目按查表所得强制或鼓励患者勉强追求心率“达标”。,运动持续时间,运动持续时间并不是越长越好。研究表明：在达到最大耗氧量75%时，只要20-30min就可以达到最佳的效果。即达到个体最大心率80%时维持20-30min就足够。有研究表明：运动强度适当减小而持续时间适当延长也可以达到较好的心脏功能改善的效果。例如达到个体最大心率60%，维持45-60min可以取得同样的康复效果。这种较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案，易于为老年心脏病患者所接受。,运动的频率,运动的频率为每周只要坚持3-4次就可以获得满意的效果。运动方式：运动方式的选择，一定要个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣，才可能提高参与的积极性并坚持实施预定的康复计划。最好选择步行和健身车。,运动的监测,对中、低危层的患者来说，即使在AMI急性期内，也不需要连续地在仪器设备的监测下进行康复性运动训练。中、低危层患者在提高运动强度和增加运动时间时需要在康复机构中进行短时间的监测，大多数时间里，他们只需要自我监测（如数脉搏和评价自我劳累程度）。高危层患者则需要在连续监测下进行康复运动训练。（运动量达到5METs均需要心电检测，以便及时发现恢复期心律失常）,复查与变更运动处方,训练一个阶段后患者需要到康复医师处复查。根据复查结果变更运动处方，包括变更运动强度、运动时间、运动方式等。对高危层和中危层患者尤其要特别关注患者不能自行变更康复程序，以免导致发生心脏意外和其他失误。,运动训练注意事项,运动前，要热身，运动后，要凉身运动中，如果因呼吸急促而不能自由交谈，大汗、心悸、面色苍白，则可能是运动强度过大，要停止运动。运动后，如果次日早晨感觉疲劳，心率加快或者减慢，血压异常，运动能力下降，说明运动量过大。冬季运动要注意防寒，运动后不要马上冲凉，并注意补充水分。,心肌梗死康复治疗的内容,一、运动处方二、心理干预三、营养指导四、戒烟管理五、循证用药,饮酒,.,冠心病患者中抑郁症的发病率,1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000,发病率,%,.,心肌梗死患者病后618个月之间合并不合并抑郁的死亡率,Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.Circulation1995;91:9991005.,%冠心病死亡率,.,冠心病急性发作时，患者出现较严重的情绪反应，情绪因素又对疾病的发展起着重要的作用。患者在入院第一、二天时以焦虑为主，焦虑主要由于担心突然死亡、被遗弃感以及各种躯体症状等；进入第三到第五天，则转为抑郁为主，且持续时间较长，许多患者担心丧失个人独立性、担心收入和地位改变，担心性功能和躯体功能受影响，尤其是年轻患者较突出。,心理康复针对冠心病病人主要存在的焦虑问题，采用倾听、解释、建议等技巧，缓解病人的焦虑和抑郁。当患者存在焦虑、血压波动、心动过速、紧张性头痛以及其他与精神因素相关的症状时，可以使用生物反馈技术，指导患者进行松弛训练，可以让病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15min，每日12次。,心肌梗死康复治疗的内容,一、运动处方二、心理干预三、营养指导四、戒烟管理五、循证用药,地中海饮食（Mediterraneandiet），是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。,印度-地中海饮食在高危人群冠脉病变进展中的作用（印度-地中海饮食心脏研究）：随机单盲试验,Lancet.2002Nov9;360(9344):1455-61.方法：一项包含1000例心绞痛，心肌梗死，或冠心病代理风险因素的患者的随机单盲试验。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁饮食组。501名对照组患者则给予当地饮食，类似于国家胆固醇教育计划（NCEP）第一步节俭饮食结果：干预组比对照组消耗更多水果，蔬菜，豆荚，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干预组增加全麦，芥末或豆油摄入。干预组亚麻酸摄入量两倍于对照组（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。与对照组相比，干预组总体心脏终点事件显著减少（39vs76次事件，p0.001）。心源性猝死事件也显著减少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同样减少（21vs43，p0.001）。发现两组血清胆固醇和其他危险因素均减少，但干预组减少更显著。与对照组相比，冠心病患者治疗后获益更大。结论：与传统NCEP第一步节俭饮食相比，印度-地中海饮食富含亚麻酸，在冠心病一级和二级预防方面可能更加有效。,1.膳食模式对急性心肌梗死发病风险的影响：,病例对照研究INTER-HEARTChinaStudy入选了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名对照（按照年龄和性别匹配，无心绞痛、糖尿病、高血压和脑卒中病史）。使用包括19个项目的失误频率调查问卷研究两组对象的膳食习惯。多因素分析结果显示，维生素和微量元素膳食评分高者（摄入蔬菜、水果、豆类和豆腐较多），与急性心肌梗死的风险较小有关；而脂肪和蛋白质膳食评分在最高四分位者（是用动物性死亡和油炸食物较多），与罹患急性心肌梗死的风险增加有关。,心肌梗死康复治疗的内容,一、运动处方二、心理干预三、营养指导四、戒烟管理五、循证用药,吸烟是引发动脉粥样硬化的一大病因，吸烟会使冠心病的患病时间提前10年，并会使冠心病的患病危险增加2倍。因此，想要预防冠心病，首先就要戒烟。,吸烟增加了氧化修饰，导致脂质代谢紊乱，加剧动脉粥样硬化,异构前列腺素F2水平是体内脂质过氧化反应的指标Thedotsrepresentingsubjectswhosmokedareeachconnectedtoadotrepresentinganonsmokermatchedt